peraturan daerah provinsi kalimantan timur tentang ... · 17. pelayanan kesehatan gigi dan mulut...

PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

NOMOR 14 TAHUN 2009

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Pemerintah telah

berkembang dengan pesat sehingga perlu ditunjang dengan sistem pembiayaan yang memadai melalui pengaturan pola tarif;

b. bahwa pola tarif Pemerintah Daerah dipandang perlu disesuaikan dengan perkembangan pelayanan kesehatan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Otonom Provinsi Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan dan Kalimantan Timur ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 65; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1106 );

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3492);

3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1018);

4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

5. Undang-Undang Nomor 01 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4382);

2

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lernbaran Negara epublik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

9. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 07 Tahun 1987 Tentang Penyerahan sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82; Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);

14. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;

15. Keputusan Presiden Nomor 117/P Tahun 2008 tentang Pengangkatan Drs. H. Awang Faroek Ishak, MM., M.Si dan Drs. H. Farid Wadjdy, M.Pd sebagai Gubernur Kalimantan Timur dan Wakil Gubernur Kalimantan Timur Masa Jabatan Tahun 2008-2013;

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

17. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;

18. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah.

3

19. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999 tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah, Retribusi Daerah dan Penerimaan Pendapatan Lain-lain;

20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 66/Menkes/SK/87 Tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah;

21. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan Republik Indonesia dan Menteri Dalam Negeri, Nomor 69/Men.Kes/SKB/II/1987 dan Nomor 4 Tahun 1987 Tentang Pola Tarif Paket Pelayanan Rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah bagi peserta Perum Husada Bhakti;

22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/Menkes/SK/VI/1997 Tentang Pola Tarif Rumah Sakit;

23. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2002 tentang Kelembagaan Rumah Sakit.

24. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 15 Tahun 2004 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2004 Nomor 15E; Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 19).

25. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Kalimantan Timur (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 35)

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

dan

GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Provinsi Kalimantan Timur.

2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah dan Perangkat Daerah sebagai unsur Penyelenggara Pemerintahan Daerah Provinsi Kalimantan Timur.

4

3. Gubernur adalah Gubernur Kalimantan Timur.

4. Rumah Sakit Khusus Daerah yang selanjutnya disingkat RSKD adalah Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam.

5. Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam adalah Badan Layanan Teknis Daerah Provinsi Kalimantan Timur.

6. Instalasi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Khusus Daerah adalah unit-unit strategis RSKD tempat diselenggarakannya kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, baik pelayanan secara langsung maupun tidak langsung.

7. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan lainnya, baik berupa pelayanan rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap.

8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.

9. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap.

11. Tempat tidur rumah sakit adalah tempat tidur yang tersedia dan tercatat di ruang rawat inap.

12. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik.

13. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal, atau tanpa pembiusan.

14. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.

15. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk penunjang penegakan diagnosis.

16. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortolik/prostetik, bimbingan sosial medis, dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.

17. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.

18. Asuhan Keperawatan adalah pelayanan paripurna terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatan .

19. Pelayanan Khusus adalah pelayanan yang diberikan terhadap pasien dalam rangka pengembangan Rumah Sakit khusus Daerah Atma Husada yang lebih mandiri di masa yang akan datang .

20. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berhubungan dengan pelayanan medik.

21. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya.

5

22. Pelayanan Ambulance adalah pelayanan mobilisasi terhadap kegawatdaruratan termasuk evakuasi medik dan/atau pelayanan rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke rumah sakit dan/atau pelayanan rujukan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit yang lebih mampu.

23. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.

24. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

25. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di rumah sakit yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.

26. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya.

27. Jasa Medik adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya.

28. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obatobatan,bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.

29. Jasa konsultasi adalah imbalan yang diterima oleh profesi medis spesialistik dan profesi ahli lainnya atas permintaan pendapat antar spesialis dan profesi ahli lainnya dalam rangka diagnosa, terapi, dan rehabilitasi.

30. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap tanpa atau termasuk makan di rumah sakit.

31. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di rumah sakit.

32. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas,perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya.

33. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit (Analisis biaya satuan hasil perhitungan biaya operasional pelayanan yang diberikan rumah sakit).

34. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

35. Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam yang selanjutnya disebut Retribusi pembayaran atas Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam.

36. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi.

6

37. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SPTRD adalah Surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melaporkan penghitungan dan atau pembayaran retribusi, obyek retribusi menurut perundang-undangan retribusi daerah.

38. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menetapkan besarnya pokok retribusi.

39. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah Surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.

40. Perhitungan Retribusi Daerah adalah perincian besarnya retribusi yang harus dibayar oleh wajib retribusi baik pokok retribusi, bunga, kekurangan pembayaran retribusi, kelebihan pembayaran retribusi maupun sanksi administrasi.

41. Pembayaran Retribusi Daerah adalah besarnya kewajiban yang harus dipenuhi oleh wajib retribusi sesuai dengan Surat Ketetapan Retribusi Daerah dan Surat Tagihan Retribusi Daerah ke Kas Daerah atau ke tempat lain yang ditunjuk dengan batas waktu yang telah ditentukan.

42. Penagihan Retribusi Daerah adalah serangkaian kegiatan pemungutan Retribusi Daerah yang diawali dengan penyampaian Surat Peringatan, Surat Teguran agar yang bersangkutan melaksanakan kewajiban untuk membayar Retribusi sesuai dengan jumlah Retribusi yang terutang.

43. Utang Retribusi Daerah adalah sisa utang Retribusi atas nama Wajib Retribusi yang tercantum pada Surat Tagihan Retribusi Daerah, Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar atau Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang belum kadaluwarsa dan Retribusi lainya yang masih terutang.

44. Kedaluwarsa adalah suatu alat untuk memperoleh sesuatu atau untuk dibebaskan dari suatu perikatan dengan lewatnya suatu waktu tertentu dan atas syarat-syarat yang ditentukan oleh Undang-Undang.

BAB II

NAMA. OBJEK, SUBJEK DAN PENGGOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi adalah Pelayanan Kesehatan, dipungut retribusi atas Pelayanan Kesehatan.

Pasal 3

Objek Retribusi adalah Pemberian Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam.

Pasal 4 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam.

Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam digolongkan sebagai Retribusi Jasa umum.

7

BAB III

CARA MENGUKUR, PRINSIP PENETAPAN, STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 6

(1) Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi, jumlah, fungsi, kelas

Pelayanan/jenis Jasa Pelayanan Kesehatan. (2) Prinsip penetapan tarif jasa umum didasarkan pada tujuan untuk memperoleh pelayanan

yang layak.

Pasal 7 Struktur dan besarnya tarif Retribusi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

BAB IV

WILAYAH DAN TATA CARA PEMUNGUTAN

Bagian Kesatu

Wilayah Pemungutan

Pasal 8 (1) Retribusi dipungut di wilayah tempat Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Khusus Daerah

Atma Husada Mahakam. (2) Pejabat di Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam adalah unsur Lembaga

Teknis Daerah Provinsi Kalimantan Timur ditunjuk sebagai Pejabat Pemungutan Retribusi yang ditetapkan oleh Gubernur.

(3) Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Kalimantan Timur adalah Koordinator Pemungutan

Retribusi.

Bagian Kedua

Tata Cara Pemungutan

Pasal 9 (1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan. (2) Retribusi ditetapkan oleh instansi Pemungutan dengan menggunakan SKRD atau dokumen

lain yang dipersamakan. (3) Berdasarkan SKRD sebagaimana dimaksud pada ayat (2), retribusi dipungut dari wajib

retribusi. (4) Pembayaran retribusi oleh wajib retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan

secara tunai.

8

(5) Penerimaan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disetor ke rekening Kas Daerah Provinsi Kalimantan Timur.

(6) Pelaksanaan pemungutan retribusi dilaporkan setiap bulan kepada Gubernur melalui Dinas

Pendapatan Provinsi Kalimantan Timur. (7) Pengaturan tentang bentuk formulir yang digunakan dan tata cara pemungutan serta

penyetoran retribusi ditetapkan lebih lanjut oleh Gubernur.

BAB V

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 10 (1) Pembayaran Retribusi dilakukan oleh Wajib Retribusi kepada Pejabat / Petugas

Pemungutan pada Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam. (2) Pejabat Pemungutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menyetorkan hasil penerimaan

retribusi ke rekening Kas Daerah Provinsi Kalimantan Timur selambat-lambatnya 1 kali 24 jam.

