penurunan kapasitas adaptasi intrakranial
DESCRIPTION
NNTRANSCRIPT
TUGAS
KEPERAWATAN DASAR I
“PENURUNAN KAPASITAS ADAPTASI INTRAKRANIAL”
Oleh:
MELDA YULINDANo. BP 0810322026
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2009
NANDA-DIAGNOSIS
PENURUNAN KAPASITAS ADAPTASI INTRAKRANIAL
Domain 9 : Toleransi koping/stress
Kelas 3 : Stress Neurobehavioral
Definisi: mekanisme dinamis cairan intrakranial yang mengimbangi dengan normal kenaikan volume intrakranial yang terkandung, menghasilkan peningkatan tekanan intrakranial (ICP) yang tidak seimbang yang berulang dalam merespon berbagai rangsangan yang berbahaya dan tidak berbahaya.
Karakteristik yang Jelas:
ICP dasar ≥10 mmHg Peningkatan yang tidak seimbang pada
rangsangan ICP berikutnya Ketinggian bentuk gelombang ICP P2 Peningkatan berulang dari >10 mmHg lebih
dari 5 menit mengikuti berbagai rangsangan eksternal
Variasi tes respon tekanan volume (tekanan volume ratio 2, indeks volume tekanan >10
Bentuk gelombanng ICP b’amplitudo besar
Faktor yang Berhubungan
Cedera otak Penurunan perfusi otak ≤50-60 mmHg Peningkatan yang terus menerus pada ICP
10-15 mmHg
Tegangan rendah sistemik dengan tegangan tinggi intrakranial.
NANDA-NOC LINKAGEPENURUNAN KAPASITAS ADAPTASI : INTRAKRANIAL
Definisi : Sebuah pernyataan klinik dimana mekanisme dinamis cairan intracranial yang mengimbangi kenaikan normal volume intracranial yang terkandung, sebagai hasil peningkatan berulang yang tidak seimbang pada tekanan intracranial dalam merespon berbagai rangsangan yang berbahaya dan tidak berbahaya.
OUTCOME yang Disarankan:Keseimbangan asam-basa dan elektrolitKeseimbangan cairanStatus neurologiStatus neurologi: Kesadaran
KESEIMBANGAN ASAM-BASA DAN ELEKTROLIT (0600)
Domain-kesehatan fisik (II)
Kelas-cairan dan elektrolit (G)
Skala- amat sangat dicurugai sampat tidak dicurigai (a)
definisi: Keseimbangan elektrolit dan non elektrolit di dalam intrasel dan ekstrasel bagian tubuhKeseimbangan elektrolit dan asam basa Amat sgt
dicurigai1
Sangat dicurigai
2
Dicurigai
3
Agak dicurigai
4
Tidak dicurigai
5Indicator
Rentang jantung IER 1 2 3 4 5Irama jantung IER 1 2 3 4 5Rentang nafas IER 1 2 3 4 5Irama nafas IER 1 2 3 4 5Serum sodium WNL 1 2 3 4 5Serum kalium WNL 1 2 3 4 5Serum kalsium WNL 1 2 3 4 5Serum magnesium WNL 1 2 3 4 5pH serum WNL 1 2 3 4 5Serum albumin WNL 1 2 3 4 5Serum kreatinin WNL 1 2 3 4 5Serum bikarbonat WNL 1 2 3 4 5BUN WNL 1 2 3 4 5pH urin WNL 1 2 3 4 5Kewaspadaan mental 1 2 3 4 5Orientasi pengetahuan 1 2 3 4 5Kekuatan otot 1 2 3 4 5Ketidakmampuan iritabilitas neuromuscular
1 2 3 4 5
Kesemutan pada ekstrimitas tidak ada 1 2 3 4 5Lainnya (khusus) 1 2 3 4 5IER=pada rentang yang diharapkan; WNL=dalam batas normal; BUN=nitrogen urea darah
KESEIMBANGAN CAIRAN (0601)
Domain- kesehatan fisik (II)
Kelas- cairan dan elektrolit (G)
Skala- amat sangat dicurigai sampai tidak dicurigai (a)
