PERAWATAN KEGAWATDARURATAN

ENDODONTIK PADA KASUS FLARE UP

Posted by Adi Pratama Rabu, 17 Juli 2013 0 comments

PERAWATAN KEGAWATDARURATAN ENDODONTIK

PADA KASUS FLARE UP 

1.Definisi Flare Up

Flare up adalah keadaan terjadinya rasa nyeri,

pembengkakan, atau kombinasi keduanya selama

rangkaian perawatan saluran akar, yang menyebabkan

kunjungan tak terjadwal dari pasien yang bersangkutan.

Rasa sakit mungkin terjadi segera setelah perawatan

endodontik awal pada gigi yang asimtomatik atau tidak

berapa lama setelah perawatan kegawatdaruratan

endodontik awal atau selama rangkaian perawatan (Shetty,

2005).

2. Insidensi Flare Up

Flare up sendiri memiliki insidensi yang termasuk

rendah, yakni sekitar 4,2%. Namun demikian, adanya flare

up dapat dirasakan pasien sebagai akibat dari kegagalan

perawatan endodontik (Mor dkk., 1992; Milly, 2007). Flare

upsendiri dapat disertai dengan pembengkakan serta rasa

nyeri yang teramat sangat namun okurensinya sangat kecil

(1,4% hingga 1,6%) (Siqueira dkk., 2002).

3.Etiologi Flare Up

Flare up terjadi karena adanya inflamasi periapikal

yang akut yang disebabkan oleh karena bahan iritatif

(sealer, pengisi saluran akar, dll.) yang tertinggal pada

saluran akar. Hal ini biasanya disebabkan oleh karena

proses irigasi yang kurang baik atau proses preparasi yang

tidak sempurna sehingga bahan-bahan tersebut masuk ke

dalam sistem saluran akar dan akhirnya masuk ke dalam

jaringan periapikal. Beberapa hal yang menjadi penyebab

lainnya adalah:

Sindroma perubahan adaptasi lokal

Adaptasi lokal yang dimaksud adalah adaptasi jaringan

periapikal terhadap iritan yang timbul pada saat atau

setelah perawatan endodontik berlangsung. Iritan tersebut

membuat suatu jaringan mengalami perubahan yang

berlebih pada jaringan periapikal sehingga jaringan

meresponnya dengan inflamasi yang berlebihan bahkan

hingga kepada nekrosis jaringan hal ini mengakibatkan

rasa nyeri.

Overinstrumentasi atau Overmedikasi

Keadaan overinstrumentasi ketika perawatan endodontik

berlangsung menyebabkan banyak debris terdorong

samapai ke jaringan periapikal, sehingga menyebabkan

inflamasi.

Faktor mikroba

Debris yang terdorong tadi seringkali juga ditumpangi oleh

mikroba sehingga menyebabkan inflamasi karena

endotoksin yang dihasilkan oleh mikroba tersebut. Ketika

ada suatu inflamasi maka mediator kimia seperti

bradikinin, histamin, serotonin, prostaglandin dan

leukotrien akan teraktifasi. Sebagai akibat dari kejadian ini,

maka rasa nyeri akan timbul.

4.Pencegahan Flare Up

Flare up merupakan keadaan yang sama sekali tidak

diinginkan, baik oleh pasien maupun dokter gigi. Hal yang

paling penting dalam menangani kondisiflare up adalah

melakukan pencegahan. Pencegahan yang dapat dilakukan

menurut Torabinejad dan Walton (2009) serta Shetty

(2005) antara lain:

