7

BAB I

PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPenurunan kesadaran atau anak tidak sadar adalah gangguan neurologis yang sering dijumpai saat pasien datang ke ruang gawat darurat atau saat kita merawat pasien di ruang perawatan. Pasien dapat datang dengan tidak sadar atau kesadaran menurun dengan perawatan. Anak tidak sadar merupakan kegawatdaruratan yang perlu penanganan yang tepat sehingga prognosisnya akan lebih baik.1Kesadaran ditentukan oleh pusat kesadaran yang berada pada kedua hemisfer serebri dan sistem ARAS (Ascending Reticular System). ARAS merupakan sebuah rangkaian sistem yang berasal dari medulla spinalis bagian kaudal menuju rostral, yakni diensefalon melalui brain stem dengan lintasnya berada diantara medulla, pons, mesenchepalin menuju ke subthalamus, hipotalamus, dan talamus. Terjadinya kelainan pada salah satu sistem atau kedua sistem yang mengatur kesadaran tersebut akan menyebabkan seseorang jatuh ke dalam kondisi yang tidak sadar.2Saat ini dibutuhkan pengetahuan neurologis tentang pendekatan etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan fisis neurologis, dan tatalaksana awal yang tepat karena itu dibutuhkan pengetahuan neurologis yang berbeda dengan pemeriksaan saat anak sadar. Pada keadaan awal perlu ditentukan kelainannya, apakah pada tingkat korteks atau batang otak. Berdasarkan gabungan hasil pemeriksaan tersebut, ditentukan pemeriksaan penunjang untuk mencapai diagnosis pasti.1Pada referat ini berisi mengenai pendekatan diagnosis penurunan kesadaran pada anak mulai dari evaluasi awal pada saat pasien datang dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang yang sekiranya dibutuhkan untuk mendiagnosis anak yang datang dengan penurunan kesadaranBAB IIKAJIAN PUSTAKA2.1 Definisi

Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen (input) dan aferen (output) dari susunan saraf pusat.8 Proyeksi neuron diteruskan dari ascending reticular activating system (ARAS) melalui hipotalamus ke nukleus reticular talamus dan diproyeksikan ke daerah korteks.1

Definisi kesadaran mengacu kepada ketanggapan seseorang terhadap lingkungan sekitarnya, dan dirinya sendiri. Kesadaran memiliki 2 dimensi, yakni dimensi wake fulness atau aerosal atau bangun dan awareness atau content atau tanggap.3,4

Fungsi anatomi dari ARAS dibagi atas daerah medial dan lateral. Daerah medial mengatur siklus tidur dan penggunaan serotonin sebagai neurotransmitter utama. Jaras descending mengatur fungsi anatomik motor yang mengatur ritmik irama pernapasan. Daerah laeral ARAS mempertahankan kesadaran dengan keseimbangan cholinergik dan noradrenegik.1

Kesadaran yang sehat dan adekuat disebut sebagai compos mentis, pada aksi dan reaksi (ekspresi) terhadap apa yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami dan perasaan keseimbangan, nyeri, suhu, raba, gerak, getar, tekan, dan sikap, bersifat adekuat yaitu tepat dan sesuai. Kesadaran yang terganggu ialah kesadaran dimana tidak terdapat aksi dan reaksi, walaupun dirangsang dengan kasar. Keadaan tersebut yang disebut koma.8

Di dalam klinik diketahui bayi yang dilahirkan tanpa serebrum, hanya dengan medula spinalis batang otak saja (anensefalus) masih bisa bereaksi dan akan menangis atau bergerak apabila ditusuk.8 Locked in syndrome (kerusakan pada batang otak namun individu masih dapat memproses informasi tetapi tidak dapat meresponnya), atau katatonia yaitu terjadi respon menurun padahal anak sadar penuh.1

Penilaian tingkat kesadaran dapat dinilai selain dengan skala numerik, juga dapat dinilai secara kualitatif seperti pada tabel dibawah ini. Tabel 2.1 Derajat penurunan kesadaran1Keadaan Definisi

