Perkembangan dalam Pelepasan Mahkota dan Jembatan Permanen yang telah disemen.

AbstrakTeknik tradisional dalam melepaskan alat protesa permanen tidaklah memberikan hasil yang memuaskan dan kurang dapat diandalkan. Hal yang paling baik dari metode ini adalah memungkinkan untuk mempertahankan gigi namun dengan prosedur yang memakan waktu yang juga dapat menyebabkan keausan dan kerusakan pada instrument rotary; buruknya, metode ini dapat menyebabkan abutment dan restorasi mengalami fraktur.Terdiri dari tiga kunci yang telah didesain dengan baik, WAMkey menawarkan pendekatan unik dalam mengatasi permasalahan ini. Kasus klinis konkret akan mengilustrasikan semua keuntungan dari metode inovatif ini.

PendahuluanPelepasan dari mahkota atau jembatan, yang sering menghasilkan gagalnya prosedur perawatan atau kosmetik, juga terkadang menjadi pengalaman positif baik bagi pasien maupun dokter gigi. Ketika teknik tradisional dilakukan, prosedur ini kadang menimbulkan resiko bagi gigi penyangga dan ligamen periodontalnya, dan sering berakhir pada kerusakan pada alat protesanya yang tidak dapat diperbaiki. Prosedur ini juga boros baik dalam hal waktu dan peralatan, dimana bur-bur serta handpiece contra-angle kadang menjadi rusak karena aus dan beban yang ditimbulkan.Terdiri dari tiga kunci yang telah didesain dengan baik, WAMkey menawarkan pendekatan unik dalam mengatasi permasalahan ini. Untuk menggunakan alat ini, perlu dibuat slot kecil yang dibor pada dinding axial mahkota melalui lapisan semen antara permukaan oklusal gigi yang telah dipreparasi dengan permukaan dalam dari mahkota. Memasukkan dan merotasi salah satu kuncinya pada slot ini akan menyebabkan mahkota menjadi longgar. Pada kebanyakan kasus, satu atau dua menit merupakan waktu yang lebih dari cukup untuk melepaskan satu mahkota. Dalam hal ini telah ditekankan dan disarankan untuk melakukan beberapa tindakan pencegahan untuk memastikan bahwa prosedur ini bebas resiko bagi gigi penyangga dan bebas trauma bagi pasien. Teknik ini juga memungkinkan bagi mahkota untuk dapat digunakan kembali diikuti dengan sedikit prosedur perbaikan.Secara umum, hambatan dalam pelepasan mahkota bagi semua jenis protesa secara umum adalah: retensi, jenis seal dan kemampuan abutment pendukung untuk menahan tarikan mekanis yang dibutuhkan dalam keberhasilan pelepasan mahkota.1. Retensi ditentukan oleh:a. Bentuk preparasi: gaya retensi berbanding terbalik dengan derajat kelancipan/taperness dari preparasi dan dapat meningkat dengan adanya alat retensi (groove).b. Permukaan kontak antara abutment dan alat protesa: dalam hal ini secara alami gaya retensi sebanding.2. Seala. Index perlekatan dapat sangat kuat, tergantung pada produk yang digunakan (cth:oxyphosphate vs. bahan adesif seperti Panavia). Oleh karena itu gaya yang dibutuhkan untuk melepaskan mahkota berbeda-beda walaupun dalam proporsi yang sama.b. Kohesi dari semen atau lem menurun seiring waktu.

3. Struktur dan bentuk abutment dapat berkontraindikasi dengan usaha pelepasan mahkota:a. Abutment yang tinggi dan tipis, lebih mudah mengalami fraktur dibandingkan dengan yang lebar dan pendek.b. Apabila ditempatkannya kurang tepat, perbedaan sudut antara sumbu panjang gigi dengan alatnya akan menyebabkan gaya iatrogenik.c. Sifat dasar dari penyangga/stump baik logam, resin, ataupun gigi asli akan mempengaruhi resistensi terhadap gaya yang dikeluarkan dalam proses pelepasan.

