permohonan sipa
DESCRIPTION
mTRANSCRIPT
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang
Di Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Ridho Asra, S. Farm, Apt.
No. STRA : 19910909/STRA-UNAND/2014/110602
Tempat, Tanggal Lahir : Bukittinggi, 9 September 1991
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker
Tempat Praktik/Kerja : Apotek AL JARWAL FARMA
Alamat : Padang, Jl. Simpang Malintang RT/RW 02/02 kel : Cupak Tangah kec: Pauh
Kapalo koto
No. Hp : 085274737370
Email : [email protected]
No. Sertifikat Kompetensi : 03.0042/ PP.IAI/V/2014
Tanggal Sertifikat Kompetensi : 31 Mei 2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik apoteker (SIPA) sesuai peraturan mentri kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan izin kerja tenaga kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a) Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;b) Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi / surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kefarmasian;c) Surat rekomendasi dari organisasi profesi;d) Pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih
Padang, 2 September 2014
Pemohon,
(RIDHO ASRA, S. FARM, APT.)
Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatra Barat