Pasal 11

(1) Untuk setiap pembayaran retribusi, diberikan tanda bukti pembayaran. (2) Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan. (3) Bentuk, isi, ukuran, buku dan tanda bukti pembayaran Retribusi ditetapkan oleh Gubernur.

BAB VI

PENAGIHAN RETRIBUSI

Pasal 12 (1) STRD atau dokumen yang dipersamakan untuk retribusi tertentu merupakan dasar

penagihan. (2) Dalam hal Wajib Retribusi tidak melaksanakan pembayaran paling lambat 30 (tiga puluh)

hari kalender terhitung sejak tanggal penerbitan SKRD, Pejabat Pemungutan menerbitkan Surat Tagihan Retribusi Daerah (STRD).

BAB VII

PEMBETULAN RETRIBUSI

Pasal 13 (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pembetulan SKRD/ STRD yang dalam

penerbitannya terdapat kesalahan tulis, kesalahan hitung dan atau kekeliruan dalam penerapan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

9

(2) Tata cara pemberian pembetulan SKRD retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Gubernur.

BAB VIII

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 14 (1) Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat waktunya sesuai dengan ketentuan yang

berlaku atau kurang membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang atau kurang bayar dan tagihan dengan menggunakan STRD.

(2) Bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan paling lama 24 (dua puluh empat)

bulan sejak keterlambatan dan disetorkan ke rekening Kas Daerah Provinsi Kalimantan Timur.

BAB IX

KEDALUWARSA RETRIBUSI DAN PENGHAPUSAN RETRIBUSI KARENA KEDALUWARSA PENAGIHAN

Bagian Kesatu

Kedarluwarsa Retribusi

Pasal 15 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa setelah malampui jangka waktu 3

(tiga) tahun terhitung sejak saat terhutang retribusi. (2) Kedaluwarsa pengihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila :

a. Diterbitkan surat teguran; atau b. Ada pangkuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak

langsung.

Bagian Kedua

Penghapusan Retribusi

Pasal 16 (1) Piutang retribusi yang dapat dihapuskan adalah piutang retribusi yang tercantum dalam

SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan STRD yang tidak dapat atau tidak mungkin ditagih lagi, disebabkan karena Wajib Retribusi meninggal dengan tidak meninggalkan harta warisan dan tidak mempunyai ahli waris, tidak dapat ditemukan, tidak mempunyai harta kekayaan lagi, atau karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa.

(2) Untuk menentukan kewajiban retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dilakukan pemeriksaan setempat kepada wajib retribusi sebagai dasar menentukan besarnya retribusi yang tidak dapat ditagih lagi.

10

(3) Piutang retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dihapuskan setelah adanya laporan pemeriksaan penelitian administrasi mengenai kadaluarsa penagihan retribusi oleh Gubernur.

(4) Atas dasar laporan dan penelitian administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) setiap akhir tahun Instansi Pemungut membuat daftar usulan penghapusan piutang untuk setiap jenis retribusi yang berisi nama retribusi, jumlah retribusi yang terhutang, jumlah retribusi yang telah dibayar, sisa piutang retribusi dan keterangan mengenai Wajib Retribusi.

(5) Instansi Pemungut menyampaikan usulan penghapusan piutang retribusi kepada Gubernur

melalui Dinas Pendapatan pada setiap tahun dengan dilampirkan daftar penghapusan piutang sebagaimana dimaksud pada ayat (4).

(6) Gubernur menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi sebagaimana yang

dimaksud pada ayat (4) sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (7) Tata cara penghapusan retribusi ditetapkan oleh Gubernur, berpedoman pada ketentuan

peraturan perundag-undangan.

BAB X

PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 17

(1) Gubernur dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi. (2) Pemberian pengurangan, keringan, dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi. (3) Tata cara pengurangan dan keringanan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Gubernur.

BAB XI

PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGEDALIAN

Pasal 18 (1) Pembinaan terhadap ketaatan membayar retribusi dilakukan oleh Pejabat Pemungut.

(2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengendalian terhadap Pejabat Pemungut dalam

pemungutan retribusi.

(3) Pengawasan terhadap pelaksanaan pemungutan retribusi dilakukan oleh Inspektorat Provinsi Kalimantan Timur.

11

BAB XII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 19

SKRD yang telah ditetapkan dan belum dibayar sebelum Peraturan Daerah ini berlaku, maka besarnya retribusi sesuai dengan besaran yang tercantum dalam SKRD.

BAB XIII

KEBIJAKAN

Pasal 20

(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam pemeliharaan, dan mempertinggi

derajat kesehatan masyarakat. (2) Biaya Penyelenggaraan Rumah Sakit diperoleh dari Pemerintah dan masyarakat dengan

memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat. (3) Tarif Rumah Sakit ditetapkan dengan azas gotong royang, adil dan mengutamakan

kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah, namun juga memperhatikan kepentingan peningkatan pengembangan dan pelayanan Rumah Sakit.

(4) Tarif Rumah Sakit untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak

penjamin ditetapkan atas dasar saling membantu melalui suatu ikatan perjanjian tertulis. (5) Tarif Rumah Sakit ditetapkan atas dasar jenis pelayanan dan kelas perawatan dengan

memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, sifat pelayanan, dan rumah sakit pesaing.

BAB XIV

PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF

Pasal 21

(1) Pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokan menjadi 3 (tiga),terdiri atas :

a. pelayanan rawat inap; b. pelayanan rawat jalan; c. pelayanan gawat darurat.

(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), berdasarkan jenis pelayanan

terdiri dari : a. pelayanan medik; b. pelayanan penunjang medik; c. pelayanan rehabilitasi medik dan mental; e. pelayanan konsultasi khusus; f. pelayanan medico legal; g. pelayanan pemulasaraan/perawatan jenazah; h. pelayanan lainnya.

12

BAB XV

TARIF RAWAT INAP

Pasal 22

(1) Kelas perawatan Rumah Sakit terdiri atas :

a. Kelas Utama. b. Kelas I. c. Kelas II. d. Kelas III.

(2) Komponen tarif retribusi pelayanan rawat inap meliputi :

a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan.

(3) Besaran tarif retribusi pelayanan rawat inap ditentukan berdasarkan kelas pelayanan. (4) Tarif retribusi pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tidak termasuk

obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik dan jasa konsultasi antar spesialis. (5) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (4),

tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini. (6) Jumlah tempat tidur dan standar fasilitas masing-masing kelas perawatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit. (7) Fasilitas Rumah Sakit dapat digunakan sebagai unit pelayanan khusus yang pengaturan

pengelolaannya diatur lebih lanjut dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit. (8) Jumlah tempat tidur kelas III sekurang-kurangnya 40% dari jumlah tempat tidur yang

tersedia. (9) Kelas utama adalah kelas perawatan untuk satu orang pasien dan dengan fasilitas ruang

pelayanan sesuai stándar rumah sakit jiwa . (10) Jumlah tempat tidur kelas Utama sebanyak-banyaknya 10% dari jumlah tempat tidur

yang tersedia. (11) Untuk perhitungan akhir semua biaya perawatan rawat inap ditetapkan sebagai berikut :

a. hari masuk pasien ke rumah sakit dihitung satu hari penuh; b. hari pulang pasien sesudah pukul 14.00 WIB diperhitungkan satu hari penuh dan

apabila pulang sebelum pukul 14.00 WIB tidak dikenakan biaya perawatan untuk hari pulang tersebut.

(12) Jumlah hari perawatan dihitung mulai dari penderita masuk Rumah Sakit sampai

penderita keluar, dengan ketentuan apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung.

(13) Apabila pasien pulang tidak atas petunjuk/seizin dokter atau Kepala RSKD atau petugas

yang ditunjuk serta masih menunggak membayar biaya pelayanan, maka perhitungan akhir semua biaya pelayanan kesehatannya di rumah sakit ditagihkan kepada pasien atau keluarga penjaminnya.

13

BAB XVI

TARIF RAWAT JALAN

Pasal 23

(1) Untuk menentukan besarnya tarif rawat jalan diperhitungkan komponen biaya:

a. Jasa sarana b. Jasa Pelayanan

(2) Tarif Kunjungan Rawat Jalan adalah 1 (satu) kali kunjungan untuk poliklinik yang

dinyatakan dalam bentuk karcis harian. (3) Tarif pasien tanpa rujukan dari Puskesmas, Rumah Sakit, Praktek medis swasta,

maksimal 2 (dua) kali tarif rawat jalan dengan rujukan. (4) Besaran tarif retribusi pelayanan rawat jalan ditentukan berdasarkan :

a. jenis pelayanan; dan b. tindakan medik.