definisi: Keseimbangan cairan dalam intrasel dan ekstrasel bagian tubuhKeseimbangan cairan Amat sgt
dicurigai1
Sangat dicurigai
2
Dicurigai
3
Agak dicurigai
4
Tidak dicurigai
5Indicator
BP IER 1 2 3 4 5Tekanan arteri rata-rata IER 1 2 3 4 5Tekanan vena pusat IER 1 2 3 4 5Tekanan baji paru-paru IER 1 2 3 4 5Denyut nadi permukaan teraba 1 2 3 4 5Tegangan rendah ortostatik tidak ada 1 2 3 4 5Ketidakseimbangan Intake dan output 24 jam
1 2 3 4 5
Suara nafas yang berlebihan tidak ada 1 2 3 4 5Berat badan stabil 1 2 3 4 5Ascites tidak ada 1 2 3 4 5Distensi vena leher tidak ada 1 2 3 4 5Udema perifer tidak ada 1 2 3 4 5Mata cekung tidak ada 1 2 3 4 5Kebingungan tidak ada 1 2 3 4 5Kehausan yang abnormal tidak ada 1 2 3 4 5Hidrasi kulit 1 2 3 4 5Membrane mukosa basah 1 2 3 4 5Elektrolit serum WNL 1 2 3 4 5Hematocrit WNL 1 2 3 4 5Pengeluaran khusus urin WNL 1 2 3 4 5Lainnya (khusus) 1 2 3 4 5BP= Blood Pressure; IER= in expected range; WNL= within normal limits.
STATUS NEUROLOGI (0909)
Domain- kesehatan fisik (II)
Kelas- neurocognitive (J)
Skala- amat sangat dicurigai sampai tidak dicurigai (a)
Definisi: tingkat dari system saraf pusat dan tepi menerima, memproses, dan merespon rangsangan internal dan eksternalStatus neurologi Amat sgt
dicurigai1
Sangat dicurigai
2
Dicurigai
3
Agak dicurigai
4
Tidak dicurigai
5Indicator
Fungsi persarafan: kesadaran 1 2 3 4 5Fungsi persarafan: control motorik pusat 1 2 3 4 5Fungsi persarafan: fungsi sensori/motorik cranial
1 2 3 4 5
Fungsi persarafan: fungsi sensori/motorik spinal
1 2 3 4 5
Fungsi persarafan: otonomi 1 2 3 4 5Tekanan intracranial WNL 1 2 3 4 5Komunikasi 1 2 3 4 5Ukuran pupil 1 2 3 4 5Reaksi pupil 1 2 3 4 5Pola pergerakan mata 1 2 3 4 5Pola nafas 1 2 3 4 5Tanda-tanda vital 1 2 3 4 5Pola istirahat-tidur 1 2 3 4 5Aktifitas yang mendadak tidak ada 1 2 3 4 5Sakit kepala tidak ada 1 2 3 4 5Lainnya (khusus) 1 2 3 4 5 WNL= within normal limits.
STATUS NEUROLOGI: KESADARAN (0912)
Domain- kesehatan fisik (II)
Kelas- neurocognitive (J)
Skala- amat sangat dicurigai sampai tidak dicurigai (a)
Definisi: tingkat dari bangun, penyesuaian, dan kehadiran seseorang dalam lingkunganStatus neurologi: kesadaran Amat sgt
dicurigai1
Sangat dicurigai
2
Dicurigai
3
Agak dicurigai
4
Tidak dicurigai
5Indicator
Membuka mata untuk rangsangan eksternal
1 2 3 4 5
Orientasi kognitif 1 2 3 4 5Komunikasi sesuai dengan situasi 1 2 3 4 5Menuruti perintah 1 2 3 4 5Respon motorik terhadap rangsangan eksternal
1 2 3 4 5
Merasakan rangsangan lingkungan 1 2 3 4 5Kegiatan yang mendadak tidak ada 1 2 3 4 5Lainnya (khusus) 1 2 3 4 5
NIC (NURSING INTERVENTION CLASIFICATION)
PENURUNAN KAPASITAS ADAPTASI : INTRAKRANIAL
Definisi : Sebuah pernyataan klinik dimana mekanisme dinamis cairan intracranial yang mengimbangi kenaikan normal volume intracranial yang terkandung, sebagai hasil peningkatan berulang yang tidak seimbang pada tekanan intracranial dalam merespon berbagai rangsangan yang berbahaya dan tidak berbahaya.
