Nomor : / RS.HI / V / 2014 Purbalingga, 9 Juni 2014

Lampiran : 1 ( satu ) lembar

Perihal : Permohonan Uji Kesesuaian

Pesawat Rongent

Kepada Yth:

Kepala BPFK Jakarta

Jl Percetakan Negara No 23 A

Jakarta Pusat, DKI Jakarta

10570

Dengan hormat,

Termasuk dalam syarat pengajuan perpanjangan izin yang dikeluarkan oleh BAPETEN, dalam

hal ini Uji kesesuain yang dapat difasilitasi oleh BPFK JAKARTA. Bersama ini kami kirimkan

permohonan untuk dilakukan Uji Kesesuaian Pesawat Rongent yang kami miliki. Adapun

spesifikasi alat kami sebagai berikut :

Merk Pesawat Tipe No Seri kV mAThosiba DR-1603B 1L0019 125kV 300mA

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.

RSU HARAPAN IBU

PURBALINGGA

IMAM WALUYONOKetua Yayasan Islam Bani Shobari