A. Solusi tradisional1. Metode dan peralatan yang didasarkan pada daya tarik (pelepas mahkota manual, pasta lengket yang ditekan diantara gigi-gigi, berbagai macam tang, dll)Tanpa memperhatikan instrume yang digunakan untuk melepas alat protesa baik itu manual, dengan bantuan ataupun dengan mekanis dokter gigi dihadapkan pada tiga tantangan yang tidak dapat dihindari:a. Porsi signifikan dari energi yang ditimbulkan dari tenaga dokter gigi ataupun dari alat akan diserap oleh ligamen periodontal (Fig 1). Tidak hanya hal ini menyebabkan nyeri yang dirasakan pasien, namun juga dapat menyebabkan luksasi dari ligament. Lebih dari itu, hal ini menjelaskan ketidakefektifan dari alat-alat yang digunakan tersebut, dimana sangat sedikit persentase dari energi yang dihasilkan yang seharusnya berguna untuk menghancurkan semennya. b. Ketika mahkota didukung oleh inti buatan, dokter gigi tidak mengetahui mana yang akan terlepas: intinya atau mehkotanya. Di samping itu, jika inti terhubung dengan pasak, maka akar menjadi lebih rapuh, sehingga meningkatkan resiko fraktur selama proses pelepasan.c. Belum ada teknologi modern yang memungkinkan bagi dokter gigi untuk melihat menembus mahkota logam agar didapat gambaran tepat dari sumbu preparasi. Secara virtual tidak mungkin bagi dokter gigi untuk bisa yakin apakah gaya sudah tepat diarahkan pada arah sumbu yang sama dengan path of insertion dari mahkota. Untuk alasan ini, dokter gigi secara umum melakukan gerakan tapping yang ringan. Fraktur abutment juga sering terjadi (Fig2).Teknik serupa juga termasuk salah satunya dengan menginstruksikan pasien untuk mengigit pasta adesif (Fig 3), mirip seperti caramel atau nougat, kemudian instruksikan untuk membuka gigitan, diharapkan gaya tarik akan timbul pada sumbu dari tarikan oklusal. Bagaimanapun, tidak ada jaminan sumbu dari preparasi sama pada saat rahang menutup maupun membuka. Pada kasus dimana gigi lawannya juga berupa buildup atau mahkota, maka hasil dari teknik ini bergantung pada : manakah yang lebih lemah perlekatannya.Singkatnya, disamping fakta bahwa penarik mahkota dan alat-alat lainnya sering tidak efektif dan dapat menyebabkan trauma pada pasien, ditambah lagi penggunaannya dapat menyebabkan factor resiko terhadap ligament periodontal dan gigi, dan hasilnya pun tidak dapat diprediksi.2. Penghancuran MahkotaHal ini dianggap sebegai metode yang paling aman dan paling sedikit menyebabkan trauma pada pasien dan giginya, teknik ini menghancurkan tepi mahkota sehingga mahkota yang sudah dihancurkan pun sudah tidak dapat digunakan kembali. Bergantung pada jenis alloy yang digunakan, prosedur ini dapat menjadi lama serta dapat menimbulkan keausan dan kerusakan yang berlebihan pada instrument rotary.3. UltrasonikTampaknya teknik ini merupaka solusi yang bagus karena sifatnya yang atraumatik. Bagaimanapun, aplikasi dari vibrasi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan pada keramik atau bahkan menyebabkan lepasnya perlekatannya dengan metal coping. Energi ultrasonic juga menghasilkan panas yang dapat menyebabkan kerusakan permanen pada pulpa, ligament periodontal dan tulang. Selain itu, pelepasan mahkota dengan metode ini sering membutuhkan waktu lebih.Pada tahun 2000, diperkenalkan sebuah konsep yang dikembangkan oleh Dr. William Muller yang memungkinkan dokter gigi untuk melakukan tindakan ini dengan hasil yang memuaskan. Nama dari konsep terbaru tersebut adalah WAMkey.B. WAMkey AlatSebuat set dengan tiga kunci (Fig 4) dengan ujung berbentuk oval seperti cam dengan bagian tersebut berkisar antara 2,5 5 mm2(Fig 5).ProtokolGambaran protokolnya relatif simple, dan terdiri dari empat tahap.1. Buat lubang kecil pada mahkota (Fig 6).Dengan menggunakan bur yang tepat yang sesuai dengan material mahkota, dokter gigi kemudian membuat jendela/lubang kecil (dengan diameter 1-2 mm) pada perkiraan lokasi preparasi / pertemuan antara mahkota dan permukaan oklusal. Untuk mahkota logam, lubang dibuat lebih dekat pada permukaan oklusal, dan kira-kira setengah dari jarak permukaan oklusal dengan tepi porselen atau mahkota porcelain fused to metal. 2. Tentukan lokasi dari pertemuan/interface oklusal antara penyangga dan mahkota.Biasanya dokter gigi akan mendapatkan lokasi ini pada tahap 1, dimana biasanya dapat langsung dilanjutkan ke tahap 3. Namun pada beberapa kasus, pembuatan lubang ini harus dibuat meluas hingga semen dapat terlihat. Prosedur paling kompleks dari pelepasan mahkota adalah pada pasak-inti. Fakta bahwa perlekatannya berlokasi antara dua struktur bahan yang identik dan secara umum biasanya sangat tipis dapat menyebabkan tahap ini menjadi lebih sulit.3. Buat saluran antara permukaasn oklusal dari preparasi dan lapisan dalam dari mahkota (Fig 7)/Dengan bur silinder (rata-rata diameter 1,2 mm), dokter gigi membuat saluran berbentuk oval antara permukaan oklusal dari preparasi dan permukaan dalam dari mahkota. Perbedaan kekerasan antara dentin dan struktur mahkota akan membantu dokter gigi mengetahui posisi bur. Pada gigi vital , untuk menghindari semua resiko pulpitis, syringe air sebaiknya digunakan untuk tujuan irigasi disamping air dari handpiece contra-angle.Pastikan kedalaman saluran dengan menggunakan rubber-stop yang dimasukkan pada alat WAMkey yang paling kecil. Hal ini penting untuk mencapai kedekatan yang maksimal terhadap pusat dari preparasi, sehingga dapat bekerja sedekat mungkin dengan sumbu panjang dari preparasi gigi.4. Masukkan kunci ke dalam saluran dan putar untuk melonggarkan mahkota (Fig 8)Masukkan kunci hingga mencapai akhiran dari saluran yang telah dibuat kemudian putar sebanyak seperempat-putaran. Tahap ini akan mengjasilkan gaya yang timbul antara preparasi dan lapisan dalam mahkota. Jika saluran dibur dengan tepat, maka gerakan ini akan timbul pada sumbu panjang dari preparasi.