Intervensi keperawatan yang disarankan untuk penyelesaian masalah:
Penatalaksanaan udema otak
Peningkatan perfusi otak
Penatalaksanaan cairan/elektrolit
Penatalaksanaan cairan
Pemantauan cairan
Pemantauan tekanan intracranial (ICP)
Penyisipan (insersi) IntraVena (IV)
Terapi IntraVena (IV)
Interpretasi data laboratorium
Pemberian obat
Penatalaksanaan obat
Pemantauan neurologi
Penatalaksanaan sensasi perifer
Posisi: neurologi
Pengawasan
Pengawasan: keamanan
Perawatan tube: ventriculostomi/pengeringan lumbar
Pemantauan tanda-tanda vital
PENATALAKSANAAN UDEMA OTAK
Definisi: pembatasan cedera otak sekunder sebagai hasil gelombang jaringan otak
Aktifitas:
Taksir kebingungan, perubahan mental, complain atau pusing dan kehilangan kekuatan
Adakan komunikasi rata-rata: tanyakan pertanyaan ya/tidak; sediakan papan tulis magic, kertas dan pensil, gambar, kartu pengingat dan alat suara
Pantau status neurologi segera dan bandingkan dengan dasarnya (normal)
Monitor ciri-ciri CSF kering: warna, kejernihan dan kepadatan
Rekam CSF yang kering
Turunkan rangsangan di lingkungan pasien
Berikan ketenangan, bila perlu
Catat perubahan respon pasien terhadap rangsangan
Pantau status pernafasan: rentang, irama dan kedalaman pernapasan; PaO2, pCO2, pH dan kadar bikarbonat
Berikan ICP untuk mengembalikan ke awal kegiatan keperawatan
Uji pendengaran pasien melalui percakapan
Berikan anticonvulsant, jika diperlukan
Hindarkan fleksi leher dan pinggul/lutut yang ekstrim
Berkan gerakan Valsalva
Berikan pelunak feses
Tingkatkan ventilasi pasien
Posisikan pasien dengan ketinggian kepala 30 derajat atau lebih
Hindarkan pengunaan PEEP
Analisa bentuk gelombang ICP
Rencanakan perawatan untuk menyediakan periode istirahat
Pantau ICP pasien dan respon neurologi untuk melakukan perawatan
Berikan obat penenang
Anjurkan keluarga/orang terdekat untuk berbicara dengan pasien
Batasi cairan
Hindarkan cairan IV yang hipotonik
Atur pengaturan ventilator untuk menjaga PaCO2 pada kadar yang sesuai resep
Batasi nilai pengisapan hingga kurang dari 15 detik
Pantau rhinorrhea/otorrhea CSF
Pantau hasil laboratorium: osmolalitas serum dan urin, sodium dan kadar kalium
Pantau penunjukan tekanan volume
Lakukan rentang pasif gerakan
Pantau CVP
Pantau ICP dan CPP
Pantau PAWP dan PAP
Pantau P dan BP
Pantau intake dan output
Keringkan CSF, sesuai order tetap
Tingkatkan ventilasi sebelum melakukan pengisapan
Pertahankan suhu normal
Berilkan pelemas aktif atau diuretic osmotic
Laksanakan prapenyebab serangan
Titrasi obat tidur untuk mencapai tekanan atau tekanan penuh pada EKG , jika ada order
PENINGKATAN PERFUSI OTAK
Definisi: Peningkatan perfusi yang adequate dan pembatasan komplikasi bagi pengalaman pasien atau pada resiko perfusi otak yang inadequat
Aktifitas:
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik dan mempertahankan parameter hemodinamik dalam rentang tersebut