(5) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat

(4), adalah sebagaimana dinyatakan dalam Lampiran Peraturan Daerah ini. (6) Tarif retribusi pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tidak termasuk

pemakaian obat-obatan. (7) Besaran tarif retribusi tindakan medik untuk pasien rawat jalan dan instalasi rawat darurat

ditetapkan sama dengan tarif kelas II.

BAB XVII

TARIF RAWAT DARURAT

Pasal 24

(1) Tarif Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah 1 (satu) kali kunjungan. (2) Besarnya tarif rawat darurat ditetapkan sebesar maksimal 2 (dua) kali tarif kunjungan

rawat jalan. (3) Tarif tindakan medik, penunjang medik, didasarkan atas perhitungan pola tarif rawat

darurat, serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat serta tarif rumah sakit pesaing.

BAB XVIII

TINDAKAN MEDIK

Pasal 25

(1) Jenis pelayanan tindakan medik terdiri dari :

a. medik operatif;

14

b. medik non operatif.

(2) Komponen tarif retribusi pelayanan tindakan medik dan non medik meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan;

(3) Besaran tarif retribusi pelayanan tindakan medik ditentukan berdasarkan : a. jenis pelayanan; dan b. kelas perawatan.

(4) Tarif retribusi pelayanan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak

termasuk obat-obatan dan bahan habis pakai lainnya, biaya penunjang medik dan jasa konsultasi antar spesialis.

(5) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

BAB XIX

KEBIJAKAN PELAYANAN PENUNJANG

Bagian Kesatu

Pelayanan Penunjang

Pasal 26

(1) Pelayanan penunjang terdiri dari :

a. Farmasi; b. Gizi. c. Laboratrium

(2) Komponen tarif pelayanan penunjang terdiri dari :

a. Bahan; b. Jasa Sarana; c. Jasa Pelayanan.

(3) Besaran jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah sebesar maksimal

50% (lima puluh persen) dari profit margin. (4) Profit margin pelayanan penunjang disesuaikan dengan kondisi pasar dengan tetap

memperhatikan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.

Bagian Kedua

Instalasi Farmasi

Pasal 27

(1) Instalasi farmasi bertugas menyediakan obat, barang farmasi, alat-alat kesehatan dan

bahan medis/kimia habis pakai yang dibutuhkan pasien serta instalasi lainnya sesuai kebutuhan untuk melaksanakan pelayanan.

15

(2) Harga jual obat dan barang farmasi di Instalasi Farmasi ditetapkan oleh Kepala RSKD

AHM berdasarkan perkembangan harga pasar dan prinsip efektif-efisien. (3) Komponen tarif Pelayanan Farmasi terdiri dari :


(4) Besar jasa pelayanan di Farmasi adalah maksimal 50% (lima puluh persen) dari profit

margin.

Bagian Ketiga

Instalasi Gizi

Pasal 28

(1) Instalasi Gizi bertugas menyediakan makanan dan minuman untuk pasien rawat inap

sesuai dengan kebutuhan gizinya (2) Komponen tarif pelayanan di Instalasi Gizi terdiri dari :


(3) Besaran tarif di Instalasi Gizi ditetapkan oleh Kepala RSKD AHM berdasarkan perkembangan harga pasar dan prinsip efektif-efisien.

(4) Besar jasa pelayanan di Instalasi Gizi adalah maksimal 50% (lima puluh persen) dari

profit margin. (5) Tarif retribusi Instalasi Gizi untuk pasien rawat inap adalah sebagaimana tercantum

dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

Bagian Keempat

Laboratorium

Pasal 29

(1) Pemeriksaan Laboratorium meliputi:

a. Faeces. b. Darah. c. Urine. d. Sediaan e. Kimia Klinik f. Serologi g. Analisa Gas Darah h. Elektrolit i. Drug Abuse Tes

16

(2) Komponen tarif retribusi pelayanan laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

meliputi: a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik.

(3) Besaran tarif retribusi pelayanan Laboratorium ditentukan berdasarkan tindakan medik

yang diberikan. (4) Tarif retribusi Laboratorium untuk pasien rawat inap adalah sebagaimana tercantum

dalam Lampiran Peraturan Daerah ini. (5) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan Laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat

(1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

BAB XX

KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu

Pelayanan Medik

Pasal 30

(1) Pelayanan medik harus disediakan oleh rumah sakit dan diberikan kepada pasien sesuai dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir yang dimiliki, serta memanfaatkan kemampuan fasilitas rumah sakit secara optimal.

(2) Setiap jenis pelayanan medik didasarkan pada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan Standar Pelayanan Profesi.

(3) Tujuan pelayanan medik adalah mengupayakan kesembuhan dan pemulihan pasien

secara optimal meliputi prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Bagian Kedua

Pelayanan Perawatan

Pasal 31

(1) Setiap pasien atau keluarganya berhak mengajukan permintaan kelas perawatan sesuai

dengan kemampuan keuangan dan sesuai dengan ruang yang tersedia di RSKD AHM (2) Bagi pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa menderita penyakit menular

tertentu, tempat perawatannya ditentukan secara khusus. (3) Pasien narapidana dan pasien berstatus tahanan diharuskan membawa surat keterangan

dari pihak yang berwajib dan dikenakan biaya sesuai ketentuan tarif yang berlaku. (4) RSKD AHM tidak bertanggungjawab atas keamanan pasien sebagaimana dimaksud pada

ayat (3).

17

Bagian Ketiga

Pelayanan Pasien dengan Penjaminan

Pasal 32

(1) Bagi Pasien Asuransi Kesehatan (ASKES) berhak memperoleh perawatan di kelas yang

sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Peserta Asuransi Kesehatan yang dirawat inap di kelas yang melebihi hak perawatan

yang ditetapkan, maka kelebihan biayanya harus ditanggung oleh pasien yang bersangkutan.

(3) Bagi Pasien peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ditetapkan

perawatannya di kelas III sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(4) Bagi pasien yang berasal dari masyarakat miskin Kabupaten / Kota yang belum menjadi

peserta program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin, biaya pelayanan kesehatan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

(5) Kategori Masyarakat Miskin sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dibuktikan dengan

Surat Keterangan Miskin yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang sesuai ketentuan (6) Bagi pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (5), ditetapkan perawatannya di kelas III. (7) Ketentuan lebih lanjut mengenai penerbitan Surat Keterangan Miskin sebagaimana

dimaksud pada ayat (5) diatur dengan Peraturan Gubernur.

BAB XXI

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Pasal 33

(1) Jenis pelayanan kesehatan gigi dan mulut terdiri dari :

a. pelayanan konsultasi; b. tindakan medik.

(2) Komponen tarif retribusi pelayanan kesehatan gigi dan mulut meliputi :

a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik.

(3) Tarif retribusi pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

tidak termasuk obat-obatan, biaya penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik, dan jasa konsultasi antar spesialis.

(5) Tarif retribusi pelayanan konsultasi gigi di poliklinik sesuai dengan tarif rawat jalan. (6) Tarif retribusi tindakan medik gigi ditetapkan sebesar sama dengan tarif tindakan medik

sesuai dengan katagori besar kecilnya tindakan dan kelas perawatan pasien.

18

(7) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

BAB XXII

PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Pasal 34

(1) Komponen tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik meliputi :

a. Jasa Sarana; b. Jasa Pelayanan; dan c. Jasa Medik.

(2) Besaran tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik ditentukan berdasarkan : a. jenis pelayanan; dan b. tindakan medik.

(3) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1),tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

BAB XXIII

PEMAKAIAN ALAT MEDIS

Pasal 35

Tarif pemakaian alat medis, dihitung melalui Unit Cost dengan memperhitungkan investasi dan gaji pegawai, dan tetap secara proporsional memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.

BAB XXIV

PELAYANAN MEDICO LEGAL

Pasal 36

(1) Jenis pelayanan medico legal terdiri dari :

a. pemeriksaan visum et repertum; dan b. pemeriksaan kesehatan untuk kepentingan hukum;

(2) Komponen tarif retribusi pelayanan medico legal meliputi :

a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik.

(3) Visum et repertum dari pasien yang hidup maupun meninggal hanya diberikan atas

permintaan tertulis dari pihak yang berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(4) Besaran tarif retribusi pelayanan medico legal disesuaikan dengan besaran tarif retribusi

pemeriksaan kesehatan dan/atau tindakan medik yang diberikan.

