SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALISISWA BARU

SMA NEGERI 1 KOTA BEKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/ wali siswa : …………………………………………….

2. Pekerjaan orang tua/ wali siswa : …………………………………………….

3. Alamat orang tua/ wali siswa : …………………………………………….

RT…………RW………………………….

4. Nomor Telepon / HP : …………………………………………….

5. Nama Siswa : …………………………………………….

6. Jenis kelamin : …………………………………………….

7. Diterima di kelas : …………………………………………….

8. Hubungan Keluarga : …………………………………………….

Bahwa selaku orang tua/ wali dari siswa bernama : …………………………………

Kelas ………SMA Negeri 1 Kota Bekasi saya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi

kegiatan sekolah, pelaksaaan wiyatamandala dan tata tertib sekolah.

2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama ( sesuai dengan agam yang dianut siswa)

3. Tidak berkeberatan siswa tersebut di atas menerima sangsi BERUPA :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali ……………………….

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang

sudah ditetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bekasi, …………..

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ wali siswa

(materai 6000)

………………………

Nama dan tanda tangan

Catatan :Surat pernyataan ini ditanda tangani pada waktu menyerahkan ke panitia daftar ulang di sekolah

SURAT PERNYATAAN SISWA BARUSMA NEGERI 1 KOTA BEKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nomor Pendaftaran :

2. Nama :

3. Tempat, Tanggal lahir :

4. Jenis kelamin :

5. Agama :

6. NISN :

7. Di Terima di Kelas : X ( Sepuluh )

8. Nama Orang Tua :

9. Pekerjaan Orang Tua :

10. Agama Orang Tua :

11. Nama wali :

12. Pekerjaan Wali :

13. Hubungan keluarga dengan wali :

14. Alamat orang tua/ wali siswa : …………………………………………….

RT…………RW………………………….

15. Nomor Telepon / HP : …………………………………………….

Dengan sungguh- sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa saya : …………………………………4. Akan belajar tekun dan penuh semangat 5. Akan menjaga nama baik diri sendiri , keluarga dan sekolah 6. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamanadala termasuk pakaian seragam sekolah,

OSIS dan kegiatan hari-hari pertma masuk sekolah 7. Apabila saya tidak metaai ketentuan yang ditentukan oleh sekolah saya sanggup menerima sangsi,

yaitu : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali saya

5. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilakasanakan sekolahPernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.serta diketahu orang tua/wali siswa

Bekasi, …………..

Mengetahui: Yang membuat pernyataan

Orang tua/ wali siswa

(materai 6000)

……………………… ………………………

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Catatan :Surat pernyataan ini ditanda tangani pada waktu menyerahkan ke panitia daftar ulang di sekolah