Sebabkan peningkatan tegangan untuk peningkatan volume atau alat inotropik atau vasokonstriktif, jika ada order, untuk mempertahankan parameter hemodinamik dan mempertahankan atau mengoptimalkan tekanan perfusi otak (CPP)
Berikan dan titrasi obat vasoaktif, jika ada order, untuk mempertahankan parameter hemodinamik
Berikan alat untuk meningkatkan volume intravascular, jika sesuai (contoh: koloid, produk darah dan kristaloid)
Berikan peningkat volume untuk mempertahankan parameter hemodinamik, jika ada order
Pantau waktu prothrombin (PT) dan thromboplastin parsial (PTT), jika menggunakan hetastarch sebagai peningkat volume
Berikan rheologik agen [contoh: Mannitol dosis rendah atau Dextrans dengan Berat Molekul Rendah (LMDs)], jika ada order
Pertahankan kadar hematokrit sekitar 33% untuk terapi hemodilusi hipervolemik
Phlebotomy pasien, jika sesuai, untuk mempertahankan kadar hematokrit pada rentang yang diinginkan
Pertahankan kadar serum glukosa dalam rentang normal
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan penempatan head of bed (HOB) yang optimal (contoh: 0, 15 atau 30 derajat) dan pantau respon pasien terhadap posisi kepalanya
Hindarkan fleksi leher dan pinggul/lutut yang ekstrim
Pertahankan tingkat pCO2 pada 25 mmHg atau lebih besar
Berikan penghambat saluran kalsium, jika ada order
Berikan vasopressin, jika ada order
Berikan dan pantau efek diuretic osmotic dan loop-aktif dan kortikosteroid
Berikan pengobatan terhadap nyeri, jika ada order
Berikan antikoagulan, jika ada order
Berikan obat antiplatelet, jika ada order
Berikan obat thrombolytic, jika ada order
Pantau waktu prothrombin (PT) pasien dan waktu prothrombin parsial (PTT) untuk menjaga 1 ½ atau 2 kali normal, jika diperlukan
Pantau efek samping terapi antikoagulan
Pantau tanda-tanda pendarahan (contoh: tes tinja dan pengeringan NG pada darah)
Pantau status persarafan
Hitung dan pantau tekanan perfusi otak (CPP)
Pantau ICP dan respon saraf pasien dalam melakukan perawatan
Pantau tekanan arteri rata-rata (MAP)
Pantau CVP
Pantau PAWP dan PAP
Pantau status pernapasan (contoh: rentang, irama, dan kedalaman pernapasan; pO2, pCO2, pH dan kadar bikarbonat)
Auskultasi suara paru yang bergemericik atau suara yang aneh
Pantau tanda-tanda kelebihan cairan (contoh: rhonchi, distensi vena jugularis (JVD), udema dan peningkatan sekresi paru)
Pantau factor pengangkutan oksigen ke jaringan (contoh: PaCO2, Sao2 dan kadar hemoglobin dan kardiak output), jika tersedia
Pantau hasil laboratorium untuk perubahan oksigenasi atau keseimbangan asam-basa, jika diperlukan i
Pantau intake dan output
PENATALAKSANAAN CAIRAN
Definisi: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi sebagai hasil dari level cairan yang abnormal atau tidak diingingkan.