19

BAB XXV

TARIF ASUHAN KEPERAWATAN

Pasal 37

(1) Jenis pelayanan Asuhan Keperawatan adalah rangkaian kegiatan praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada pasien dengan menggunakan metodologi (pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, merencanakan tindakan keperawatan, melaksanakan tindakan dan evaluasi keperawatan) dalam lingkup, wewenang dan tanggung jawab keperawatan, meliputi : • Total Care : tindakan asuhan keperawatan yang memerlukan waktu selama 6

jam per hari untuk membimbing pasien mengatasi gangguannya. Indikator gangguan dipilih berdasarkan beberapa gejala yang ada yang dianggap suatu kegawatan.

• Intermediate Care

: tindakan asuhan keperawatan yang memerlukan waktu selama 4 jam per hari untuk membimbing pasien mengatasi gangguannya. Indikator gangguan dipilih berdasarkan beberapa gejala yang ada yang dianggap suatu kegawatan.

• Minimal Care : tindakan asuhan keperawatan yang memerlukan waktu selama 2 jam per hari untuk membimbing pasien mengatasi gangguannya. Indikator gangguan dipilih berdasarkan beberapa gejala yang ada yang dianggap suatu kegawatan.

Indikator gangguan ditentukan berdasarkan beberapa gejala yang ada yang dianggap suatu kegawatan, diantaranya Halusinasi, Perilaku Kekerasan, Resiko Bunuh Diri, Isolasi Sosial, Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah, Perubahan Proses Pikir / Waham, Defisit Perawatan Diri.

(2) Tarif pelayanan Asuhan keperawatan berlaku secara proporsional untuk semua pasien dan

diperhitungkan berdasarkan pola tarif dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat serta rumah sakit pesaing.

(3) Jenis pelayanan Asuhan keperawatan ditetapkan sesuai dengan standar profesi

keperawatan dan ketentuan yang berlaku .

BAB XXVI

TARIF PEMULASARAAN JENAZAH

Pasal 38

(1) Tarif pelayanan pemulasaraan jenazah, meliputi : a. Perawatan Jenazah. b. Pemakaman.

(2) Komponen tarif retribusi pelayanan perawatan jenazah meliputi: a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik.

(3) Besaran tarif retribusi pelayanan perawatan jenazah ditentukan berdasarkan jenis pelayanan.

20

(4) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan perawatan jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

BAB XXVII

PELAYANAN AMBULANCE & TRANSPORTASI JENAZAH

Pasal 39

(1) Jenis pelayanan ambulance dan transportasi jenazah terdiri dari :

a. ambulance dengan crew; b. ambulance tanpa crew.

(2) Komponen tarif retribusi pelayanan ambulance meliputi :

a. jasa sarana; b. jasa pelayanan.

(3) Besaran tarif retribusi pelayanan ambulance ditentukan berdasarkan penjumlahan dari :

a. tarif abonemen; dan b. jauhnya jarak tempuh.

(4) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan ambulance sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

BAB XXVIII

PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN/ATAU TINDAKAN KHUSUS

Pasal 40

(1) Jenis pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus terdiri dari :

a. psikologi; b. psikoterapi; c. gizi; d. Pelayanan lainnya

(2) Komponen tarif retribusi pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus meliputi :

a. Jasa Sarana; b. Jasa Pelayanan; dan c. Jasa Medik.

(3) Besaran tarif retribusi pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus ditentukan

berdasarkan : a. jenis pelayanan; dan b. Tindakan medik.

(4) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

21

BAB XXIX

PENGELOLAAN PENERIMAAN KEUANGAN RUMAH SAKIT

Pasal 41 (1) Hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (5) yang berupa jasa

sarana dikembalikan ke RSKD AHM sebesar 50% (lima puluh persen) untuk dipergunakan sebagai biaya operasional, pemeliharaan dan peningkatan pelayanan serta pengembangan sumber daya manusia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (5) yang berupa jasa

pelayanan dan jasa medik dikembalikan ke RSKD AHM sebesar 50% (lima puluh persen) untuk dipergunakan sebagai biaya pembinaan dan jasa pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(3) Hasil pungutan retribusi yang sudah disetor dapat ditarik kembali setiap bulan, paling

lambat tanggal 10 bulan berikutnya. Pengembalian sebesar 50% dari jumlah yang disetor. (4) Setiap tahun rumah sakit mengajukan Rencana Kerja Anggaran Satuan Kerja Perangkat

Daerah (RKA SKPD) kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah. (5) Tata cara pengelolaan keuangan RSKD AHM (pemungutan, pembukuan, penyetoran,

penggunaan serta penyetoran) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan hasil pungutan retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Gubernur.

BAB XXX

PEMBINAAN

Pasal 42

(1) Dalam rangka pembinaan pelaksanaan tarif rumah sakit, pemerintah dapat membentuk

pembinaan pola tarif rumah sakit. (2) Tim pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berfungsi untuk mengawasi,

mengkoordinasi, melaksanakan dan melakukan evaluasi pembinaan atas pola tarif.

BAB XXXI

KETENTUAN PENYIDIKAN

Pasal 43

(1) Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Provinsi diberi

wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.

22

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah .

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan

tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah .

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan

tindak pidana di bidang retribusi daerah .

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain yang berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah .

e. melakukan penggeledehan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan

dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut .

f. meminta bentuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah.

g. menyuruh berhenti dan/ atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat

pada saat pemeriksaan sedang berlangsung atau memeriksa identitas orang dan/ atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e .

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah.

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau

saksi .

j. menghentikan penyidikan.

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dumulainya penyidikan dan

menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXXII

KETENTUAN PIDANA

Pasal 44

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan keuangan daerah

diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terutang.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke kas daerah.

23

BAB XXXIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 45

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 46 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Timur.

Ditetapkan di Samarinda pada tanggal 14 Oktober 2009


ttd

H. AWANG FAROEK ISHAK

Diundangkan di Samarinda pada tanggal 14 Oktober 2009

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR,

ttd

H. IRIANTO LAMBRIE

LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2009 NOMOR 14 Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum Setda

Prov. Kaltim,

H. SOFYAN HELMI, SH, M.Si Pembina Utama Madya Nip. 19560628 198602 1 004

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

DAFTAR URAIAN KLASIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

1. URAIAN KLASIFIKASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SEDERHANA

FAECES DARAH RUTIN URINE RUTIN

• Rutin

• Darah

Samar

• Hemoglobine

• Hematrocrit

• Leukocyt

• Hitung Jenis Lekocyt

• Eritrocyt

• Trombocyt

• LED

• Retikulocyt

• VER / HER / KHER

• Eosinophil

• Masa Pembekuan

• Masa Perdarahan

• Percobaan Pembendungan

• Retraksi Bekuan

• Golongan Darah

• Trombocyt

• Warna

• Kejernihan

• Berat Jenis

• PH

• Protein

• Glukosa

• Sedimen

• Bilirubin

• Urobilinogen

• Darah keton Nitrit

2

2. URAIAN PELAYANAN FARMASI

NO KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

HARGA OBAT = HNA + PPN + FAKTOR PELAYANAN

FAKTOR PELAYANAN = 1.25% (BILA HARGA OBAT < 100.000,00)

FAKTOR PELAYANAN = 1.20% (BILA HARGA OBAT > 100.000,00)

FAKTOR PELAYANAN = 1.1% (BILA HARGA OBAT > 1.000.000,00)

EMBALAGE OBAT JADI = Rp. 750,00

EMBALAGE OBAT RACIKAN = Rp. 1.500,00

3. URAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

NO KLASIFIKASI

1 KATEGORI I HALUSINASI

2 KATEGORI II PERILAKU KEKERASAN

3 KATEGORI III RESIKO BUNUH DIRI

4 KATEGORI IV ISOLASI SOSIAL

5 KATEGORI V GANGGUAN KONSEP DIRI: HARGA DIRI RENDAH

6 KATEGORI VI PERUBAHAN PROSES PIKIR ; WAHAM

7 KATEGORI VII DEFISIT PERAWATAN DIRI

NO KLASIFIKASI WAKTU URAIAN KEGIATAN

1 TOTAL 2 JAM

2 PARSIAL 4 JAM

3 SELF CARE 6 JAM

Samarinda, 14 Oktober 2009


ttd

H. AWANG FAROEK ISHAK Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum Setda

Prov. Kaltim,


I. RAWAT JALAN

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5

RAWAT JALAN DENGAN RUJUKAN TANPA RUJUKAN KUNJUNGAN ULANG INSTALASI GAWAT DARURAT KONSUL ANTAR POLI

12.500,00

15.000,00

12.500,00

15.000,00

7.000,00

7.500,00 10.000,00 7.500,00 10.000,00 3.000,00

20.000,00 25.000,00 20.000,00 25.000,00 10.000,00

KETERANGAN : • TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI, PEMERIKSAAN

