peran strategis bpjs kesehatan dalam · pdf filebenjamin saut ps kepala divisi regional ii...

Benjamin Saut PS Kepala Divisi Regional II

Rakerda Propinsi Riau Pekanbaru, 25 Maret 2015

PERAN STRATEGIS BPJS KESEHATAN DALAM PENINGKATAN

CAKUPAN DAN KUALITAS JAMINAN KESEHATAN – BPJS KESEHATAN

PROPINSI RIAU

ARAHAN WAPRES, 10 NOVEMBER 2014

“Sebagai upaya memastikan tercapainya keadilan sosial bagi seluruh peserta dalam mengakses pelayanan kesehatan di seluruh fasilitas kesehatan, maka Kartu Indonesia Sehat (KIS) akan menjadi kartu

identitas peserta bagi SELURUH peserta program Jaminan Kesehatan”

3

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 166 TAHUN 2014

TENTANG PROGRAM PERCEPATAN PENANGGULANGAN

KEMISKINAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Pasal 4 (1) Dalam pelaksanaan program perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Pemerintah menerbitkan kartu identitas bagi penerima program perlindungan sosial. (2) Kartu identitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Kartu Keluarga Sejahtera untuk penerima Program Simpanan Keluarga Sejahtera; b. Kartu Indonesia Pintar untuk penerima Program Indonesia Pintar; c. Kartu Indonesia Sehat untuk penerima Program Indonesia Sehat.

Pasal 8 Peraturan Presiden ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Presiden ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 November 2014

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, JOKO WIDODO

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 10 November 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, YASONNA H. LAOLY

TRI SUKSES BPJS KESEHATAN 2015

FOKUS BPJS KESEHATAN

2015

1. Sukses Implementasi

KIS

2. Peningkatan Kendali Mutu dan Kendali

Biaya (KMKB)

3. Peningkatan Kolektibilitas

Iuran dan Peningkatan Rekrutmen

Peserta Penerima Upah (PPU)

Indikator & Target: Distribusi KIS 100%

Indikator & Target: Rasio Klaim 98,2%

Indikator & Target: Tk.

Kolektibilitas Iuran 95,1% &

Rekrutmen PPU 29,5 Juta Jiwa

2014

2015

2016

2019

PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia

1 Januari 2019 Universal Coverage

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

Paling lambat 1 Januari 2016

Usaha mikro & Jamkesda

Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar 3. Usaha menengah 4. Usaha kecil

Target PBPU (2014) : 598.487

Realisasi PBPU (Des ‘14): 9.052.859 Realisasi PBPU (13 Feb ’15) : 10.209.169

1 Januari 2014

114.339.825

1 Januari 2015

133.423.653

Mulai 1 Januari 2014 1. PBI 2. TNI/POLRI 3. Eks Askes 4. Eks Jamsostek 5. Lain-lain

2014

2015

2016

2019

PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia

1 Januari 2019 Universal Coverage

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Propinsi Riau

Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha Mikro

Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar 3. Usaha kecil / menengah 4. Jamkesda

Realisasi sd 28 Feb 2015 : 2.301.285

Realisasi PBPU (Des ‘14) : 244.416 Realisasi PBPU (28 Feb’15) : 285.139

1 Januari 2014

1.439.825

1 Januari 2015

2.196.813

Mulai 1 Januari 2014 1. PBI 2. TNI/POLRI 3. Eks Askes 4. Eks Jamsostek 5. Lain-lain

39,22%

64,76%

TANTANGAN ASPEK KEPESERTAAN

• INTEGRASI JAMKESDA PROVINSI RIAU

• PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

• KIS PMKS (GEPENG DAN ORANG TERLANTAR)

REGULASI INTEGRASI JAMKESDA

MENJADI JAMINAN KESEHATAN-BPJS KESEHATAN

Fakir Miskin adalah orang yang sama sekali tidak mempunyai sumber

mata pencaharian dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi

tidak mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dasar yang layak

bagi kehidupan dirinya dan/atau keluarganya.

Orang Tidak Mampu adalah orang yang mempunyai sumber mata

pencaharian, gaji atau upah, yang hanya mampu memenuhi kebutuhan

dasar yang layak namun tidak mampu membayar Iuran bagi dirinya dan

keluarganya.