1.Diagnosis yang tepat

Mengenali dengan benar gigi mana yang menyebabkan

rasa sakit

Memastikan gigi tersebut vital atau non vital

Mengetahui adanya keterkaitan gigi dengan lesi periapikal

2.Prosedur perawatan yang baik dan tepat

Menentukan panjang kerja dengan tepat: dengan radiograf

atau apex locaters

Menggunakan larutan anestesi yang bekerja dalam jangka

waktu yang cukup lama

Ekstirpasi pulpa vital secara sempurna

Irigasi lebih baik dilakukan menggunakan kombinasi bahan

irigan sodium hipoklorit dengan klorheksidin

Memberi medikamen intrakanal

3.Pemberian instruksi verbal

Pasien sebaiknya diberitahu bahwa timbulnya rasa tidak

nyaman sangat mungkin/wajar terjadi dan

ketidaknyamanan tersebut biasanya akan reda dalam satu

atau dua hari. Pasien terkadang perlu menghubungi atau

melakukan kunjungan ke klinik terkait dengan peningkatan

rasa sakit, pembengkakan, atau tanda-tanda yang lain.

4.Pemberian obat-obatan profilaksis

Pemberian obat analgesik ringan, NSAID, dan antibiotik

dapat mengurangi gejala pasca perawatan endodontik.

5.Kondisi klinis yang berhubungan dengan Flare

Up, diantaranya yaitu:

1.Periodontitis apikal sekunder karena perawatan

Periodontitis apikal sekunder karena perawatan ini

bisa terjadi pada gigi asimptomatik pada saat fase awal

perawatan endodontik tapi gigi tersebut kemudian menjadi

sensitif terhadap perkusi selama perawatan dilakukan.

Penyebab utama yang paling sering terjadi dari kondisi ini

yaitu karena over instrumentation atau over

medication, bisa juga dikarenakan ada debris yang

tertekan masuk ke dalam jaringan periapikal.

2.Pengambilan jaringan pulpa yang tidak sempurna

pada kunjungan awal

Pada beberapa perawatan endodontik yang instan

ataupun yang terburu-buru kemungkinan terjadi

pulpektomi yang tidak sempurna sangat besar. Kondisi ini

pada umumnya terjadi ketika jaringan pulpa sudah

terinflamasi sebelumnya.

3.Timbulnya periodontitis apikal kronis baru (phoenix

abscess)

Phoenix abscess adalah suatu kondisi yang terjadi

pada gigi dengan pulpa yang sudah nekrosis serta terdapat

lesi apikal yang asimptomatik.Penyebab dari kejadian ini

diperkirakan karena adanya alterasi saluran akar selama

intrumentasi dimana banyak bakteri yang aktif. Tanda dan

gejala yang sering terjadi dari abses ini yaitu adanya

mobilitas, tenderness, dan pembengkakan.

4.Abses periapikal rekuren (kambuhan)

Ini merupakan kondisi dimana sebuah gigi kembali

mengalami abses periapikal akut setelah dilakukan

perawatan gawat darurat. Pada beberapa kasus abses ini

dapat kambuh lebih dari 1 kali, tergantung dari tingkat

virulensi mikroorganisme dan juga tingkat resistensi tubuh

pasien.

6.Sistem Penegakan Diagnosis

Pasien yang dalam keadaan sakit akan memberikan

informasi dan respons serba berlebihan dan tidak tepat.

Mereka cenderung bingung dan cemas. Oleh karena

itu, seorang dokter gigi harus tetap berpegang pada

prinsip-prinsip dasar dan pendekatan yang sistematik agar

diagnosis akurat. Agar sampai pada diagnosis yang tepat

dan dapat menentukan sumber nyerinya, maka klinisi

harus mendapatkan informasi yang tepat mengenai

riwayat medis dan riwayat giginya; mengajukan

pertanyaan mengenai riwayat, lokasi, keparahan, durasi,

karakter dan stimuli yang menyebabkan timbulnya nyeri;

melakukan pemeriksaan visual pada wajah, jaringan keras

dan lunak rongga mulut; melakukan pemeriksaan intraoral;

melakukan pengetesan pulpa; melakukan tes palpasi, tes

perkusi dan melakukan pemeriksaan radiograf (Weine,

1996; Walton ang Torabinejad, 2002).