Aktifitas:
Ukur berat harian dan pantau gejala-gejala
Hitung atau timbang diaper, jika diperlukan
Pertahankan rekaman intake dan output yang akurat
Masukkan kateter urin, jika diperlukan
Pantau status hidrasi (contoh: membrane mukosa lembab, kekuatan denyutan dan tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
Pantau hasil laboratorium yang berhubaungan dengan penyimpanan cairan (contoh: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urin)
Pantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP, jika tersedia
Pantau tanda-tanda vital, jika diperlukan
Pantau indikasi kelebihan/penyimpanan cairan (contoh: gemericik, ketinggian CVP atau tekanan baji kapiler paru, udema, distensi vena leher dan ascites), jika diperlukan
Pantau perubahan berat badan pasien sebelum dan sesudah dialysis, jika diperlukan
Taksir lokasi dan luas udem, jika ada
Pantau makanan/cairan yang dimasukkan ke lambung dan hitung intake kalori harian, jika diperlukan
Berikan terapi IV, jika ada resep
Pantau status nutrisi
Berikan cairan, jika diperlukan
Berikan diuretic sesuai resep, jika diperlukan
Berikan cairan IV pada suhu kamar
Tingkatkan oral intake (contoh: sediakan pipet minum, tawarkan minuman diantara makanan dan ganti air es secara rutin), jika diperlukan
Latih pasien pada status nothing by mouth (NPO), jika diperlukan
Berikan pemindahan nasogastrik sesuai resep berdasarkan output, jika diperlukan
Berikan intake cairan lebih dari 24 jam, jika diperlukan
Anjurkan orang terdekat untuk membantu pasien makan, jika diperlukan
Berikan snek (contoh: minuman ringan dan buah-buahan segar/jus buah), jika diperlukan
Batasi intake air jika ada hiponatremia pencairan dengan kadar Na serum di bawah 130 mEq per liter
Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan
Konsultasi dengan dokter, jika tanda-tanda dan gejala kelebihan volume cairan tetap atau memburuk
Susun ketersediaan produk darah untuk transfuse, jika perlu
Siapkan pemberian produk darah (contoh: cek kesesuaian darah dengan pasien dan siapkan pengaturan infusi), jika diperlukan
Berikan produk darah (contoh: trombosit, dan plasma beku segar), jika diperlukan
PENATALAKSANAAN CAIRAN/ELEKTROLIT
Definisi: Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari kadar cairan dan/atau elektrolit yang berubah
Aktifitas:
Pantau kadar elektrolit serum yang abnormal
Dapatkan specimen laboratorium untuk memantau kadar cairan atau elektrolit yang berubah (contoh: kadar hematokrit, BUN, protein, sodium dan kalium), jika diperlukan
Timbang berat harian dan pantau gejala-gejala
Batasi intake air jika ada hiponatremia pencairan dengan kadar Na serum di bawah 130 mEq per liter
Berikan cairan, jika diperlukan
Tingkatkan intake oral (contoh: sediakan cairan oral yang dipilih pasien, letakkan di tempat yang mudah dijangkau, sediakan pipet dan sediakan air yang segar), jika diperlukan
Berikan pemindahan nasogastrik sesuai resep berdasarkan output, jika diperlukan
Berikan serat sesuai resep pada pemberian makanan melalui tube untuk mengurangi hilangnya cairan dan elektrolit melalui diare
Minimalkan pengkonsumsian kepingan es atau jumlah intake oral pasien dengan tube lambung tersambung pada pengisapan
Irigasi tuba nasogastrik dengan saline yang normal
Berikan air bening untuk pemberian makanan melaui tube, jika diperlukan
Atur rentang aliran infuse intravena yang sesuai (atau transfusi darah)
Pantau hasil laboratorium yang berhubungan dengan keseimbangan cairan (contoh: kadar hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum dan berat jenis urin)
Pantau hasil laboratorium yang berhubungan dengan penyimpanan cairan (contoh: kadar peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, peningkatan osmolalitas urin)
Pantau status hemodinamik, termasuk tingkat CVP, MAP, PAP dan PCWP, jika tersedia
Simpan rekaman yang akurat dari intake dan output
Pantau tanda-tanda dan gejala-gejala penyimpanan cairan
Adakan pembatasan cairan, jika diperlukan