Letargi (somnolen)Obtudansi (apatis)Stupor(sopor)Koma Kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadarResponsif terhadap stimulus lain selain nyeri

Responsif hanya terhadap nyeri

Tidak responsif terhadap nyeri

Penjelasan yang lebih rinci tentang pengertian derajat kesadaran diatas adalah sebagai berikut :(1) Sadar atau compos mentis merupakan keadaan dimana seseorang tanggap terhadap lingkungan sekitar dan dirinya sendiri baik dengan atau tanpa rangsangan,(2) Apatis atau sering kali disebut dengan obtundasi, yakni keadaan dimana anak mengalami kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar (anak cenderung mengantuk) dan apabila diberikan rangsangan, terjadi respons yang lambat terhadap rangsangan tersebut tetapi anak masih dapat diajak untuk berkomunikasi sedikit-sedikit,(3) Letargis atau seringkali lebih dikenal dengan somnolen merupakan keadaan dimana anak cenderung mengantuk, tetapi dapat dibangunkan dengan stimulus selain nyeri, seperti contohnya stimulus suara.(4) Sopor atau stuppor yang biasa dikenal sebagai keadaan kantuk yang dalam. Pada penderita dengan tingkat kesadaran stuppor, mereka masih dapat dibangunkan tetapi hanya dengan rangsang nyeri yang kuat.

(5) Koma dalam atau komplit, merupakan tingkat kesadaran yang ditandai dengan tidak adanya gerakan spontan, dan tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang sangat kuat.112.2 Penyebab Penurunan Kesadaran1

Berdasarkan pemeriksaan fisik, neurologis dan pemeriksaan penunjang dapat dibuat diagnosis banding kemungkinan sebagai penyebeb tersering penurunan kesadaran. Secara garis besar penyebab dapat dibagi atas :1) Infeksi atau inflamasi

2) Kelainan struktur otak, dan

3) Metabolik, nutrisi, dan toksik.Dibawah ini diberikan diagnosis kemungkinan penyebab penurunan kesadaran pada tabel berikut ini.