1.Riwayat Medis dan Gigi

Sebelum memulai prosedur yang berkaitan dengan

masalah yang harus ditanggulangi segera, riwayat medis

dan giginya harus ditinjau terlebih dahulu. Jika pasien

sudah pernah datang sebelumnya, riwayat medisnya sudah

ada dan hanya perlu diperbaharui saja. Jika pasien baru,

buatlah riwayat standarnya dengan lengkap. Riwayat gigi

dapat dibuat lengkap atau seperlunya dulu yang meliputi

pengumpulan data prosedur gigi yang telah dilakukan,

kronologis gejala, dan menanyakan kepada pasien

bagaimana komentar dokter gigi terakhir yang

dikunjunginya (Ingle, 1985; Walton and Torabinejad, 2002).

2.Pemeriksaan Subyektif

Pemeriksaan subyektif dilaksanakan dengan

mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan riwayat

penyakit, lokasi, keparahan, durasi, karakter dan stimulus

yang menimbulkan nyeri. Nyeri yang timbul karena

stimulus suhu dan menyebar, besar kemungkinan berasal

dari pulpa. Nyeri yang terjadi pada waktu mastikasi atau

ketika gigi berkontak dan jelas batasnya mungkin berasal

dari periaspeks. Tiga faktor penting yang membentuk

kualitas dan kuantitas nyeri adalah spontanitas, intensitas

dan durasinya. Jika pasien mengeluhkan salah satu gejala

ini, besar kemungkinan terdapat kelainan yang cukup

signifikan. Pertanyaan yang hati-hati dan tajam akan

mengorek informasi seputar sumber nyeri yang bisa

berasal dari pulpa atau periradikuler. Seorang klinisi yang

pandai akan mampu menetapkan diagnosis sementara

melalui pemeriksaan subyektif yang teliti sedangkan

pemeriksaan obyektif dan radiograf digunakan untuk

konfirmasi (Cohen and Burn, 1994; Weine, 1996; Walton

and Torabinejad, 2002).

3.Pemeriksaan Obyektif

Tes obyektif meliputi pemeriksaan wajah, jaringan

keras dan lunak rongga mulut. Pemeriksaan visual meliputi

observasi pembengkakan, pemeriksaan dengan kaca mulut

dan sonde untuk melihat karies, ada tidaknya kerusakan

restorasi, mahkota yang berubah warna, karies sekunder

atau adanya fraktur. Tes periradikuler membantu

mengidentifikasi inflamasi periradikuler sebagai asal nyeri,

meliputi palpasi diatas apeks; tekanan dengan jari atau

menggoyangkan gigi dan perkusi ringan dengan ujung

gagang kaca mulut. Tes vitalitas pulpa tidak begitu

bermanfaat pada pasien yang sedang menderita sakit akut

karena dapat menimbulkan kembali rasa sakit yang

dikeluhkan. Tes dingin, panas, elektrik dilakukan untuk

memeriksa apakah gigi masih vital atau nekrosis (Cohen

ang Burn, 1994; Walton and Torabinejad, 2002).

4.Pemeriksaan Periodontium

Pemeriksaan jaringan periodontium perlu dilakukan

dengan sonde periodontium (periodontal probe) untuk

membedakan kasus endodontik atau periodontik. Abses

periodontium dapat menstimuli gejala suatu abses apikalis

akut. Pada abses periodontium lokal, pulpa biasanya masih

vital dan terdapat poket yang terdeteksi. Sebaliknya, abses

apikalis akut disebabkan oleh pulpa nekrosis. Abses-abses

ini kadang-kadang berhubungan dengan sulkus sehingga

sulkus menjadi dalam. Jika diagnosis bandingnya sukar

ditentukan, tes kavitas mungkin dapat membantu

mengidentifikasi status pulpa (Cohen and Burn, 1994;

Walton and Torabinejad, 2002).

