PERAN PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

(PPK I) SWASTA DALAM JAMINAN KESEHATAN DI KABUPATEN BANDUNG

(THE ROLE OF PRIVATE HEALTH PROVIDERS ON THE HEALTH INSURANCE SCHEME

IN BANDUNG DISTRICT )

Sharon Gondodiputro, Henni DjuhaeniBagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran

Universitas PadjadjaranEmail: sharon_gondodiputro@yahoo.com

LATAR BELAKANG

– tanggung jawab dan peran negara besar (Spicker, Robson)

– bukan hanya masyarakat miskin, the whole nation, security to all. (Robson, Atkinson)

– bentuk tanggung jawab : sistem jaring pengaman sosial (social safety net) atau asuransi sosial (Wikipedia, Black’s Law Dictionary)

Masyarakat yang sejahtera(Pembukaan Undang-Undang Dasar 1945,Pasal 28 H perubahan ke dua UUD 45)

Negara Indonesia sebagai Negara Kesejahteraan

Asuransi atau pertanggungan

Pasal 1 Angka 1 UU No 2 Tahun 1992 : Usaha Perasuransian :1. perjanjian (Pasal 1313 KUH Perdata)

2. premi (Soeisno Djojosoedarso)

3. ganti kerugian (Man Suparman & Endang)

4. suatu peristiwa yang tak tertentu (Emmy Pangaribuan Simanjuntak)

Asuransi sosial

Asuransi wajib berdasarkan undang undang (Reyda, Williams & Heins)

Penanggung milik negara (UU Usaha Perasuransian, Black’s Law Dictionary, Mehr and Cammack )

Tertanggung adalah seluruh masyarakat (Williams & Heins , Baker & Weisbrot)

Besarnya santunan difokuskan kepada kepantasan masyarakat (social adequacy) daripada keadilan pribadi (individual equity) dan ditetapkan oleh undang undang (Reyda)

Merupakan bagian dari jaring pengaman sosial , tidak bersifat memperoleh keuntungan (Reyda)

3 PELAKU UTAMA JAMINAN KESEHATAN

MASYARAKAT PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

PIHAK KETIGA

Pelayanankesehatan

Pendanaan Alokasi

MASYARAKAT PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

PIHAK KETIGA

Pelayanankesehatan

Pendanaan Alokasi

Source: The Health Care Triangle , Mossialos et al,

Funding health care: Options for Europe,2002

Tujuan Penelitian

mengetahui keterlibatan, mekanisme pembayaran dan keinginan berpartisipasi PPK I swasta dalam jaminan kesehatan

Metode Penelitian

desain survey deskriptif kuesioner terbuka 92.14% swastasampel 207 responden (153 DPUS dan 54 BPS) → Variabel yang diteliti – kerjasama dengan pihak asuransi, – jenis pihak ke-tiga, – mekanisme pembayaran, – kesediaan melanjutkan kontrak,

kesediaan dikontrak oleh pihak ke-tiga bagi PPK I swasta yang belum mengadakan kerjasama

– cara pembayaran yang diinginkan

Hasil Penelitian 1. Kerjasama dengan pihak asuransi

Sudah Belum

27%

73%

21%

79%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Dokter praktik umumswasta

Balai pengobatanswasta

2. Jenis pihak ke-tiga

6%

7%

9%

14%

6%

19%

6%

6%

9%

13%18%

9%

15%

13%

6%6%

19%13%

6%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%

JPKN Surya Sumirat

PT.ASKES

PT.ASKES Sukarela

PT.JAMSOSTEK

PT.Hardlent

Blue Dot

PT.Asuransi Bringinlife

PLTA Lamasan

PDAM Cikalong

PLN

PT.Arthabuana Husada

PT.Medika Pratama

Bada

n as

uran

si:

Peru

saha

an N

egar

a:Pe

rusa

haan

/Pab

riksw

asta

:La

in-

lain

Balai pengobatan swasta Dokter praktik umum swasta

3.Mekanisme pembayaran

43%50%

11%

0%

39%

43%

7% 7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Kapitasi Budget perbulan Klaim oleh PPKke pihak ke-tiga

Pasienmembayar ke

PPK, lalu pasienmengklaim kepihak ke-tiga

Dokter praktik umum swastaBalai pengobatan swasta

4. Kesediaan melanjutkan kontrak

Yang sudah dikontrak Yang belum dikontrak

95% DPUS bersedia

100% BPS bersedia

55% DPUS bersedia

56% BPS bersedia

ALASAN BERSEDIA DIKONTRAK ALASAN TAK BERSEDIA DIKONTRAK

SDM memberikan motivasi membantu meringankan biaya pasien

kurang tenaga administrasi belum mengerti tentang asuransi biasa bekerja sendiri

ADMINISTRASI pembayaran dari asuransi lancar, tepat waktu dan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan maupun perjanjian yang menguntungkan pihak ke dua dan ke tiga,asal perhitungan operasional sesuai.

klaim berbelit-belit, prosedur pembayaran lamatidak mengerti mengenai kontrak kerjatidak mau didikte oleh badan asuransi

KEUANGAN adanya: kepastian penghasilan (kepastian dalam jumlah pasien yang ditangani sehingga jumlah incomeper bulan tetap),

tarif tidak sesuai tidak ada jaminan pelunasan pembayaran

ALASAN BERSEDIA DIKONTRAK ALASAN TAK BERSEDIA DIKONTRAK

PELAYANAN fasilitas di klinik dan dokter yang berpraktek cukup memenuhi standar ingin mengembangkan pelayanan kesehatan dan ada variasi dalam pelayanan kesehatan masyarakat,

kesulitan menentukan obat karena umumnya dibatasi, jika tak sembuh merusak nama baik dokter, pasien sudah banyak khawatir pihak ke-3 tidak profesional dalam hal pengobatan dan pelayanan, dan tidak praktis

SASARAN banyak pegawai pabrik yang belum masuk jaminan, wilayah tempat praktiknya merupakan daerah kerja PNS dan BUMN

PROGRAM membantu program pemerintah

5. Mekanisme pembayaran yang diinginkan

32%31%

10%13%

28%

33%30%

23%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Kapitasi Budget perbulan Klaim oleh PPKke pihak ke-tiga

Pasienmembayar ke

PPK, lalu pasienmengklaim kepihak ke-tiga

Dokter praktik umum swastaBalai pengobatan swasta

27% DPUS dan 21% BPS telah kerjasama dengan pihak ke-tiga mekanisme pembayaran terbanyak : perkepala serta klaim kepada pihak ketiga . Apapun mekanisme yang diinginkan, harus dilakukan perhitungan total cost dan unit cost yang cermat dan tepat untuk setiap pelayanan kesehatan yang diberikan95% DPUS & 100% BPS bersedia melanjutkan kontrak bagi yang belum bekerjasama dengan pihak ke-tiga, 55% DPUS & 56% BPS ingin mulai menjalin kontrak

KESIMPULAN DAN SARAN

Alasan bersedia dikontrak : aspek: keuangan, administrasi, sasaran, pelayanan dan program.

Sistem jaminan kesehatan dengan universal coverage baru bisa berjalan apabila sudah ada kerjasama yang baik antara 3 pelaku utamayaitu PPK, pihak ke-tiga dan masyarakat

Menyadari masih banyaknya hambatan dalam melibatkan PPK I swasta dalam jaminan kesehatan masyarakat, maka perlu dilakukan sosialisasi untuk membangkitkan rasa kepercayaan serta mempertimbangkan benefityang wajar bagi para pihak agar tidak dirugikan.

Terima Kasih