Otorisasi Penetapan Data : Tim Koordinasi Pengendalian Kemiskinan Daerah (TKPKD) TNP2K di Tingkat Pusat

PP Nomor 101 tahun 2012 pasal 1.5, 1.6

“Penduduk yang belum termasuk sebagai peserta jaminan kesehatan dapat diikutsertakan dalam program jaminan kesehatan pada BPJS Kesehatan Oleh Pemerintah Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota “(Pasal 6A)

“Iuran Jaminan Kesehatan bagi penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah daerah dibayar oleh Pemerintah Daerah” (Pasal 16, ayat 1a)

Besaran iuran peserta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah daerah sebesar Rp 19.225,- (Pasal 16A)

Manfaat akomodasi adalah ruang perawatan kelas III (Pasal 23)

Perpres Nomor 111 tahun 2013 pasal 6A, 16, 16A dan 23

13

DEFINISI

Lembaga yang dibentuk sebagai wadah koordinasi lintas sektor dan lintas pemangku

kepentingan di tingkat pusat dan daerah untuk melakukan percepatan penanggulangan

kemiskinan

(Peraturan Presiden Nomor 15 - 2010 tentang Percepatan Penanggulangan Kemiskinan)

(Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 34 - 2009 tentang Pedoman Pembentukan TKPK)

TUGAS

• Menyusun kebijakan dan program penanggulangan kemiskinan

• Melakukan sinergi melalui sinkronisasi,harmonisasi dan integrasi program-program

penanggulangan kemiskinan di Kementerian / Lembaga

• Melakukan pengawasan dan pengendalian pelaksanaan program dan kegiatan

penanggulangan kemiskinan

TUGAS POKOK

• Menyusun kebijakan dan program penanggulangan kemiskinan.

• Melakukan sinergi melalui sinkronisasi, harmonisasi dan integrasi program-program

penanggulangan kemiskinan di kementerian/lembaga.

• Melakukan pengawasan dan pengendalian pelaksanaan program dan kegiatan

penanggulangan kemiskinan

TNPPK (Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan) / Pusat

TKPK (Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan) / Daerah

14

Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia

Nomor 146/HUK/2013 Penetapan Kriteria Dan

Pendataan Fakir Miskin Dan Orang Tidak Mampu

11 Kriteria, Lembaga Kesejahteraaan Sosial &

Belum Teregister

Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia

Nomor 147/HUK/2013 Penetapan Iuran Penerima

Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan

GAMBARAN UMUM

MEKANISME PROSES INTEGRASI JAMKESDA RIAU

(JAMINAN KESEHATAN PENDUDUK YANG DIDAFTARKAN

OLEH PEMERINTAH DAERAH)

