Kepada YthPemimpin PT. Bank BPD AcehKantor Pusat Operasional Banda Aceh

Perihal : Permohonan Kredit PegawaiSaya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MAWARDI Tempat dan Tgl. Lahir : Lambaro Sibreh,09 November 1963

Pangkat Golongan NIP : Penata Muda Tingkat I (III/b) 19631109 199003 1 012Jabatan Pekerjaan Instansi : inseminator I BJenis Kelamin : Pria / Wanita, telah kawin / belum kawin Alamat Rumah : Desa Lambaro Sibreh Kec. SUKAMAKMUR

Dengan ini mengajukan permohonan kredit pada PT. Bank BPD Aceh

Jumlah Kredit : Rp.

Jangka waktu : BulanTujuan Penggunaan :Sumber pembayaran : Gaji dan Penghasilan lainnya dibayar melalui BPDIA/Bukan melalui BPDIA

Jaminan yang diserahkan : 1. SK. Pertama dan Terakhir 2. Kartu Taspen & Karpeg 3...........................................

Saya berjanji akan mematuhi serta memenuhi semua persyaratan / ketentuan baik yang sedang berlaku maupun yang akan berlaku pada PT. Bank BPD Aceh

Demikian harapan saya semoga mendapat pertimbangan hendaknya, terimakasih

Menyetujui/mengetahui

Bendahara Istri/Suami Pemohon Pemohon

Adid Hanum Mawardi

NIP : 19631109199003 1 012

PERTIMBANGAN KREDIT

1. Perhitungan Kredit : 40 % x Rp. X bulan Rp.

1. Jaminan tambahan berupa2. Nilai Jaminan benda : Rp.

SARAN-SARAN : ANGSURAN PER BULAN :

1. Plafond kredit Maksimum Rp.2. Tingkat / Jenis Suku Bunga1. Premi Asuransi Selama jangka waktu kredit2. Lain-lain sesuai dengan ketentuan tehnis bank yang berlaku

Pokok : Rp Bunga Rp. Total Rp.

CATATAN PT. BANK BPD ACEH - Debitur lama / baru PK

A n a l i s

REKOMENDASI KABAG KREDIT

REKOMENDASI WAKIL PEMIMPIN

KEPUTUSAN PEMIMPIN

SURAT KUASA MEMOTONG GAJI/PENGHASILAN LAINNYADAN JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. N a m a : Mawardi

NIP : NIP : 19631109199003 1 012

Tempat clan Tgl. Lahir

:Lambaro sibreh, 09 November 1963

Pangkat / Golongan : penata muda tingkat 1(III/b) 19631109 199003 1 012

Pekerjaan / Jabatan : inseminator I B

Jenis Kelamin : Pria / Wanita – Kawin / Tidak Kawin *)

Alamat Rumah :Desa Lambaro sibreh Kec. Suka Makmur

Telepon :-

Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA,

II. 1. Kepala Dinas / Instansi :

NIP :

Alamat Kantor :

Telephon :

2. Bendaharawan Gaji NIP:

Alamat Kantor :

Telepon :

Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA,PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk membuat perjanjian dengan syarat-syarat sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA memberi kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA untuk menyisihkan gaji dan penghasilan lainnya yangtercantum dalarn Daftar Gaji / Penghasilan lainnya sebesar yang ditetapkan oleh Bank setiap bulannya, untuk angsuranpinjaman dan biaya-biaya lainnya pada PT. BANK BPD ACEH sesuai dengan Persetujuan Membuka Kredit (PMK)

NomorTanggal:

2. Bilamana PIHAK PERTAMA meninggal dunia, dipecat atau sesuatu dan lain hal sehingga pemotongan gaji / hak – hak lainnya tidak dapat dilangsungkan seperti sediakalanya, maka PIHAK KEDUA dapat mengambil alih setiap jenis penghasilan pada Dinas / Instansi PIHAK PERTAMA bertugas dengan jumlah setinggi-tingginya sampai dengan pinjaman dinyatakan Lungsung oleh Bank.

3. PIHAK KEDUA setuju dan bersedia melakukan pemotongan Gaji / Penghasilan lainnya dari PIHAK PERTAMA untuk menyetor langsung kepada PT. BANK BPD ACEH sampai pinjaman tersebut dinyatakan lunas oleh Bank.

4. Bahwa PIHAK KEDUA bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Dinas / Instansi ....... Menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya, atas pinjaman yang diberikan oleh PT. BANK BPD ACEH atas dasar gaji / penghasilan kepada PIHAK PERTAMA.

5. Bahwa PIHAK KEDUA menjamin sepenuhnya, bila PIHAK PERTAMA dipindahtugaskan / mutasi ketempat tugasnya yang baru, maka gaji / penghasilan atas nama PIHAK PERTAMA ticlak akan dipindahkan ketempat tugas yang baru sebelum kredit tersebut dinyatakan lunas oleh Bank atau sebelum mendapat persetujuan tertulis dari Bank

6. Bahwa SURAT KUASA dan JAMINAN ini jugs berfungsi sebagai Surat Penyerahan hak dan Kuasa serta jaminan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA kepada PT. BANK BPD ACEH untuk membebani rekening di Bank, menagih hak-hak / penghasilan dari berbagai sumber, hanya semata-mata untuk kepentingan pelunasan pinjaman yang berakar pada Perjanjian Membuka Kredit (PMK) tersebut diatas.

7. Demikian Surat Kuasa Memotong Gaji / Penghasilan lainnya dan jaminan ini diperbuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani diatas materai secukupnya serta tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dengan dalih apapun sebelum pinjaman tersebut dinyatakan lunas oleh Bank, dengan ketentuan hanya berlaku untuk pinjaman berdasarkan Persetujuan Membuka Kredit tersebut diatas.

YANG MENERIMA KUASA/ Banda Aceh,YANG MENJAMIN YANG MEMBERI KUASA

KEPALA DINAS / INSTANSI BENDAHARAWAN YANG DIJAMIN

Mawardi

NIP : 19631109199003 1 012