Tabel 2.2 Penyebab tersering penurunan kesadaran pada anak

Infeksi dan inflamasiStrukturalMetabolik nutrisi dan toksin

InfeksiMeningitis bakterialis

Ensefalitis

Riketsia, protozoa

Infestasi cacing

Inflamasi

Ensefalopati sepsis

Vaskulitis

Demielitis

Multiple Sclerosis Trauma Kontusio

Perdarahan intrakranial

Injury

Neoplasma Infeksi Lokal

Infark otak

Perdarahan otak

Kelainan kongenital

Trauma tulang belakang

Hidrosefalus

Kejang Hipoksik- IskemikSyok

Gagal jantung atau paru

Tenggelam

Keracunan O2, sianida

Strangulasi

Kelainan metabolik

Sarkoidosis, hipoglikemia

Gangguan cairan dan elektrolit

Kelainan endokrin

Asidosis

Ketoasidosis diabetika

Organik asidemia

Hiperamonia

Sindrom Reye

Uremia

Penyakit mitokondria

Nutrisi

Defisiensi tiamin

Piridoksin, asam folat

Toksin eksogen

Obat-obatan

Ensefalopati hipertensi

Ensefalopati luka bakar

Tabel 2.3 Penyebab Penurunan Kesadaran Menurut Umur10BayiAnakRemaja

Infeksi

Metabolik

Kejang

Kekerasan

Inborn errorToksinInfeksi

Kejang

Intususepsi

Kekerasan/traumaToksin

Trauma

Psikiatrik

Kejang

2.3 PatofisiologiKeadaan sadar tergantung dari hubungan timbal-balik siklus antara sistem keterjagaan (reticular activating system) yang berasal dari batang otak bersama dengan pusat tidur gelombang lambat di hipotalamus dan pusat tidur paradoksal dibatang otak. Batang otak adalah jalur penghubung penting antara bagian otak lain dan medula spinalis.9Substrat kualitas dan derajat kesadaran disingkatkan sebagai berikut : jumlah (kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. Input susunan saraf pusat dibedakan menjadi input yang bersifat spesifik dan non-spesifik. Input spesifik merupakan impuls aferen yang khas dan kesadran yang disalurkan oleh impuls aferen itu adalah khas juga yaitu berlaku pada semua lintasan berupa lintasan aferen impuls perasaan protopatik, propioseptif dan pancaindera.8Input non-spesifik terdiri dari lintasan berupa serangkaian neuron-neuron di substansia retikularis medula spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke talamus yaitu ke inti intralaminar yang cara penyalurannya ke talamus berlangsung secara multisinaptik, unilateral dan bilateral yang selanjutnya memancarkan impuls yang mengaktifkan seluruh korteks secara difus dan bilateral sehingga terdapatlah penghantaran aferen yang berbeda.8

Gambar 2.1 Reticular activating system9Formasio retikularis adalah suatu anyaman luas neuron di dalam batang otak yang menerima dan mengintegrasikan semua input sinaptik. Reticular activating system yang mendorong kesadaran korteks dan membantu mengarahkan perhatian ke kejadian-kejadian spesifik, terdiri dari serat-serat asendens yang berasal dari formasio retikularis dan membawa sinyal ke atas untuk membangunkan dan mengaktifkan korteks serebri.9Kontrol utama kesadaran terletak pada sistem formasio retikularis yang memiliki fungsi sebagai berikut :

(1) mengontrol derajat kewaspadaan(2) kemampuan mengarahkan perhatian(3) memfiltrasi informasi sensoris, dan

(4) mengkoordinasi aktivitas-aktivitas otot.10Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat yang terendah (koma).82.4 Evaluasi DiagnosisA. Riwayat Klinis2,5,6Pada saat kedatangan pasien, pemeriksaan awal dan penanganan kedaruratan yang meliputi jalan napas (airway), pernapasan (breathing) dan sirkulasi darah (circulation) (the ABC of emergency management). Dilakukan dengan cermat, setelah keadaan stabil dapat ditanyakan riwayat klinis pasien secara singkat dan cepat dengan perhatian pada waktunya, pajanan, dan gejala penyertanya. Anak sering tampak tidak sadar dapat disebabkan kelainan metabolik, anak tiba-tiba tidak sadar karena pecahnya pembuluh darah, anak jatuh mungkin karena perdarahan intrakranial atau anak tidak sadar setelah kejang lama. Sakit kepala dengan kekakuan di leher dapat disebabkan meningitis. Pasien dengan muntah-muntah kemudian tidak sadar dapat disebabkan sindrom Reye.Informasi penting lainnya adalah yang berhubungan dengan kesehatan, atau gejala neurologis yang terjadi sebelum penurunan kesadaran, riwayat muntah-muntah sebelumnya, gangguan bicara, bingung, hemiparesis, atau sakit dada, dapat dibuat daftar kemungkinan penyebabnya.Dari anamnesis, hal-hal yang ditanyakan seperti :

1) Onset terjadinya penurunan kesadaran, pakah akut yang biasanya mengarah pada penyakit jantung atau penyakit neurovaskular atau subakut yang biasanya lebih mengarah pada kelainan metabolik.

2) Riwayat trauma, apabila terdapat riwayat trauma apakah trauma tersebut terjadi pada kepala, apabila ya apakah ada lusid interval setelah terjadinya trauma kepala tersebut.

3) Riwayat penyakit dahulu, apakah pasien memiliki riwayat penyakit diabetes, yang erat kaitannya dengan hipoglikemia atau ketoasidosis.

4) Riwayat penggunaan obat-obatan pada pasien, yang erat kaitanya dengan intoksikasi obat.

5) Apakah ada gejala neurologis yang bertahap atau mendadak.

6) Bagaimana kejadian sebelum penurunan kesadaran tersebut terjadi.

7) Adakah demam yang dapat menunjukkan kearah penyakit infeksi.