Pantau tanda-tanda vital, jika diperlukan
Perbaiki dehidrasi preoperasi, jika diperlukan i
Pertahankan larutan intravena yang berisi elektrolot pada rentang aliran yang konstan, jika diperlukan
Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan
Pantau perwujudan ketidakseimbangan jenis elektrolit
Sediakan makanan sesuai resep yang sesuai dengan ketidakseimbangan jenis cairan/elektrolit (contoh: sodium rendah, pembatasan cairan, renal dan tidak ada garam tambahan)
Pantau efek samping dari elektrolit suplemen yang diresepkan (contoh: Iritasi GI)
Taksir selaput wajah, sclera, dan kulit pasien untuk pengindikasian keseimbangan cairan yang berubah-ubah (contoh: pengeringan, sianosis dan jaudince)
Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan/atau elekktrolit berlanjut atau memburuk
Berikan elektrolit suplemen yang diresepkan, jika diperlukan
Berikan resin peningkatan/ ekskresi lelektrolit sesuai resep, jika diperlukan
Adakan tindakan untuk mengontrol kehilangan elektrolit yang berlebihan (contoh: dengan mengistirahatkan usus, mengganti tipe diuretik, atau memberikan antipiretik), jika diperlukan
Adakan tidakan pengistirahatan usus besar (contoh: tahan intake makanan atau cairan dan turunkan intake produk susu), jika diperlukan
Ikutkan glukosa tindak cepat dengan karbohidrat dan protein tindak lama pada pengaturan hipoglokemia, jika diperlukan
Persiapkan pasien untuk dialysis (contoh: bantu dengan pembukaan kateter untuk dialysis), jika diperlukan
Pantau hilangnya cairan (contoh: pendarahan, muntah, diare, keringat dan takipnea)
Tingkatkan citra tubuh yang ideal dan penghargaan diri, jika perhatian terekspriesikan sebagai hasil penyimpanan cairan cairan yang belebih, jika diperlukan
PENTALAKSANAAN CAIRAN
Definisi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan
Aktifitas:
Tentukan sejarah jumlah dan tipe intake cairan dan kebiasaan eliminasi
Tentukan factor resiko yang mungkin pada ketidakseimbangan cairan (contoh: hipertermia, terapi diuretic, patologi ginjal, kegagalan jantung, diaphoresis, disfungsi hati, latihan sternosus, pengeluaran panas, infeksi, keadaan postoperasi, poliuria, muntah dan diare)
Pantau berat badan
Pantau intake dan output
Pantau nilai elektrolit urin dan serum, jika diperlukan
Pantau kadar serum albumin dan protein total
Pantau kadar osmolalitas serum dan urin
Pantau BP, rentang jantung dan status pernapasan
Pantau tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung, jika diperlukan
Pantau parameter hemodinamik invasive, jika diperlukan
Simpan rekaman intake dan output yang akurat
Pantau membrane mukosa, turgor kulit dan kehausan
Pantau warna, jumlah dan berat jenis urin
Pantau vena leher yang mengendur, gemericik di paru-paru, udema perifer dan peningkatan berat
Pantau alat akses vena, jika diperlukan
Pantau tanda-tanda dan gejala ascites
Catat ada/tidaknya vertigo pada perkembangan
Berikan cairan, jika diperlukan
Batasi dan tentukan intake cairan, jika diperlukan
Pertahankan rentang aliran intravena sesuai resep
Berikan bahan farmakologi untuk meningkatkan output perkemihan, jika diperlukan
Berikan dialysis, jika sesuai, catat respon pasien
PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL (ICP)
Definisi: Pengukuran dan penginterpretasian data pasien untuk mengatur tekanan intracranial
Aktifitas:
Bantu penyisipan alat pemantau ICP
Berikan informasi kepada keluarga/orang terdekat
Sesuaikan dan nilai transdusen
Irigasi system pembilasan
Atur alarm
Dapatkan sampel kering cairan cerebrospinal (CSF), jika diperlukan
Rekam bacaan tekanan ICP dan analisis bentuk gelombang
Pantau tekanan perfusi otak
Catat perubahan respon pasien terhadap rengsangan
Pantau ICP pasien dan respon neurologi guna aktifitas perawatan
Pantau jumlah/rentang pengeringan cairan serebrospinal
Pantau intake dan output
Kendalikan pasien, jika diperlukan
Pantau tekanan yang diselangkan untuk gelembung
Ganti transdusen/system pembilasan
