Perihal :Permohonan Surat PengantarBatu Aji ,..........................Keterangan Domesili LSMKepada Yth;Lurah Bukit tempayandi - Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: .........................................................................................................NIK: .........................................................................................................Tempat Tanggal Lahir: .........................................................................................................Alamat: ......................................................................................................... ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :Nama LSM: .........................................................................................................Bidang Kegiatan: .........................................................................................................Akte Pendirian: ......................................................................................................... Nomor : ............................................................................................Status Tempat / Kantor: .........................................................................................................Alamat Kantor: .........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Pengantar Keterangan Domesili Usaha dengan lampiran persyaratan sebagai berikut :1. Photo Copy KTP Pemohon / P. Jawab2. Surat Pengantar RT dan RW3. Photo Copy Akte Pendirian4. Surat Keterangan Sewa Menyewa / Sertifikat5. Denah Usaha6. Sempadan dilengkapi dengan photo copy KTP7. Pas Photo 3x4 Cm, 4 lembar8. Surat Penanaman modal Asing ( Jika WNA )Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, besar harapan Saya Bapak Lurah dapat mengabulkannya, sebelum dan sesudahnya Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( ...................................................... )