171 - 210 > 210

Rohil

Siak Bengkalis

Dumai

30% 20%

< 140 140 - 170

Kampar PKU, Rohul

Inhil Inhu, Kuansing

Meranti

Pelalawan

50% 40%

SKEMA BUDGET SHARING

Dinkes

Propinsi

Dinkes

Kabupaten/

Kota

PBI - APBD

BPJS

Kesehatan

SKEMA PERJANJIAN KERJA

1 2 3 4 5 6=4-3-5-7 7 8=7x12blx19225x11 9=7x12blx19225x12 10=(8+9) 11 12

1 Pekanbaru 139.274 1.011.100 156.004 481.392 234.430 21.633.200.400 32.449.800.600 54.083.001.000 40% 60%

2 Kampar 200.558 773.100 33.943 412.787 125.812 14.512.414.200 14.512.414.200 29.024.828.400 50% 50%

3 Rokan Hulu 83.131 568.500 19.927 375.442 90.000 8.305.200.000 12.457.800.000 20.763.000.000 40% 60%

4 Kuantan Singingi 64.242 310.500 19.411 196.847 30.000 2.768.400.000 4.152.600.000 6.921.000.000 40% 60%

5 Indragiri Hulu 89.413 400.800 28.871 160.516 122.000 11.258.160.000 16.887.240.000 28.145.400.000 40% 60%

6 Indragiri Hilir 162.269 696.200 28.486 360.445 145.000 16.725.750.000 16.725.750.000 33.451.500.000 50% 50%

7 Pelalawan 56.957 377.100 16.235 188.394 115.514 10.659.631.920 15.989.447.880 26.649.079.800 40% 60%

8 Dumai 58.949 280.000 46.782 121.269 53.000 3.668.130.000 8.558.970.000 12.227.100.000 30% 70%

9 Bengkalis 108.220 535.900 90.116 301.554 36.010 1.661.501.400 6.646.005.600 8.307.507.000 20% 80%

10 Meranti 115.875 179.700 11.435 -334 52.724 4.865.370.720 7.298.056.080 12.163.426.800 40% 60%

11 Rokan Hilir 175.277 627.100 19.642 346.271 85.910 5.945.831.100 13.873.605.900 19.819.437.000 30% 70%

12 Siak 50.551 428.400 23.586 275.031 79.232 5.483.646.720 12.795.175.680 18.278.822.400 30% 70%

1.304.716 6.188.400 494.438 3.219.614 1.169.632 107.487.236.460 162.346.865.940 269.834.102.400 40% 60%

PEMBIAYAAN JAMKESDA PROVINSI RIAU

BUDGET SHARING PROV DENGAN KAB/KOTA TAHUN 2015

NO KAB/KOTA

JML Peserta

JKN

(DALAM

KUOTA)

Jlm Penduduk

PROV RIAU

TAHUN 2014

JAMKES

LAIN (Askes

PNS,

Jamsostek,

Asabri,

Komersial *)

YG BELUM

MEMILIKI

JAMINAN

Kuota

JamkesdaPROVINSI KAB/KOTA

JUMLAH

PEMBIAYAAN

JAMKESDA

%

Provinsi

%

Kab/Kota

PROV RIAU

1. • Advokasi oleh BPJS Kesehatan ke Pemda setempat.

2. • Kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Pemda untuk integrasi Jamkesda ke JKN-BPJS

Kesehatan

3. • Pemda memastikan iuran sudah dimasukkan dalam DIPA (APBD).

4.

• Penerbitan SK Bupati/Walikota tentang data penduduk yang didaftarkan oleh Pemda menjadi peserta jaminan kesehatan. Lampiran sesuai formulir migrasi 34 kolom BPJS Kesehatan

5.

• Penyerahan data sesuai SK Bupati/Walikota tentang data penduduk yang didaftarkan oleh Pemda menjadi peserta jaminan kesehatan ke BPJS Kesehatan setempat.

6. • Cleansing data oleh BPJS Kesehatan


7. • Purifikasi dan validasi data oleh BPJS Kesehatan

8. • Penetapan TMT (masa berlaku) PKS oleh Pemda.

9. • Migrasi data ke dalam aplikasi oleh BPJS Kesehatan

10. • Jumlah data yang berhasil dimigrasi diinformasikan ke Pemda setempat.

11.

• Penandatanganan Berita Acara tentang jumlah data yang berhasil dimigrasi menjadi peserta awal dalam PKS yang akan ditandatangani.

12. • Penandatanganan PKS


PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN PRIMER MELALUI PEMBAYARAN BERBASIS KINERJA

(PAY FOR PERFORMANCE)

LANDASAN HUKUM

UU 24/2011

PERMENKES 59/2014

PERPRES 12/2013

PERPRES 111/2013

PERMENKES 28/2014

PERDIR 085/2014

PERMENKES 71/2013

23

Rekomendasi KPK untuk JKN - Primer

Sumber: Laporan Hasil Kajian Sistem, pengelolaan dana kapitasi pada FKTP milik pemerintah daerah, Direktorat Penelitian dan Pengembangan, Komite Pemberantasan Korupsi, Tahun 2014

www.bpjs-kesehatan.go.id 021 – 500 400

MONITORING EVALUASI 1. Membangun perangkat yang digunakan oleh FKTP agar indikator kinerja yang ditetapkan

oleh Kemenkes dapat diukur secara periodik

2. Menyusun database kinerja FKTP sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan dan

menyerahkannya kepada Kemenkes untuk dijadikan bahan pendukung untuk pelaksanaan monev dan penetapan kebijakan JKN di masa yang akan datang.

3. BPJSK menetapkan indikator kinerja bagi BPJS di daerah dalam memonitoring FKTP di wilayahnya. Indikator kinerja bagi BPJSK di daerah untuk segera memasang aplikasi P-care di seluruh FKTP termasuk memonitoring penggunaannya.