PENUNJANG DIAGNOSTIK & TINDAKAN MEDIK / PENUNJANG • PEMERIKSAAN PENUNJANG DIHITUNG SESUAI TARIF

II. RAWAT INAP

NO

JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

KLAS III

KLAS II

KLAS I

KELAS UTAMA

ONE DAY CARE

UNIT PERAWATAN PSIKIATRI

INTENSIF (UPPI) DETOKSIFIKASI NAPZA

INTERMEDIATE CARE UNIT

RUANG SAKIT NAPZA

RUANG RAWAT NAPZA

25.000,00

35.000,00

50.000,00

60.000,00

35.000,00

55.000,00

55.000,00

50.000,00

60.000,00

50.000,00

15.000,00

25.000,00

30.000,00

40.000,00

25.000,00

35.000,00

35.000,00

30.000,00

40.000,00

30.000,00

40.000,00

60.000,00

80.000,00

100.000,00

60.000,00

90.000,00

90.000,00

80.000,00

100.000,00

80.000,00

KETERANGAN : • TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI • TARIF MAKANAN DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN. • TARIF KAMAR KELAS I,II,III,UPPI, R.PERAWATAN NAPZA, TIDAK TERMASUK VISITE DOKTER • TINDAKAN KEPERAWATAN HANYA DIHITUNG SATU KALI SELAM A MASA PERAWATAN.

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

2

VISITE DOKTER

NO

JENIS PELAYANAN JASA SARANA

(Rp) JASA PELAYANAN

(Rp) JUMLAH

TARIF (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

KLAS III

KLAS II

KLAS I

KELAS UTAMA

ONE DAY CARE

UNIT PERAWATAN PSIKIATRI INTENSIF (UPPI)

DETOKSIFIKASI NAPZA


RUANG SAKIT NAPZA

RUANG RAWAT NAPZA

5.000,00

7.500,00

10.000,00

12.500,00

10.000,00

15.000,00

15.000,00

12.500,00

12.500,00

12.500,00

5000,00

7.500,00

10.000,00

12.500,00

10.000,00

15.000,00

15.000,00

12.500,00

12.500,00

12.500,00

10.000,00

15.000,00

20.000,00

25.000,00

20.000,00

30.000,00

30.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

III. PENUNJANG DIAGNOSTIK

A. Laboratorium

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF (Rp)

I. HEMATOLOGI: a. DARAH RUTIN b. PEMERIKSAAN 1 – 4 JENIS c. PEMERIKSAAN > 4 JENIS

II. URINE RUTIN:

a. URINE RUTIN b. PROTEIN URINE c. REDUKSI d. BILIRUBIN URINE e. SEDIMEN URINE f. TEST KEHAMILAN

III. FAECES

a. FAECES RUTIN b. BENZIDINE TES /DARAH SAMAR

IV. SEDIAAN

a. BTA b. GRAM c. RECTAL/ PHARINKS SWAB d. JAMUR (KEROKAN) e. MIKROFILARIA f. MORFOLOGI DARAH TEPI

V. KIMIA KLINIK

1. DIABETES a. GLUCOSA SEWAKTU b. GLUCOSA PUASA c. GLUCOSA 2 JPP

20.000,00 27.000,00 35.000,00 15.000,00 9.000,00 6.500,00 8.000,00 7.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 30.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00

10.000,00 13.000,00 15.000,00 5.000,00 4.000,00 2.500,00 3.000,00 4.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00

30.000,00

40.000,00 50.000,00

20.000,00 13.000,00 9.000,00 11.000,00 11.000,00 20.000,00

20.000,00 20.000,00

25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 50.000,00

20.000,00 20.000,00 20.000,00

3

2. FUNGSI HATI

a. BILIRUBIN TOTAL b. BILIRUBIN DIREK c. SGOT d. SGPT e. ALKALI PHOSPHATASE f. GAMMA GT g. ALBUMIN h. TOTAL PROTEIN

3. FUNGSI GINJAL

a. UREUM b. CREATININ c. URIC ACID

4. ANALISA LEMAK a. CHOLESTEROL b. HDL CHOLESTEROL c. LDL CHOLESTEROL d. TRIGLISERIDA e. CPK- CKMB

VI. SEROLOGI

a. HbsAg b. Anti Hbs c. HCV d. WIDAL e. VDRL f. AFP g. CRP h. ASTO

VII. ANALISA GAS DARAH

VIII. ELEKTROLIT Na, K, Cl

IX. DRUG ABUSE TES

a. AMPHETAMIN b. OPIAT c. CANNABINOID d. BENZODIAZEPIN e. BARBITURAT f. COCAIN g. PAKET 5 MACAM REAGEN

15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 25.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 80.000,00 30.000,00 30.000,00 50.000,00 30.000,00 20.000,00 50.000,00 30.000,00 20.000,00 180.000,00 130.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 135.000,00

5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 20.000,00 10.000,00 10.000,00 30.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00 20.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00

20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 20.000,00 20.000,00

20.000,00 20.000,00 20.000,00

20.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00

100.000,00

40.000,00 40.000,00 80.000,00 40.000,00 30.000,00 70.000,00 40.000,00 30.000,00

200.000,00

150.000,00

35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00

150.000,00

KETERANGAN :

• BIAYA OBAT/ BAHAN HABIS PAKAI (BHP) DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN

4

B. PSIKOMETRI/ PSIKOLOGI

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8

TES KECERDASAN TES BAKAT, PEMAHAMAN, PENALARAN, BERHITUNG, TES BAKAT LAIN SELEKSI KARYAWAN OPERASIONAL SELEKSI KARYAWAN SUPERVISOR/ EKSEKUTIF/ LEGISLATIF TES KEPRIBADIAN CANGGIH: MMPI VOLUNTARY CONSULTING TEST (VCT) KONSELING PSIKOTERAPI

50.000,00 60.000,00 90.000,00 120.000,00 120.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00

30.000,00 40.000,00 60.000,00 80.000,00 80.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00

80.000,00

100.000,00

150.000,00

200.000,00

200.000,00

50.000,00

50.000,00

50.000,00

IV. PEMERIKSAAN & TINDAKAN MEDIS

A. PEMERIKSAAN & TINDAKAN GIGI

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8

9

10

11

CABUT GIGI PERMANEN CABUT GIGI PERMANEN KOMPLIKASI CABUT GIGI SUSU

• Dengan CE

• Dengan Anastesi TUMPATAN SEMENTARA TUMPATAN AMALGAM TUMPATAN SILIKAT TUMPATAN KOMPOSIT (1 BIDANG) PERAWATAN ENDODONTIK SCALING PER REGIO SCALING RA + RB INSISI ABSES/ KURETASE

25.000,00 50.000,00 15.000,00 18.000,00 15.000,00 25.000,00 25.000,00 55.000,00 25.000,00 17.500,00 70.000,00 35.000,00

15.000,00 20.000,00 10.000,00 12.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 20.000,00 10.000,00 7.500,00 30.000,00 15.000,00

40.000,00 70.000,00 25.000,00 30.000,00 25.000,00 45.000,00 45.000,00 75.000,00 35.000,00 25.000,00 100.000,00 50.000,00

KETERANGAN :


5

B. OKUPASI TERAPI

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

BEHAVIOR TERAPI SPEECH TERAPI SENSORY INTEGRATION TERAPI PLAY TERAPI KONSULTASI & OBSERVASI OT SNOEZELEN TES TUMBUH KEMBANG REMEDIAL TERAPI (GANGGUAN PRE AKADEMIK & AKADEMIK) TERAPI KELOMPOK (SOSIALISASI TERAPI) HOME PROGRAM TERAPI TES OT KASUS PSIKIATRI:

• KELS (KOHLMAN EVALUATION OF LIVING SKILLS)

• BAFPE (BAX AREA FUNCTIONAL PERFORMANCE EVALUATION)

• MILWAUKEE EVALUATION OF DAILY LIVING SKILLS (MEDLS)

• ALLEN COGNITIVE LEVEL TEST • NPI INTEREST CHECKLIST

TES SENSORI INTEGRASI

• ADL TES • SENSORY INTEGRATION PRAXIS TES

MODIFIKASI ALAT BANTU ADL - SEDERHANA GANGGUAN VOKASIONAL

25.000,00 25.000,00 25.000,00 20.000,00 20.000,00 25.000,00 25.000,00 20.000,00 20.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 45.000,00 15.000,00

