7/17/2019 Persetujuan kuisionerm

http://slidepdf.com/reader/full/persetujuan-kuisionerm 1/2

Identitas

Nama :

………………………………………………………………………………………………

Usia :

………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir :

………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan :

………………………………………………………………………………………………

Kehamilan ke – :

………………………………………………………………………………………………

Usia kehamilan (minggu) :………………………………………………………………………………………………

Berat Badan / Tinggi Badan :

………………………………………………………………………………………………

 Jarak dari kehamilan sebelumna :

………………………………………………………………………………………………

Kuisi!ner P"#I

$% Kualitas tidura% "angat baikb% Baik&% Burukd% "angat buruk

'% atensi tidura% b% $*'&% +*,d% -*.

+% urasi tidur

a% 0 1jamb% .*1 jam&% -*. jamd% 2 -jam

,% 34siensi kebiasaan tidura% 05-b% 1-*5,&% .-*1,d% 2 .-

7/17/2019 Persetujuan kuisionerm

http://slidepdf.com/reader/full/persetujuan-kuisionerm 2/2

-% 6angguan tidura% $*7b% $*$5

.% 8enggunakan !bat tidur1% Kantuk 9ada siang hari

a%

b% $*'&% +*,d% -*.