PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAHYang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Nama Sekolah/Madrasah

Alamat Sekolah/Madrasah

Dra. Hj. Suaedah. M.Pd.I

MTs Ash Shoheh

Jl. Ash Shoheh No.17

Dengan ini menyatakan bahwa:1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen ini.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasatanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggalDiKepala sekolah/madrasah,

21 Mei 2015Citeureup

Materai

Dra. Hj. Suaedah. M.Pd.I

Catatan:1. Tanda tangan harus mengenai materai.2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

:

:

:

Kecamatan CiteurepKabupaten Bogor

( )