Lampiran 2:

Surat Permohonan

Hal

: Permohonan Bantuan Peningkatan Kualifikasi S2

Lampiran : Satu berkas

Yth. Direktur Pembinaan PTK Dikdas

Ditjen Pendidikan Dasar

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan tawaran bantuan peningkatan kualifikasi S-2 bagi pendidik dan tenaga kependidikan dari Direktur Pembinaan PTK Dikdas Ditjen Dikdas Kemdikbud tahun 2015, saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : M BILAL

NIP/NIK

: 3509120511780002

Tempat, tanggal

Lahir

: Jember, 05 Nopember 1978

Jabatan/pekerjaan : Guru/kepala sekolah/pengawas*

Prodi/Jurusan S-1 : Pertanian / Agronomi

Perguruan Tinggi

Asa

: UNIVERSITAS ISLAM JEMBER

TMT SK Pertama : 154/sk. Guka/A.2/VII/2002

Instansi/Tempat

Kerja

: SMP 09 Maarif NU

Alamat Tempat: Jl. Kamboja no. 108 Tutul Tegalsari Kec. Ambulu Kab. Jember

Kerja Nomor telp/faks: 0336 884767Alamat Rumah : Bedengan Tegalsari RT: 001 RW: 001 Kec. Ambulu Kab JemberNomor HP

: 085231593321Alamat email : muhammbil@gmail.comdengan ini mengajukan permohonan sebagai penerima bantuan peningkatan

kualifikasi S-2.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Surat pernyataan kesanggupan studi S-2 di PTP yang sudah ditentukan

2. Surat keterangan sehat dari dokter

3. Identitas Peserta

4. Pasfoto 4x6 berwarna sejumlah 4 lembar

5. Daftar Riwayat Hidup

6. Fotokopi Ijazah S-1 yang dilegalisasi

7. Fotokopi KTP

8. Fotokopi NPWP

9. Fotokopi SK pengangkatan pertama

Besar harapan saya semoga Bapak mempertimbangkan permohonan saya.

Atas perkenan Bapak, disampaikan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui

Kepala

SMP 09 Maarif NU

IMAM THURMUDI,S.Pd

Pemohon,

M BILAL,SP

Mengetahui/Menyetujui

Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota Jember

Drs. BAMBANG HARIONO,MM

Pembina Utama Muda

NIP: 19620131 198201 1 005