5.Pemeriksaan Radiograf

Pemeriksaan radiograf berguna dalam menentukan

perawatan darurat yang tepat, memberikan banyak

informasi mengenai ukuran, bentuk dan konfigurasi sistem

saluran akar. Pemeriksaan radiograf mempunyai

keterbatasan, penting diperhatikan bahwa lesi periradikuler

mungkin ada, tetapi tidak terlihat pada gambar radiograf

karena kepadatan tulang kortikal, struktur jaringan

sekitarnya atau angulasi film. Demikian pula lesi yang

terlihat pada film, ukuran radiolusensinya hanya sebagian

dari ukuran kerusakan tulang sebenarnya (Bence, 1990,

Cohen and Burn, 1994).

  

7.Perawatan Flare up 

Ketika terjadi flare-up, cara mengatasinya

adalah ,melalui 3 fase, yaitu: 1) secara psikologis, 2)

perawatan terlokalisir, dan 3) farmakoterapi.

1.Manajemen secara psikologis

Pasien sangat dimungkinkan dan dapat dimengerti akan

kecewa dan terkejut dengan serangan nyeri atau

pembengkakan yang dating tiba-tiba.Reassurance adalah

sebuah aspek yang sangat kritis bahkan mungkin yang

terpenting dari perawatan ini. Pasien akan khawatir dan

bahkan berasumsi bahwa perawatan telah gagal dan

diperlukan ekstraksi. Dokter gigi harus menjelaskan

bahwa flare-up memang dapat terjadi dan dapat dirawat

dengan baik. Kemudian, pasien harus dibuat nyaman

dengan memutus rantai nyeri. Anestesi lokal yang baik

juga merupakan salah satu hal yang penting dalam

manajemen psikologis pasien.

2.Perawatan terlokalisir

Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya Vital

dan Debridemen Sempurna

Kasus ini biasanya disebabkan oleh instrumentasi

melebihi apeks akar (overinstrumentasi) yang

mengakibatkan adanya trauma pada jaringan periapikal

atau adanya debris yang terdorong ke dalam jaringan

periapikal dan iritasi kimiawi dari larutan irigasi atau

medikamen intrakanal. Pada kasus ini biasanya pasien

merasa peka waktu mengunyah (Grossman; 1988; Walton

and Torabinejad, 2002).

Kasus ini mungkin bukan suatu flare-up murni, yang

dibutuhkan biasanya hanyalah menenangkan pasien dan

memberikan resep analgetik ringan sampai sedang. Selain

itu, saluran akar harus dibersihkan kembali secara hati-hati

dengan irigasi berulang kali. Sebuah cotton pellet kering

diletakkan yang kemudian diikuti dengan restorasi

sementara. Rasa nyeri biasanya akan segera berkurang

dengan cepat.

Pada umumnya pembukaan gigi tidak akan

menghasilkan apa-apa, nyeri akan menurun secara

spontan. Flare-up tidak akan tercegah dengan

kortikosteroid, baik diberikan secara intrakanal atau secara

sistemis (Walton and Torabinejad, 2002).

Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya Vital

dan Debridemen Tidak Sempurna.

Debridenmen yang tidak sempurna akan meninggalkan

jaringan yang kemudian terinflamasi dan menjadi iritan

utama. Panjang kerja harus diperiksa ulang dan ditentukan

kembali, kemudian saluran akar dibersihkan hati-hati dan

lakukan irigasi dengan larutan natrium hipokhlorit yang

banyak. Keringkan saluran akar dengan paper

pointkemudian diisi pasta kalsium hidroksida lalu tambal

sementara. Bila perlu boleh diberi resep analgetik ringan

atau sedang (Ingle, 1985; Walton and Torabinejad, 2002).

Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya

Nekrosis tanpa Pembengkakan

Gigi-geligi ini dapat mengalami abses apikal akut (flare-

up) setelah kunjungan. Abses terbatas pada tulang dan

biasanya sangat nyeri. Pasien dapat asimptomatik (jarang)

atau simptomatik (sering) pada kunjungan sekarang. Pada

kunjugan kegawatdaruratan flare-up, prosedur perawatan

yang sama dilakukan.

Gigi dibuka dan saluran akar dibersihkan kembali dan

diirigasi dengan larutan natrium hipokhlorit. Saluran akar

dikeringkan denganpaper point, kemudian diisi bahan

medikasi dengan pasta kalsium hidroksida dan ditutup

tambalan sementara. Setelah kunjungan yang banyak,

cenderung menjadi abses apikalis akut, pada kasus ini

harus dilakukan drainase melalui gigi. Drainase tersebut

harus terus dilakukan sampai selesai. Kemudian saluran

akar diirigasi dengan larutan natrium hipokhlorit.

Biarkan rubber dam di tempatnya dan gigi tetap dalam

keadaan terbuka, pasien dibiarkan istirahat tanpa nyeri

selama 30 menit atau sampai drainasenya berhenti.

Setelah itu keringkan saluran akar, letakkan pasta kalsium

hidroksida dan tutup dengan tambalan sementara

(Grossman, 1988; Walton and Torabinejad, 2002). Jika tidak

dilakukan drainase, saluran akar harus dibersihkan

kembali, diirigasi, dimedikasi, dan ditutup.

Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya

Nekrosis dengan Pembengkakan

Gigi harus dibuka dan saluran akar harus dibersihkan

kembali dan kemudian ditutup. Pada kasus dengan

pembengkakan, paling baik ditangani dengan drainase,

saluran akar harus dibersihkan dengan baik. Jika drainase

melalui saluran akar tidak mencukupi, maka dilakukan

insisi pada jaringan yang lunak dan berfluktuasi. Saluran

akar harus dibiarkan terbuka dan lakukan debridemen,

kemudian beri pasta kalsium hidroksida dan tutup

tambalan sementara. Sebaiknya diberi resep antibiotik dan

analgetik (Grossman, 1988; Walton and Torabinejad,

2002).

Pembengkakan yang tidak terlokalisir yang cepat

menyebar ke dalam ruangan-ruangan dan pasien dengan

infeksi sistemik memerlukan parameter tambahan.

Perawatan mereka mungkin paling baik dilakukan oleh

dokter gigi bedah mulut dan maksilofasial yang akan

melakukan drainase ekstraoral dan bahkan mungkin

menetapkan pasien untuk mondok.

3.Farmakoterapi

Medikamen intrakanal

Tidak ada keuntungan yang diketahui dari meletakkan

medikamen atau substansi lain dalam saluran akar untuk

membantu menyembuhkanflare-up. Obat-obatan yang

biasa digunakan umumnya berupa obat sistemik atau lokal.

Medikasi intrakanal golongan fenol yang biasa digunakan

adalah formokresol, CMCP, kresatin dan eugenol. Obat

yang lain adalah kombinasi steroid dan kalsium hidroksida,

tetapi tidak satupun obat-obat diatas dapat mencegah

terjadinya flare-up atau meredakan gejala flare-up (Armilia,

2007).

Anestesi lokal

Memblok saraf sensoris untuk menghentikan rantai nyeri

sangatlah penting. Anestesi lokal yang biasa digunakan

adalah anestesi lokal yang kerjanya lama seperti etidokain

atau bupivakain yang merupakan agen yang menghasilkan

efek analgesik yang lebih lama.

Pengobatan sistemik

Obat-obatan sistemik yang digunakan adalah analgesik,

steroid, dan antibiotik. Golongan nonsteroid diindikasikan

jika diinginkan adanya efek anti inflamasi atau analgetik.

Golongan narkotik bermafaat dalam menimbulkan

analgesia dan sedasi. Kombinasi suatu opioid dan bahan

non steroid paling efektif bagi nyeri yang parah.