15.000,00 15.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 10.000,00

40.000,00

40.000,00

40.000,00

30.000,00

30.000,00

40.000,00

40.000,00

30.000,00

30.000,00

40.000,00

40.000,00

40.000,00

70.000,00

25.000,00

C. REHABILITASI MEDIK

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp)

1 2 3 4

5

6 7

INFRA RED ULTRASOUND SWD MWD ES FARADISASI TENS

17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00

8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

6

8 9

10

11

12

13

14

15

16

EXERCISE TRAKSI NEBULIZER INTERFERENSI/ MUSCLE RELAXATION SENSORY INTEGRASI DDST (SCREENING TUMBUH KEMBANG) ELMS 2 (SCREENING TUMBUH KEMBANG) PIJAT BAYI HYDROTERAPI

27.000,00 27.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 27.000,00 27.000,00

13.000,00 13.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 13.000,00 13.000,00

40.000,00

40.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

40.000,00

40.000,00

D. PELAYANAN FARMASI

NO

JENIS PELAYANAN

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4

OBAT JADI/ ALKES OBAT RACIK KERTAS PUYER KAPSUL

JUMLAH OBAT X HARGA OBAT X FAKTOR PELAYANAN + EMBALAGE

JUMLAH OBAT X HARGA OBAT X FAKTOR PELAYANAN + EMBALAGE + BIAYA BAHAN/ ALAT HABIS PAKAI

100,00

200,00

E. REHABILITASI SOSIAL

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5

KLAS III/RJ

KLAS II

KLAS I

KELAS UTAMA


6.000,00 9.000,00 10.000,00 11.000,00 11.000,00

4.000,00 6.000,00 8.000,00 9.000,00 9.000,00

10.000,00

15.000,00

18.000,00

20.000,00

20.000,00

F. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

NO KELAS

PERAWATAN JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1

KLAS III: 1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL (4 JAM ) 3) TOTAL (6 JAM)

7.000,00 8.000,00 10.000,00

3.000,00 4.000,00 5.000,00

10.000,00 12.000,00 15.000,00

7

2

3

4

KLAS II:

1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL CARE (4 JAM ) 3) TOTAL CARE (6 JAM)

KLAS I:


KELAS UTAMA:


8.000,00 10.000,00 12.000,00 10.000,00 12.000,00 13.000,00 10.000,00 13.000,00 15.000,00

4.000,00 5.000,00 6.000,00

5.000,00 6.000,00 7.000,00

5.000,00 7.000,00 10.000,00

12.000,00 15.000,00 18.000,00

15.000,00 18.000,00 20.000,00

15.000,00 20.000,00 25.000,00

G. TINDAKAN KHUSUS

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4

5

6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

PEMASANGAN INFUS OBSERVASI PASIEN DENGAN INFUS/HARI PEMASANGAN KATETER LEPAS KATETER INJEKSI ISOLASI PEMASANGAN SONDE MERAWAT LUKA : RINGAN SEDANG BERAT FIKSASI ECT KONVENSIONAL ECT MONITOR TMS (TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION) POLYSOMNOGRAPHI JAHIT LUKA : RINGAN < 3 JAHITAN SEDANG , 4 – 10 JAHITAN BERAT, > 10 JAHITAN BALUT LUKA EKSTRAKSI KUKU PEMASANGAN BIDAI PEMASANGAN NEBULIZER PEMASANGAN OKSIGEN INCISI

10.000,00 0 10.000,00 7.000,00 5.000,00 5.000,00 10.000,00 3.000,00 5.000,00 7.000,00 5.000,00 15.000,00 25.000,00 175.000,00 175.000,00 15.000,00 18.000,00 20.000,00 5.000,00 10.000,00 20.000,00 5.000,00 0 10.000,00

5.000,00 3.000,00 5.000,00 3.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 4.000,00 5.000,00 8.000,00 15.000,00 20.000,00 45.000,00 75.000,00 75.000,00 5.000,00 7.000,00 20.000,00 3.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 3.000,00 15.000,00

15.000,00

3.000,00

15.000,00

10.000,00

10.000,00

10.000,00

15.000,00

7.000,00 10.000,00 15.000,00

20.000,00

35.000,00

70.000,00

250.000,00

250.000,00

20.000,00 25.000,00 40.000,00

8.000,00

20.000,00

30.000,00

15.000,00

3.000,00

25.000,00

8

21

22

23

GANTI PERBAN : KECIL SEDANG BESAR ANGKAT JAHITAN TAMPON

4.000,00 6.000,00 9.000,00 8.000,00 8.000,00

3.000,00 4.000,00 6.000,00 7.000,00 7.000,00

7.000,00

10.000,00 15.000,00

15.000,00

15.000,00

KETERANGAN :

• TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI

V. PELAYANAN MEDICOLEGAL

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp) JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4

KETERANGAN BEBAS NAPZA KETERANGAN DOKTER AHLI KETERANGAN TES PSIKOLOGI VISUM ET REPERTUM

3.000,00 60.000,00 10.000,00 60.000,00

12.000,00

40.000,00

30.000,00

40.000,00

15.000,00

100.000,00

40.000,00

100.000,00

VI. PEMAKAIAN ALAT MEDIS

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp) JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4

MONITOR VITAL SIGN INFUS PUMP MATRAS ANTI DECUBITUS SUCTION PUMP

35.000,00

35.000,00

15.000,00

15.000,00

15.000,00

15.000,00

5.000,00

5.000,00

50.000,00

50.000,00

20.000,00

20.000,00

VII. PEMULASARAAN JENAZAH

NO


(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4

PERAWATAN JENAZAH (MEMANDIKAN, MENGKAFANI, + BAHAN)

PENYIMPANAN < 2 HARI

PENYIMPANAN > 2 HARI

PEMAKAMAN

90.000,00 45.000,00 55.000,00 350.000,00

60.000,00

35.000,00

45.000,00

150.000,00

150.000,00

80.000,00

100.000,00

500.000,00

KETERANGAN : TARIF BELUM TERMASUK BIAYA BAHAN HABIS PAKAI , PENYIMPANAN JENAZAH LEBIH

DARI 4 HARI DIKENAKAN TARIF Rp. 100.000 PER HARI

9

VIII. AMBULANCE

NO

JENIS PELAYANAN

JUMLAH TARIF/Km (Rp)

MINIMAL JARAK 100 Km (Rp)

1 2

AMBULANCE

MOBIL JENAZAH

5.000,00

5.000,00

500.000,00 500.000,00

KETERANGAN : UNTUK LUAR KOTA TARIF SESUAI KESEPAKATAN / PERJANJIAN

IX. GAS MEDIK

NO JENIS PELAYANAN

O2 / MNT (Rp)

1 2

RAWAT INAP IGD

150,00

250,00 X. INSTALASI GIZI

NO


(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF (Rp)

KETERANGAN

1 2 3 4

KLAS III

KLAS II

KLAS I

KELAS UTAMA

6.000,00 7.000,00 10.000,00 15.000,00

1.000,00

1.500,00

1.700,00

2.000,00

21.000,00

25.500,00

35.100,00

51.000,00

Harga satu kali makan

KETERANGAN : TARIF MAKANAN DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN



ttd

H. AWANG FAROEK ISHAK Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum Setda Prov. Kaltim,


LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

DAFTAR URAIAN KLASIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

1. URAIAN KLASIFIKASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SEDERHANA

FAECES DARAH RUTIN URINE RUTIN

• Rutin

• Darah

Samar

• Hemoglobine

• Hematrocrit

• Leukocyt

• Hitung Jenis Lekocyt

• Eritrocyt

• Trombocyt

• LED

• Retikulocyt

• VER / HER / KHER

• Eosinophil

• Masa Pembekuan

• Masa Perdarahan

• Percobaan Pembendungan

• Retraksi Bekuan

• Golongan Darah

• Trombocyt

• Warna

• Kejernihan

• Berat Jenis

• PH

• Protein

• Glukosa

• Sedimen

• Bilirubin

• Urobilinogen

• Darah keton Nitrit

2

2. URAIAN PELAYANAN FARMASI

NO KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

HARGA OBAT = HNA + PPN + FAKTOR PELAYANAN

FAKTOR PELAYANAN = 1.25% (BILA HARGA OBAT < 100.000,00)

FAKTOR PELAYANAN = 1.20% (BILA HARGA OBAT > 100.000,00)

