PENATALAKSANAAN MELENA PADA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Oleh: Arief Darmawandokter.one@gmail.com

I. KASUS

Pasien Ny W usia 60 tahun datang ke IRD dengan keluhan BAB lembek, kehitaman dan lengket seperti jenang, berbau busuk sejak sore hari tanpa disertai muntah darah. BAB berwarna hitam terjadi 2 kali dan disertai rasa mules di seluruh lapangan perut. Mules berkurang setelah BAB. BAB darah (-), BAB berwarna seperti dempul (-). Mual (-), muntah (-), batuk/pilek (-). Mimisan dan perdarahan gusi (-). Pasien masih dapat makan dan minum dengan baik dan menyangkal nyeri telan. Riwayat demam selama perjalanan penyakit/demam dalam 1 bulan terakhir disangkal pasien. BAK dalam batas normal. Penurunan berat badan tidak diketahui dengan jelas. Pengobatan sebelum ke IRD (-).

Riwayat konsumsi obat penambah darah (-), riwayat konsumsi rutin obat atau jamu pegel linu (-), konsumsi minuman berenergi seperti kratindeng (-), minum-minuman beralkohol (-), merokok (-).

Riwayat maag (-), riwayat sakit kuning/hepatitis/sakit liver (-), riwayat perut kembung atau besar (-), riwayat bengkak-bengkak kaki (-), riwayat pelebaran pembuluh darah di perut/dada/paha/kaki (-), riwayat muntah darah (-), riwayat BAB darah (-), riwayat nyeri perut hebat (-), riwayat nyeri perut kanan atas (-), riwayat gula darah tinggi (+), riwayat tekanan darah tinggi (+), riwayat penyakit jantung (-), riwayat nyeri dada (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat nyeri BAK/anyang-anyangan/BAK darah/nyeri pinggang (-), riwayat luka dengan waktu perdarahan yang lama (-), riwayat trauma/kecelakaan (-), riwayat gangguan kesadaran, nglindur, bicara nglantur (-). Pasien menderita stroke sejak 2 minggu yang lalu yang menyebabkan kelemahan anggota gerak bagian kiri. Riwayat alergi (-). Riwayat penyakit keluarga tidak diketahui.

INFORMASI TAMBAHAN PASIEN (KESIMPULAN OBJEKTIF)KU: Pasien kompos mentis, keadaan sakit sedang dengan GCS E4V5M6

Vital Sign; Tekanan Darah : 140/100 mmHg Respirasi : 28 kali/menitNadi : 104 kpm, reguler Suhu : 36,3oC

Pemeriksaan Fisik:- Mata : CA -/-, SI -/-- Telinga : dalam batas normal- Hidung : dalam batas normal- Leher : tak ada kelainan, JVP tidak meningkat

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com

- C/P : dalam batas normal- Abdomen : kembung- Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, cap.ref <2s, kelemahan ekstremitas kiri- KGB regional : tidak ada pembesaranASSESMENT- Observasi melena tanpa gangguan hemodinamik e.c Perdarahan SCBA non varises;

Gatritis erosiva d.d Stress ulcer d.d Hipertensi pada pasien DM II Obesitas- Hipertensi Stage I

II. PERMASALAHANMelena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan SCBA merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penanganan optimal dengan memanfaatkan sarana dan prasarana yang ada serta kerjasama tim, oleh karena itu dibutuhkan pengetahuan tentang penatalakasanaan melena, utamanya pada tingkat pelayanan primer.

III. TUJUANMengetahui tatalaksana melena di tingkat pelayanan primer

IV. PEMBAHASANA. Pendahuluan

Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter dan berisi darah yang telah dicerna. Fesesnya dapat terlihat seperti mengkilat, berbau busuk, dan lengket.

Warna melena tergantung dari lamanya hubungan antara darah dengan asam lambung, besar kecilnya perdarahan, kecepatan perdarahan, lokasi perdarahan dan pergerakan usus. Umumnya melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna proksimal dari ligamentum treitz, mulai dari jejenum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus. Berikut perbedaan perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) dan perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB) Tabel 1.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan SCBA dengan SCBBSCBA SCBB

Manifestasi klinik pada umumnya

Hematemesis dan atau melena

Hematokesia

Aspirasi nasogastrik Berdarah JernihRasio BUN/Kreatinin Meningkat > 35 < 35Auskultasi usus Hiperaktif Normal

PatogenesisPada melena, dalam perjalannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah

gelap bahkan hitam. Perubahan warna ini disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin.

Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com

sedikit perdarahan sebanyak 50-100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7-10 hari setelah episode perdarahan tunggal.

B. Prinsip Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna1. Aspek Kegawatan

a. Ketidakstabilan hemodinamik (syok hipovolemik)b. Perdarahan yang tertahan dalam saluran cerna menyebabkan peningkatan

pemecahan nitrogen oleh bakteri dan semakin meningkatkan kadar amoniak darah yang dapat meningkatkan resiko terjadinya ensefalopati.

2. Manajemen penting:a. Tentukan status hemodinamik (umumnya pasien melena tidak terjadi

gangguan hemodinamik). Hemodinamik tidak stabil jika:- Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume intravaskuler- Hipotensi (Tekanan darah < 90/60mmHg atau MAP < 70mmHg), dengan

frekuensi nadi > 100 kpm.- Tekanan diastolik ortostatik turun > 10mmHg atau sistolik turun >

20mmHg- Frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15 kpm, akral dingin- Kesadaran menurun- Anuria atau oliguria (produksi urin < 30 ml/jam)

b. Identifikasi penyebab potensial melena perdarahanc. Identifikasi keadaan fisiologis lain yang terjadi akibat syok (iskemik jantung,

Renal disease).

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com

C. Perjalanan Alami Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

D. Terapi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Non-Endoskopi)Tindakan yang paling sederhana untuk menghentikan perdarahan saluran cerna

bagian atas adalah bilas lambung dengan air es melalui pipa nasogastrik. Pemasangan pipa nasogastrik dikerjakan melalui lubang hidung pasien, kemudian dilakukan aspirasi isi lambung. Bila pada aspirasi terdapat darah, selanjutnya dapat dulakukan bilas lambung dengan menggunakan air suhu kamar. Berdasarkan percobaan pada hewan, kumbah lambung dengan air es kurang menguntungkan, waktu perdarahan jadi memanjang, perfusi dinding lambung menurun, dan bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung.

Pada perdarahan saluran cerna ini dianggap terdapat gangguan hemostasis berupa defisiensi kompleks protrombin sehingga diberikan vitamin K parenteral dan bila diduga terdapat fibrinolisis sekunder dapat diberikan asam traneksmat parenteral.

Produksi asam lambung yang meningkat karena stress fisik maupun psikis ditekan dengan pemberian antasida dan antagonis reseptor H2 (ranitidine, famotidine, atau roksatidine). Antasid diharapkan bermanfaat untuk menekan asam lambung yang sudah berada di lambung sedangkan antagonis reseptor H2 untuk menekan produksi asam lambung. Selain itu dengan pertimbangan bahwa proses koagulasi atau pembentukan fibrin akan terganggu oleh suasana asam, maka diberikan antisekresi asam lambung, mulai dari antagonis reseptor H2 sampai penghambat pompa proton

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com

Perjalanan Alami Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

80% Perdarahan berhenti/terapi dasar

20% Perdarahan berlanjut/terapi intensif

Terapi stadar Terapi endoskopik

Terapi farmakologik

Terapi bedah

Identifikasi kelompok

resiko tinggi

(omeprazole, lansoprazole, pantoprazole). Di samping itu terdapat obat-obatan yang bersifat meningkatkan defense mukosa (sukralfat) yang dapat dipakai sebagai regimen alternatif.

Pemberian obat yang bersifat vasoaktif akan mengurangi aliran darah splanknikus sehingga diharapkan proses perdarahan berkurang atau berhenti. Dapat dipakai vasipresin, somatostatin, atau okreotid. Vasopresin bekerja sebagai vasokonstriktor pembuluh splanknik, sedangkan somatostatin dan okreotid melalui efek menghambat sekresi asam lambung dan pepsin, menurunkan aliran darah di lambung, dan merangsang sekresi mukus lambung.

Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) dapat dikerjakan pada kasus yang diduga terdapat varises esofagus. SB tube terdiri dari 2 balon (lambung dan esopfagus). Balon lambung berfungsi sebagai jangkar agar SB tube tidak keluar saat balon esofagus dikembangkan. Balon esofagus tersebut secara mekanik menekan langsung pembuluh darah varises yang robek dan berdarah. Balon SB tube memiliki 3 lumen, yaitu untuk balon lambung, balon esifagus, dn untuk memasukkan obat-obatan atau makann ke dalam lambung atau untuk membilas lambung dengan air es. Komplikasi yang dapt terjadi adalah pneumonis aspirasi, kerusakan esofagus, dan obstruksi jalan napas.

Manajemen Awal Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas ORDER (Konsensu PGI, 2003) OksigenasiRestore Circulating VolumeDrug TherapyEvaluate Response to TherapyRemedy Underlying CausePrinsip Dasar Ganti kehilangan cairan, stop perdarahan

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com

TATALAKSANA PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Gambar 1. Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Adi, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV hal. 291-294, setelah diadaptasi).

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com

Tatalaksana InisialAnamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital, intravena lines (jarum 16/18)

Selang NGT (Diagnostik dan monitoring), bila kesadaran

menurun dengan ETT

Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin, blood typing & cross match, status hemostasis, AGD,

status metabolik

Resusitasi;Kristaloid, Koloid, Tranfusi bila Hb < 7gr/dl atau bila ada gangguan

koagulasi

Terapi EmpirisSupresi asam lambung PPIOmeprazole 3x40mg i.v atau

40mg bolus, 8mg/jam selama 3x24jam

Obat hemostatik Asam Traneksamat 3x500mg i.v

Injeksi Vitamin K 3x10mg i.v

Hemodinamik Tidak StabilPerdarahan Aktif (+)

Hemodinamik StabilPerdarahan Aktif (-)

Hemodinamik StabilPerdarahan BERHENTI

Transfer ke pusat rujukan dengan aman

Hemodinamik Tidak StabilPerdarahan BERLANJUT

Melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain yang diperlukan, memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan, terapi spesifik. (Rujuk untuk Endoskopi)

Curiga Varises Esofagus (Tatalaksana Varises Obat vasoaktif: somatostatin 250 μg

bolus, infus 250 μg/jam , 3x24jam; ocreotide 0,05 mg/jam,

3x24 jam; SB-tube)

Transfer ke pusat rujukan dengan aman

Catatan: Persiapan Pre-Endoskopi: Faal hemostasis baik, Hb > 10gr/dl, puasa 6-8 jam, infus lini, hipertensi terkontrol.V. KESIMPULAN

Melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan SCBA merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penanganan optimal dengan memanfaatkan sarana dan prasarana yang ada serta kerjasama tim. Penyebab perdarahan SCBA dapat digolongkan menjadi perdarahan varises dan perdarahan non-varises.

Pengelolaan perdarahan saluran cerna secara praktis meliputi: evaluasi status hemodinamik, stabilisasi hemodinamik, melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain yang diperlukan, memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bawah, menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan, terapi spesifik. Kasus-kasus yang perlu dirujuk harus dipersiapkan agar Trasferrable.

VI. REFERENSIAdi, P .(2006). Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dalam Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hal. 291-294

Barkun, Alan dkk., (2004). A Canadian clinical practice algorithm for the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol Vol 18 No 10

Ceruli, Maurice. (2009). Upper Gastrointestinal Bleeding. Diakses 3 Desember 2010 dari http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment

Management of Acute GI Bleeding in Primary Care: An Update. (2007). Diakses 3 Desember 2010 dari http://www.hcplive.com/publications/Resident-and-Staff/2005/2005-09/2005-09_01

Mubin, Halim. (2010). Panduan Praktis Kedaruratan Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 144-147

Yususf, Fauzi. (2003). Penatalaksanaan GI Bleeding pada Pelayanan Primer: Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Konsensus Nasional 2003 Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Diakses 6 Desember 2010-12-26 forumfkunsyiah.tk/attachment.php?aid=95.

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com