Analisis MekanisKeefektifan dari konsep ini dapat dijelaskan secara simpel dengan membandingkannya denga crown remover.a. Pada prinsip mekanis ini tidak terdapat atau hanya sedikit adanya kehilangan energi. Kehilnagan energi yang disebabkan oleh friksi antara kunci dan lapisan dalam mahkota, dan antara kunci dan permukaan oklusal preparasi. Kehilangan ini dapat berkurang karena kondisi bentuk dan permukaan instrument, dan dapat dikurangi lebih banyak dengan melubrikasi ujung alat dengan Vaseline. Hasilnya adalah gaya yang diberikan untuk melonggarkan mahkota menjadi lebih rendah.b. Berlawanan dengan crown remover, gaya dikeluarkan pada sumbu dari preparasi, yang dimungkinakan oleh adanya saluran antara mahkota dengan preparasi yang dibuat dibuat sedekta mungkin dengan pusat preparasi. Maka, ketika gaya diberikan, mahkota, terdorong dari pusatnya (Fig 10). Dan kemudian resistensi pun menurun. Sehingga digabungkan dengan tidak adanya atau sedikit kehilangan energi, maka mahkota dapat dilepasa walau dengan usaha yang kecil.c. Tidak ada trauma pada ligamen: Berbeda dengan croen remover, tekanan bukan tarikan digunakan pada ligamen. Pada kebanyakan kasus pasien tidak perlu diberikan anestesi.d. Tidak ada resiko pada buildup: Mahkota dilepaskan karena adanya gaya yang digunakan antara preparasi dengan mahkota. Tekanan yang diberikan terhadap buildup secara apical, maka tidak ada resiko akan kehilangan alat tersebut.Keuntungan dari alat ini1. Cepat dan simpelAlat ini sangat mudah digunakan. Dua atau tiga kali penggunaan sudah cukup untuk membiasankan dan menjadi nyaman dalam menggunakan konsep ini. Secara umum, satu setengah sampai dua menit cukup untuk dapat melepas mahkota. Hanya mahkota full-metal atau porcelain-fused-to-metal yang dapat terkadang memakan waktu yang lebih lama. Pelepasan mahkota keramik juga mudah dilakukan dan keramik yang dilepas masih bias tetap utuh.2. EfisiensiKonsep ini menawarkan efisiensi yang sebelumnya belum pernah terjadi. Namun terdapat satu limitasi terhadap gigi anterior. Karena bentuknya , secara umum tidak dimungkinkan menggunakan metode ini pada gigi anterior. Pada kasus lainnya, pengguna melaporkan tingkat kesuksesan yang tinggi.3. Sedikit tanpa resikoGaya yang digunakan dibuat seminimal mungkin dan diberikan pada sumbu panjang dari preparasi, dengan tekanan yang diberikan secara apical pada gigi abutment.4. Sedikit keausan dan kerusakan pada instrument rotary.Hal ini bergantung pada jenis alloy. Jelas, dokter gigi yang lebih sering melepas alat protesa dari non-precious alloy atau bahan terbaru akan lebih setuju dengan argument ini.5. Penggunaan kembali dari mahkota atau jembatanBagian paling penting dari mahkota tidak berubah. Jika dokter gigi tidak memodifikasi tepi abutment, dan mahkota masih tetap sesuai dengan abutment, maka perbaikan simpel dapat dilakukan pada mahkota untuk mengembalikan fungsi awalnya. Hal ini dapat menjadi keuntungan, khususnya pada kasus: Penggunaan kembali dari mahkota yang sudah dilepas ketika pada saat kunjungan tidak memungkinakn untuk dibuat mahkota sementara. Prosedur retreatment saluran akar dapat dilakukan dengan mahkota dan lebih mudah dibandingkan jika mahkota dilepas karena akan member pandangan dan akses terhadap saluran akar. Jembatan dengan lepasnya perlekaatan sebagian: Jika jembatan menjadi longgar pada satu abutment, penggunaan kembali dapat menjadi cara alternative. Jembatan panjang dapat digunakan kembali, sementara penyesuaian dibuat terhadap restorasi abutment.Pada kebanyakan kasus, penggunaan kembali secara sementara dari mahkota merupakan keuntungan yang besar.Berdasarkan semua alasan ini, WAMkey menunjukkan kemajuan yang besar dibandingkna deng teknik-teknik sebelumnya.