9 Rekomendasi KPK berkaitan Jaminan Pelayanan Kesehatan Primer:

MENCIPTAKAN LINGKUNGAN PENGENDALIAN YANG LEBIH HANDAL

1. Memastikan bahwa mekanisme kontrol yang dibangun BPJS di tingkat FKTP berjalan

2. BPJS di tiap daerah membangun saluran pengaduan masyarakat terkait pelayanan

di FKTP dan mensosialisasikannya

MENINGKATKAN PEMAHAMAN DAN KOMPETENSI PETUGAS KESEHATAN DI DAERAH

1. Melaksanakan kegiatan sosialisasi dan pelatihan kepada

Dinkes dan petugas puskesmas yang melibatkan semua pemangku kepentingan

2. Menjadikan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis yang dilakukan sebagai indikator kinerja tiap kantor cabang

3. Menyediakan ruang konsultasi dengan FKTP dan Dinkes setempat

4. Melakukan pengukuran terhadap tingkat pemahaman FKTP dan kepuasan FKTP ke BPJS Kesehatan

PAY FOR PERFORMANCE

Tersier

Sekunder

Primer (Gatekeeper)

Equity ↓↓ Biaya sangat mahal

Biaya mahal

Equity ↓= tergantung income

Equity besar

(aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Cost

Quantity

(Referensi: Starfield B, 1999)

DRG/INA

CBG’S

DRG/INA

CBG’S

Kapitasi

Pay for

Performance

MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BPJS

PERMENKES 59 TAHUN 2014

(1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan

(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pasal 4. Tarif Kapitasi

PERMENKES 71 TAHUN 2013

Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan

Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui :

a. Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan

b. Pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan

c. Pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta

Pasal 36

Pasal 38

UJI COBA SISTEM PEMBAYARAN

BERBASIS KINERJA

• SK Direksi BPJS KESEHATAN Nomor 411 TAHUN 2014

• Daerah Uji Coba :

Puskesmas di Kota Padang

Puskesmas di Kota Pekanbaru

Puskesmas Kota Jambi (sebagai kontrol)

• Implementasi : 1 Desember 2014 s/d Mei 2015

PENILAIAN INDIKATOR

KINERJA

PROFIL PUSKESMAS

PROFIL PUSKESMAS Jambi Padang Pekanbaru Total

Jumlah Puskesmas 20,00 22,00 20,00 62,00

Jumlah dokter / Puskesmas 2,75 2,41 4,15 3,08

Usia Dokter 40,53 38,45 37,68 38,87

Pengalaman dokter 6,38 9,80 8,79 8,36

Jam praktek / hari 7,00 7,07 7,08 7,05

Jam praktek / minggu 6,00 6,00 6,10 6,03

Jumlah Peserta terdaftar / Puskesmas 14.776,35 18.883,14 11.082,45 15.042,02

HASIL PENILAIAN INDIKATOR BULAN I UJI COBA (DESEMBER 2014)

INDIKATOR Jambi Padang Pekanbaru Total

Angka komunkasi rate (150) 67,9 105,9 91,0 88,3

Rujukan Non spesialistik (15) 4,5 12,1 1,0 5,9

Perpindahan Peserta ke FKTP lain (5) 6,5 0,03 0,01 2,2

Rate kunjungan prolanis (50) 63,5 31,8 75,5 56,9

Rate Risti (4 kali per tahun) N/A N/A 3,4 3,4

Catatan : Rate Risti merupakan indikator tambahan untuk Pekanbaru

HASIL PENILAIAN INDIKATOR BULAN I UJI COBA (JANUARI 2015)








HASIL PENILAIAN INDIKATOR BULAN I UJI COBA (FEBRUARI 2015)








PERBANDINGAN ANGKA RATE KOMUNIKASI

RATE KOMUNIKASI Jambi Padang Pekanbaru

November 50,1 78,95 19,83

Desember 67,9 105,90 91,07

Januari 73,9 114,5 115,9

Februari 70,9 149,1 134,1

Catatan : Sebelum uji coba Puskesmas tidak tertib mencatat dan melaporkan data kunjungan di Puskesmas dan laporan secara manual

PERBANDINGAN ANGKA RATE KOMUNIKASI

50,1

67,94 73,9 70,85

78,95

105,90 114,5

149,1

19,83

91,00

115,90

134,1

NOV-14 DES-14 JAN-15 FEB-15

Jambi Padang Pekanbaru

PERBANDINGAN RATIO RUJUKAN SPESIALISTIK

Catatan : Beberapa Puskesmas merujuk dengan diagnosa spesialistik sehingga perlu ditindaklanjuti untuk melihat kesesuaian diagnosa rujukan Puskesmas dengan diagnosa yang seharusnya Contoh : unspecified diabetes mellitus with other specified comp