Pembengkakan yang terlokalisasi tidak mengindikasikan

kebutuhan antibiotik, yang diperlukan adalah drainase

dengan insisi atau melalui saluran akar

dan debridementyang sempurna dari saluran akar

(Torabinejad dan Walton, 2002).

NSAID menyediakan analgesik tapi mungkin lebih sedikit

daripada efek antiinflamasinya pada kondisi akut ini. Untuk

nyeri yang berat, pendekatan kombinasi adalah yang

paling efektif. Sebuah opioid seperti

tramadol, codeine atau oxycodone, dan sebuah agen non-

steroidal bekerja beriringan. Sebuah

kombinasi, flurbiprofen (100mg mengandungπ50mg tiap

6jam) dan tramadol (100mg tiap 6jam) terbukti efektif

dalam mengatasi nyeri pada pasien kegawatdaruratan.

Steroid, yang diminum dengan dosis tunggal (4–

6mgdexamethasone) juga dapat berguna. Obat ini dapat

mengontrol reaksi hipersensitivitas terkait imun.

Pemberian antibiotik dapat membantu jika terdapat

selulitis yang difus dan cepat menyebar ke dalam ruangan-

ruangan wajah.

8.Tindak Lanjut Perawatan Pasien Flare Up

Pasien flare-up harus dikontak setiap hari sampai

gejalanya hilang. Kontak dapat dilakukan melalui telepon.

Pada pasien dengan masalah yang lebih serius atau pasien

yang tidak sembuh, harus kembali ke dokter gigi lagi. Jika

gejala timbul kembali dan tidak dapat dikendalikan, maka

perlu dipertimbangan untuk merujuknya. Perawatan akhir

dilakukan oleh spesialis mungkin meliputi obturasi yang

diikuti dengan bedah apikal (Torabinejad dan Walton,

2009).

DAFTAR PUSTAKA

Bence R. 1990. Buku Pedoman Endodontik Klinik (terj.), 1st ed. Universitas UI-press. Jakarta.

Carrotte P. 2004. Endodontic Part 3. Treatment of Endodontic Emergenies. BDJ197:299-305.

Cohen S dan Burns RC. 1994.  Pathways of The Pulp, 6th ed. Mosby. St. Louis.

Grossman LI, Oliet S, Del Rio CE. 1988. Endodontics Practice, 11th ed. Lea & Febiger. Philadelphia.

Guttman JL. 1992. Problem Solving in Endodontics, Prevention, Identification and Management, 2nd ed. Mosby Year Book. St Louis.

Ingle JL dan Bakland LK. 1985. Endodontics, 3rd ed. Lea & Febiger. Philadelphia.

Mardewi SKSA. 2003. Endodontologi, Kumpulan Naskah, Cetakan I. Hafizh.Jakarta.

Milly A. 2007. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Endodontik, Makalah, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Bandung.

Mor C, Rotstein I, Friedman S. 1992. Incidence of Interappointment Emergency Associated with Endodontic Therapy. J Endod ;18:10, 509-511.

Siqueira, J.F., Isabela N.R., Amauri F.,Andreia G. M., Sergio M. G., Julio C.M.O., 2002, Incidence of post operative pain after intracanal procedures based on an antimicrobial strategy, J Endod, 28, 457-460.

Tarigan R.. 1994. Perawatan Pulpa Gigi (endodoti), Cetakan I, Jakarta : Widya Medika.

Torabinejad,M., Walton,R.E., 2002, Endodontics: Principle and Practice, Saunders Elsevier, Missouri.

Walton, R. and Torabinejad, M., 2002, Principle and Practice of Endodontics, 2nded., Philadelphia : W.B. Saunders Co. weine, F.S., 1996, Endodontic Therapy 5th ed., St. Louis : Mosby Year Book. Inc.

Walton RE. 2002. Interappointment flare-ups: Incidence, Related Factors, Prevention, and Management. Endodontic Topics 3: 67-76.