8) Adakah gejala penyerta lain, seperti kelemahan anggota gerak, nyeri kepala mendadak, pusing, kejang, pengihatan ganda atau kabur, muntah, tinja berdarah. Selain itu, dapat pula ditanyakan riwayat penyakit pada keluarga.2,5,6B. Pemeriksaan fisis dan neurologis1Pada prinsipnya pemeriksaan fisis umum tidak terpisahkan dengan pemeriksaan neurologis. Secara garis besar pemeriksaan ini dapat langsung dikerjakan pada saat yang bersamaan. Pemeriksaan fisis dan neurologis umum dilakukan sebagai berikut :1. Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC management) sebagai resusitasi awal.2. Respirasi- disfungsi saluran napas atau bawah

3. Derajat kesadaran

4. Pemeriksaan saraf otak, gerakan bola mata, respon pupil, refleks okulosefalik dan okulovestibular

5. Pemeriksaan motorik, posisi istirahat, aktivitas motorik spontan, respon terhadap rangsang

6. Pemeriksaan sistemik : suhu, funduskopi, telinga-hidung-tengorokan, jantung, pembuluh darah, dan perut.1Tabel 2.4 yang menunjukkan kepada etiologi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik5

LihatJika ditemukan, pikirkan :

IkterikEnsefalopati hepatikum, leptospirosis, malaria

RuamMeningcoccemia, dengue, riketsia, infeksi virus, campak

Pallor (pucat)Malaria serebri, perdarahan intrakranial, sindroma hemolisis uremia

PetechiaeDengue, meningococcemia, demam berdarah dengue

Hematome pada kulit kepalaTrauma

Dismorfik, neurocutaneus markerKemungkinan terjadinya kejang

Bau nafas yang tidak normalKetoasidosis diabetik, koma hepatik

C. Tanda Vital1Pada keadaan awal pemeriksaan tanda vital meliputi tekanan darah, laju nadi atau denyut jantung dan laju napas sangat membantu dalam menentukan penyebab penurunan kesadaran. Beberapa penyebab yang perlu dipikirkan berdasarkan kelainan tanda vital dapat dilihat sebagai berikut.Penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak sadar

Tekanan darahDenyut dan irama jantung

Tinggi

Peningkatan tekanan intrakarnial

Perdarahan subarahnoid

Intoksikasi

Amfetamin

Antikolinergik

Simpatomimetik

Rendah

Syok spinal

Kegagalan adrenal

Keracunan

Narkotika

Sianida

Sedatif atau hipnotik

Simptomatik Tidak teratur

Amfetamin

Antikolinergik

Triskilik

Digitalis

Rendah

Beta bloker

Narkotik

Cepat

Alkohol

Amfetamin

Reofolin

D. Skala Koma GlasgowPada skala GCS, terdapat tiga aspek yang dinilai, yakni membuka mata, repons motor, dan respons verbal. Ketiga aspek penilaian GCS tersebut memilik rentang nilai masing-masing. Dalam pemeriksaannya, nilai yang diambil ialah repons terbaik yang dapat dilakukan oleh pasien.4Skala ini dapat menentukan prognosis pada trauma kepala pada dewasa, tetapi tidak dapat menentukan prognosis penurunan kesadaran akibat lain pada anak. Skala Koma Glasglow dan modifikasinya untuk anak lebih objektif dalam menilai tingkat kesadaran. Pada Skala koma Glasgow Pediatrik dibuat sedikit perubahan penilaian verbal dan mengubah nilai terbaik berdasarkan perkembangan dan usia anak. Skala berkisar antara 3-15; nilai skala 12- 14 menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai skala 9-11 menunjukkan gangguan kesadaran sedang dan nilai skala 80%

Sirkulasi-pertahankan tekanan arteri> 70

Pemeriksaan darah untuk glukosa, elektrolit, analisa gas darah, fungsi hati, fungsi ginjal, fungsi tiroid, darah lengkap, skrining toksikologi

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Hiperventilasi, monitol 0,5-1,0 gram/kg BB, bila tekanan intrakranial meningkat atau herniasi, tiamin (100 mg IV) diikuti dengan 25 gram glukosa bila serum glukosa