RUJUKAN NON SPESIALISTIK Jambi Padang Pekanbaru

November 7,5 10,3 6,3

Desember 4,5 12,2 1,0

Januari 15,8 9,9 1,3

Februari 20,2 19,5 3,8

PERBANDINGAN RASIO RUJUKAN SPESIALISTIK

7,5

4,46

15,9

20,2

10,3

12,12

9,91 10,5

6,3

1,00 1,30

3,8



PERBANDINGAN RATIO PERPINDAHAN PESERTA KE FKTP LAIN

PERPINDAHAN KE FKTP LAIN Jambi Padang Pekanbaru

November - - -

Desember 6,5 0,03 0,01

Januari 3,12 0,02 0,004

Februari 1,7 0,01 0,003

Catatan : Tidak ada data awal perpindahan Peserta ke FKTP lain karena belum dijalankan aplikasi bantu pindah peserta. Alasan perpindahan peserta yang terbanyak karena tidak puas dan sarana tidak memadai di Puskesmas

PERBANDINGAN RATIO PERPINDAHAN PESERTA KE FKTP LAIN

6,53

3,1

1,7

0,03 0,02 0,010,01 0,00 0,003

DES-14 JAN-15 FEB-15


PERBANDINGAN RATIO KUNJUNGAN PROLANIS

Catatan : Terjadi peningkatan signifikan jumlah club dan peserta terdaftar prolanis. Pekanbaru pada saat awal hanya 8 Puskesmas yang menjalankan prolanis, setelah uji coba sudah menjadi 20 Puskesmas Kondisi revitaslisasi club prolanis di Kota Padang sehingga angka kunjungan menurun (dari 14 club di Desember 2014 menjadi 18 club Januari 2015

RATIO KUNJUNGAN PROLANIS Jambi Padang Pekanbaru

November 63,14 20,09 1,13

Desember 63,50 40,00 75,50

Januari 63,15 36,12 83,46

Februari 86,05 44,70 78,20

PERBANDINGAN RATIO KUNJUNGAN PROLANIS

63,14 63,54 63,2

86,05

20,09

31,78 36,12

44,74

1,13

75,46

83,5 78,2



SIMULASI KONSEKUENSI KINERJA TERHADAP KAPITASI

DESEMBER 2014

0 500 1000 1500

Padang 1 4 4 13 22

Pekanbaru 1 16 3 20

Total 2 5 25 30 62

KOTAKonsekuensi Kapitasi

Total

0 500 1000 1500

Padang 3 4 5 10 22

Pekanbaru 8 12 0 20

Total 2 5 25 30 62


Total


JANUARI 2015

0 500 1000 1500

Padang 11 6 3 2 22

Pekanbaru 12 8 0 20

Total 2 5 25 30 62


Total


FEBRUARI 2015

Tersier

Sekunder

Primer (Gatekeeper)

Equity ↓↓ Biaya sangat mahal

Biaya mahal

Equity ↓= tergantung income

Equity besar

(aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Cost

Quantity (Referensi: Starfield B, 1999)

DRG/INA

CBG’S

DRG/INA

CBG’S

Kapitasi

Pay for

Performance

MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BPJS

KESIMPULAN

1. Puskesmas mulai menyadari tertib administrasi dengan melakukan pencatatan terhadap semua kegiatan Puskesmas secara komprehensif

2. Adanya upaya mengendalikan rujukan non spesialistik

3. Meningkatkan aktivitas promotif dan preventif khususnya kegiatan prolanis

4. Timbulnya motivasi untuk memberikan pelayanan berkualitas

5. Terjadi persaingan sehat antara dua Kota uji coba untuk memberikan hasil terbaik

6. Konsekuensi perubahan kapitasi berdampak terhadap peningkatan performa

7. Pembahasan rujukan non spesialistik oleh TKMKB untuk peningkatan mutu pelayanan FKTP

Bersinergi Mewujudkan Pelayanan Berkualitas Untuk Indonesia yang Lebih Sehat

TERIMA KASIH

peran strategis bpjs kesehatan dalam · pdf filebenjamin saut ps kepala divisi regional ii...

Documents