Lampiran APERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Ibu/Bapak....................

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: YULIA DELFIRA

Nim

: 113110275

Alamat

: Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes RI Padang

Menyatakan bahwa akan mengadakan penelitian dengan judul Gambaran Perilaku Keluarga Dalam Perawatan di Rumah Pasien Post PCI yang berkunjung ke Poliklinik Jantung RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2014. Untuk itu saya meminta kesediaan Ibu/Bapak untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Data yang diperoleh hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian, kerahasiaan identitas Ibu/Bapak akan dijaga dan tidak disebarluaskan.Saya sangat menghargai Ibu/Bapak untuk meluangkan waktu dengan menandatangani lembaran persetujuan Informed Consent yang disediakan.Atas kesediaan dan kerjasama Ibu/Bapak sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Yulia Delfira)Lampiran B

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDENSaya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

No. Telpon

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan prosedur penelitian atas nama Yulia Delfira dengan judul Gambaran Perilaku Keluarga Dalam Perawatan di Rumah Pasien Post PCI yang berkunjung ke Poliklinik Jantung RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2014. Oleh sebab itu saya menyatakan bersedia menjadi sampel penelitian.

Padang, 2014

............................