FAKTOR PELAYANAN = 1.1% (BILA HARGA OBAT > 1.000.000,00)

EMBALAGE OBAT JADI = Rp. 750,00

EMBALAGE OBAT RACIKAN = Rp. 1.500,00

3. URAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

NO KLASIFIKASI

1 KATEGORI I HALUSINASI

2 KATEGORI II PERILAKU KEKERASAN

3 KATEGORI III RESIKO BUNUH DIRI

4 KATEGORI IV ISOLASI SOSIAL

5 KATEGORI V GANGGUAN KONSEP DIRI: HARGA DIRI RENDAH

6 KATEGORI VI PERUBAHAN PROSES PIKIR ; WAHAM

7 KATEGORI VII DEFISIT PERAWATAN DIRI

NO KLASIFIKASI WAKTU URAIAN KEGIATAN

1 TOTAL 2 JAM

2 PARSIAL 4 JAM

3 SELF CARE 6 JAM



ttd

H. AWANG FAROEK ISHAK Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum Setda

Prov. Kaltim,


I. RAWAT JALAN

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5

RAWAT JALAN DENGAN RUJUKAN TANPA RUJUKAN KUNJUNGAN ULANG INSTALASI GAWAT DARURAT KONSUL ANTAR POLI

12.500,00

15.000,00

12.500,00

15.000,00

7.000,00

7.500,00 10.000,00 7.500,00 10.000,00 3.000,00

20.000,00 25.000,00 20.000,00 25.000,00 10.000,00

KETERANGAN : • TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI, PEMERIKSAAN

PENUNJANG DIAGNOSTIK & TINDAKAN MEDIK / PENUNJANG • PEMERIKSAAN PENUNJANG DIHITUNG SESUAI TARIF

II. RAWAT INAP

NO

JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

KLAS III

KLAS II

KLAS I

KELAS UTAMA

ONE DAY CARE

UNIT PERAWATAN PSIKIATRI

INTENSIF (UPPI) DETOKSIFIKASI NAPZA


RUANG SAKIT NAPZA

RUANG RAWAT NAPZA

25.000,00

35.000,00

50.000,00

60.000,00

35.000,00

55.000,00

55.000,00

50.000,00

60.000,00

50.000,00

15.000,00

25.000,00

30.000,00

40.000,00

25.000,00

35.000,00

35.000,00

30.000,00

40.000,00

30.000,00

40.000,00

60.000,00

80.000,00

100.000,00

60.000,00

90.000,00

90.000,00

80.000,00

100.000,00

80.000,00

KETERANGAN : • TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI • TARIF MAKANAN DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN. • TARIF KAMAR KELAS I,II,III,UPPI, R.PERAWATAN NAPZA, TIDAK TERMASUK VISITE DOKTER • TINDAKAN KEPERAWATAN HANYA DIHITUNG SATU KALI SELAM A MASA PERAWATAN.

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

2

VISITE DOKTER

NO


(Rp) JASA PELAYANAN

(Rp) JUMLAH

TARIF (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

KLAS III

KLAS II

KLAS I

KELAS UTAMA

ONE DAY CARE


DETOKSIFIKASI NAPZA


RUANG SAKIT NAPZA

RUANG RAWAT NAPZA

5.000,00

7.500,00

10.000,00

12.500,00

10.000,00

15.000,00

15.000,00

12.500,00

12.500,00

12.500,00

5000,00

7.500,00

10.000,00

12.500,00

10.000,00

15.000,00

15.000,00

12.500,00

12.500,00

12.500,00

10.000,00

15.000,00

20.000,00

25.000,00

20.000,00

30.000,00

30.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

III. PENUNJANG DIAGNOSTIK

A. Laboratorium

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF (Rp)

I. HEMATOLOGI: a. DARAH RUTIN b. PEMERIKSAAN 1 – 4 JENIS c. PEMERIKSAAN > 4 JENIS

II. URINE RUTIN:

a. URINE RUTIN b. PROTEIN URINE c. REDUKSI d. BILIRUBIN URINE e. SEDIMEN URINE f. TEST KEHAMILAN

III. FAECES

a. FAECES RUTIN b. BENZIDINE TES /DARAH SAMAR

IV. SEDIAAN

a. BTA b. GRAM c. RECTAL/ PHARINKS SWAB d. JAMUR (KEROKAN) e. MIKROFILARIA f. MORFOLOGI DARAH TEPI

V. KIMIA KLINIK

1. DIABETES a. GLUCOSA SEWAKTU b. GLUCOSA PUASA c. GLUCOSA 2 JPP

20.000,00 27.000,00 35.000,00 15.000,00 9.000,00 6.500,00 8.000,00 7.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 30.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00

10.000,00 13.000,00 15.000,00 5.000,00 4.000,00 2.500,00 3.000,00 4.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00

30.000,00

40.000,00 50.000,00

20.000,00 13.000,00 9.000,00 11.000,00 11.000,00 20.000,00

20.000,00 20.000,00

25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 50.000,00

20.000,00 20.000,00 20.000,00

3

2. FUNGSI HATI

a. BILIRUBIN TOTAL b. BILIRUBIN DIREK c. SGOT d. SGPT e. ALKALI PHOSPHATASE f. GAMMA GT g. ALBUMIN h. TOTAL PROTEIN

3. FUNGSI GINJAL

a. UREUM b. CREATININ c. URIC ACID

4. ANALISA LEMAK a. CHOLESTEROL b. HDL CHOLESTEROL c. LDL CHOLESTEROL d. TRIGLISERIDA e. CPK- CKMB

VI. SEROLOGI

a. HbsAg b. Anti Hbs c. HCV d. WIDAL e. VDRL f. AFP g. CRP h. ASTO

VII. ANALISA GAS DARAH

VIII. ELEKTROLIT Na, K, Cl

IX. DRUG ABUSE TES

a. AMPHETAMIN b. OPIAT c. CANNABINOID d. BENZODIAZEPIN e. BARBITURAT f. COCAIN g. PAKET 5 MACAM REAGEN

15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 25.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 80.000,00 30.000,00 30.000,00 50.000,00 30.000,00 20.000,00 50.000,00 30.000,00 20.000,00 180.000,00 130.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 135.000,00

5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 20.000,00 10.000,00 10.000,00 30.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00 20.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00

20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 20.000,00 20.000,00

20.000,00 20.000,00 20.000,00

20.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00

100.000,00

40.000,00 40.000,00 80.000,00 40.000,00 30.000,00 70.000,00 40.000,00 30.000,00

200.000,00

150.000,00

35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00

150.000,00

KETERANGAN :


4

B. PSIKOMETRI/ PSIKOLOGI

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8

TES KECERDASAN TES BAKAT, PEMAHAMAN, PENALARAN, BERHITUNG, TES BAKAT LAIN SELEKSI KARYAWAN OPERASIONAL SELEKSI KARYAWAN SUPERVISOR/ EKSEKUTIF/ LEGISLATIF TES KEPRIBADIAN CANGGIH: MMPI VOLUNTARY CONSULTING TEST (VCT) KONSELING PSIKOTERAPI

50.000,00 60.000,00 90.000,00 120.000,00 120.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00

30.000,00 40.000,00 60.000,00 80.000,00 80.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00

80.000,00

100.000,00

150.000,00

200.000,00

200.000,00

50.000,00

50.000,00

50.000,00

IV. PEMERIKSAAN & TINDAKAN MEDIS

A. PEMERIKSAAN & TINDAKAN GIGI

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8

9

10

11

CABUT GIGI PERMANEN CABUT GIGI PERMANEN KOMPLIKASI CABUT GIGI SUSU

• Dengan CE

• Dengan Anastesi TUMPATAN SEMENTARA TUMPATAN AMALGAM TUMPATAN SILIKAT TUMPATAN KOMPOSIT (1 BIDANG) PERAWATAN ENDODONTIK SCALING PER REGIO SCALING RA + RB INSISI ABSES/ KURETASE

25.000,00 50.000,00 15.000,00 18.000,00 15.000,00 25.000,00 25.000,00 55.000,00 25.000,00 17.500,00 70.000,00 35.000,00

15.000,00 20.000,00 10.000,00 12.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 20.000,00 10.000,00 7.500,00 30.000,00 15.000,00

40.000,00 70.000,00 25.000,00 30.000,00 25.000,00 45.000,00 45.000,00 75.000,00 35.000,00 25.000,00 100.000,00 50.000,00

KETERANGAN :


5

B. OKUPASI TERAPI

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

BEHAVIOR TERAPI SPEECH TERAPI SENSORY INTEGRATION TERAPI PLAY TERAPI KONSULTASI & OBSERVASI OT SNOEZELEN TES TUMBUH KEMBANG REMEDIAL TERAPI (GANGGUAN PRE AKADEMIK & AKADEMIK) TERAPI KELOMPOK (SOSIALISASI TERAPI) HOME PROGRAM TERAPI TES OT KASUS PSIKIATRI:

• KELS (KOHLMAN EVALUATION OF LIVING SKILLS)

• BAFPE (BAX AREA FUNCTIONAL PERFORMANCE EVALUATION)

• MILWAUKEE EVALUATION OF DAILY LIVING SKILLS (MEDLS)

• ALLEN COGNITIVE LEVEL TEST • NPI INTEREST CHECKLIST

TES SENSORI INTEGRASI

• ADL TES • SENSORY INTEGRATION PRAXIS TES

MODIFIKASI ALAT BANTU ADL - SEDERHANA GANGGUAN VOKASIONAL

25.000,00 25.000,00 25.000,00 20.000,00 20.000,00 25.000,00 25.000,00 20.000,00 20.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 45.000,00 15.000,00

15.000,00 15.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 10.000,00

40.000,00

40.000,00

40.000,00

30.000,00

30.000,00

40.000,00

40.000,00

30.000,00

30.000,00

40.000,00

40.000,00

40.000,00

70.000,00

25.000,00

C. REHABILITASI MEDIK

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp)

1 2 3 4

5

6 7

INFRA RED ULTRASOUND SWD MWD ES FARADISASI TENS

17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00

8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

6

8 9

10

11

12

13

14

15

16

EXERCISE TRAKSI NEBULIZER INTERFERENSI/ MUSCLE RELAXATION SENSORY INTEGRASI DDST (SCREENING TUMBUH KEMBANG) ELMS 2 (SCREENING TUMBUH KEMBANG) PIJAT BAYI HYDROTERAPI

27.000,00 27.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 17.000,00 27.000,00 27.000,00

13.000,00 13.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 13.000,00 13.000,00

40.000,00

40.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

25.000,00

40.000,00

40.000,00

D. PELAYANAN FARMASI

NO

JENIS PELAYANAN

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4

OBAT JADI/ ALKES OBAT RACIK KERTAS PUYER KAPSUL

JUMLAH OBAT X HARGA OBAT X FAKTOR PELAYANAN + EMBALAGE

JUMLAH OBAT X HARGA OBAT X FAKTOR PELAYANAN + EMBALAGE + BIAYA BAHAN/ ALAT HABIS PAKAI

100,00

200,00

E. REHABILITASI SOSIAL

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4 5

KLAS III/RJ

KLAS II

KLAS I

KELAS UTAMA


6.000,00 9.000,00 10.000,00 11.000,00 11.000,00

4.000,00 6.000,00 8.000,00 9.000,00 9.000,00

10.000,00

15.000,00

18.000,00

20.000,00

20.000,00

F. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

NO KELAS

PERAWATAN JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1

KLAS III: 1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL (4 JAM ) 3) TOTAL (6 JAM)

7.000,00 8.000,00 10.000,00

3.000,00 4.000,00 5.000,00

10.000,00 12.000,00 15.000,00

7

2

3

4

KLAS II:


KLAS I:


KELAS UTAMA:


8.000,00 10.000,00 12.000,00 10.000,00 12.000,00 13.000,00 10.000,00 13.000,00 15.000,00

4.000,00 5.000,00 6.000,00

5.000,00 6.000,00 7.000,00

5.000,00 7.000,00 10.000,00

12.000,00 15.000,00 18.000,00

15.000,00 18.000,00 20.000,00

15.000,00 20.000,00 25.000,00

G. TINDAKAN KHUSUS

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4

5

6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

PEMASANGAN INFUS OBSERVASI PASIEN DENGAN INFUS/HARI PEMASANGAN KATETER LEPAS KATETER INJEKSI ISOLASI PEMASANGAN SONDE MERAWAT LUKA : RINGAN SEDANG BERAT FIKSASI ECT KONVENSIONAL ECT MONITOR TMS (TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION) POLYSOMNOGRAPHI JAHIT LUKA : RINGAN < 3 JAHITAN SEDANG , 4 – 10 JAHITAN BERAT, > 10 JAHITAN BALUT LUKA EKSTRAKSI KUKU PEMASANGAN BIDAI PEMASANGAN NEBULIZER PEMASANGAN OKSIGEN INCISI

10.000,00 0 10.000,00 7.000,00 5.000,00 5.000,00 10.000,00 3.000,00 5.000,00 7.000,00 5.000,00 15.000,00 25.000,00 175.000,00 175.000,00 15.000,00 18.000,00 20.000,00 5.000,00 10.000,00 20.000,00 5.000,00 0 10.000,00

5.000,00 3.000,00 5.000,00 3.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 4.000,00 5.000,00 8.000,00 15.000,00 20.000,00 45.000,00 75.000,00 75.000,00 5.000,00 7.000,00 20.000,00 3.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 3.000,00 15.000,00

15.000,00

3.000,00

15.000,00

10.000,00

10.000,00

10.000,00

15.000,00

7.000,00 10.000,00 15.000,00

20.000,00

35.000,00

70.000,00

250.000,00

250.000,00

20.000,00 25.000,00 40.000,00

8.000,00

20.000,00

30.000,00

15.000,00

3.000,00

25.000,00

8

21

22

23

GANTI PERBAN : KECIL SEDANG BESAR ANGKAT JAHITAN TAMPON

4.000,00 6.000,00 9.000,00 8.000,00 8.000,00

3.000,00 4.000,00 6.000,00 7.000,00 7.000,00

7.000,00

10.000,00 15.000,00

15.000,00

15.000,00

KETERANGAN :

• TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI

V. PELAYANAN MEDICOLEGAL

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp) JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4

KETERANGAN BEBAS NAPZA KETERANGAN DOKTER AHLI KETERANGAN TES PSIKOLOGI VISUM ET REPERTUM

3.000,00 60.000,00 10.000,00 60.000,00

12.000,00

40.000,00

30.000,00

40.000,00

15.000,00

100.000,00

40.000,00

100.000,00

VI. PEMAKAIAN ALAT MEDIS

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp) JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4

MONITOR VITAL SIGN INFUS PUMP MATRAS ANTI DECUBITUS SUCTION PUMP

35.000,00

35.000,00

15.000,00

15.000,00

15.000,00

15.000,00

5.000,00

5.000,00

50.000,00

50.000,00

20.000,00

20.000,00

VII. PEMULASARAAN JENAZAH

NO


(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF

(Rp) 1 2 3 4

PERAWATAN JENAZAH (MEMANDIKAN, MENGKAFANI, + BAHAN)

PENYIMPANAN < 2 HARI

PENYIMPANAN > 2 HARI

PEMAKAMAN

90.000,00 45.000,00 55.000,00 350.000,00

60.000,00

35.000,00

45.000,00

150.000,00

150.000,00

80.000,00

100.000,00

500.000,00

KETERANGAN : TARIF BELUM TERMASUK BIAYA BAHAN HABIS PAKAI , PENYIMPANAN JENAZAH LEBIH

DARI 4 HARI DIKENAKAN TARIF Rp. 100.000 PER HARI

9

VIII. AMBULANCE

NO

JENIS PELAYANAN

JUMLAH TARIF/Km (Rp)

MINIMAL JARAK 100 Km (Rp)

1 2

AMBULANCE

MOBIL JENAZAH

5.000,00

5.000,00

500.000,00 500.000,00

KETERANGAN : UNTUK LUAR KOTA TARIF SESUAI KESEPAKATAN / PERJANJIAN

IX. GAS MEDIK

NO JENIS PELAYANAN

O2 / MNT (Rp)

1 2

RAWAT INAP IGD

150,00

250,00 X. INSTALASI GIZI

NO


(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH TARIF (Rp)

KETERANGAN

1 2 3 4

KLAS III

KLAS II

KLAS I

KELAS UTAMA

6.000,00 7.000,00 10.000,00 15.000,00

1.000,00

1.500,00

1.700,00

2.000,00

21.000,00

25.500,00

35.100,00

51.000,00

Harga satu kali makan

KETERANGAN : TARIF MAKANAN DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN



ttd

H. AWANG FAROEK ISHAK Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum Setda Prov. Kaltim,


peraturan daerah provinsi kalimantan timur tentang ... · 17. pelayanan kesehatan gigi dan mulut...

Documents