Ganti dan/atau kuatkan balutan tempat penyisipan, bila perlu
Pantau tempat penyisipan jika ada infeksi
Pantau suhu dan perhitungan WBC
Periksa kekakuan nuchal
Berikan antibiotic
Posisikan pasien dengan ketinggian kepala 30 sampai 45 derajat dan leher pada posisi netral
Minimalkan rangsangan lingkungan
Tempatkan asuhan keperawatan untuk meminimalisasi ketinggian ICP
Ubah prosedur pengisapan untuk meminimalisasi peningkatan ICP dengan pengenalan kateter (contoh: berikan lidocain dan sedikit nilai pengisapan)
Pertahankan kontrol hiperventilasi, jika ada order
Pertahankan tekanan arteri sistemik pada rentang yang khusus
Berikan alat/bahan farmakologi untuk mempertahankan ICP dalam rentang yang khusus
Beritahu dokter tentang tinggi ICP yang tidak merespon pendukung pengobatan
INSERSI (PENYISIPAN) INTRAVENA (IV)
Definisi: Penyisipan jarum ke vena perifer dengan tujuan memberikan cairan, darah atau obat
Aktifitas:
Periksa order untuk terapi intravena
Instruksikan kepada pasien tentang prosedur
Pertahankan kesempurnaan teknik aseptic
Identifikasi apakah pasien alergi terhadap obat, iodine atau plaster
Identifikasi apakah pasien mempunyai masalah pembekuan darah atau sedang melakukan pengobatan yang dapat mempengaruhi pembekuan darah
Suruh pasien bertahan pada saat melakukan penusukan vena
Pilih vena yang sesuai untuk penusukan
Mulai pemasukan IV pada lengan yang berlawanan untuk pasien dengan fistula arterivenosus atan langsir
Pilih jarum yang sesuai berdasarkan tujuan dan panjang penggunaan yang diharapkan
Pilih jarum ukuran 18, jika mungkin, untuk pengambilan darah orang dewasa
Oleskan tourniquet 3 sampai 4 di atas lokasi penusukan, jika diperlukan
Latih pasien untuk menjaga ekstremitas lebih rendah dari jantung
Pijat lengan pasien dari proksimal menuju ujung distal, jika diperlukan
Plaster dengan lembut area tusukan setelah mengoleskan tourniquet, jika diperlukan
Bersihkan area tersebut dengan larutan yanga sesuai, berdasarkan petunjuk pendukung
Berikan lidocain 1 % pada lokasi penyisipan, jika diperlukan
Masukkan jarum menurut instruksi pembuat
Tentukan tempat yang tepat dengan mengamati darah dalam ruang penyorotan atau dalam selang
Hapus tourniquet sesegera mungkin
Lekatkan jarum dengan hati-hati di tempat tersebut
Hubungkan jarum ke selang IV atau heplock, jika diperlukan
Tempelkan pembalut transparan kecil pada lokasi penyisipan IV
Tandai lokasi balutan IV
Letakkan papan lengan, akan hati-hati tidak membahayakan sirkulasi, jika diperlukan
Pertahankan tindakan universal
TERAPI INTRAVENA (IV)
Definisi: Pemberian dan pemantauan obat dan cairan intravena
Aktifitas:
Periksa order untuk IV terapi
Instruksikan kepada pasien tentang prosedur
Pertahankan kesempurnaan teknik aseptic
Periksa jenis, jumlah larutan, tanggal daluarsa, ciri-ciri larutan dan kekurangan kemasan yang rusak
Pilih dan persiapkan pompa infus IV, jika diindikasikan
Tusukkan kemasan pada selang yang cocok
Berikan cairan IV pada suhu kamar
Identifikasi apakah pasien sedang melakukan pengobatan yang tidak cocok dengan order pengobatan
Berikan obat IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya
Pantau rentang aliran intravena dan lokasi intravena selama penyisipan (infus)
Pantau kelebihan cairan dan reaksi fisik
Pantau …. IV sebelum pemberian obat IV
Ganti selang, alat-alat dan infusat setiap 48 jam, sesuai petunjuk pendukung
Pertahankan balutan yang tertutup, sesuai petunjuk pendukung
Lakukan pemeriksaan lokasi IV pada dasar yang regular
Lakukan perawatan lokasi tersebut sesuai petunjuk pendukung
Pantau tanda-tanda vital
Batasi kalium intravena sampai 20 mEq perjam atau 200 mEq per 24 jam, jika diperlukan
Siram/bilas aliran intravena diantara pemberian larutan yang tidak cocok
Rekam intake dan output
Pantau tanda-tanda dan gejala yang berkaitan dengan phlebitis infusi dan infeksi local
Pertahankan prapenyebab universal
INTERPRETASI DATA LABORATORIUM
Definisi: Analisi kritis dari data laboratorium pasien guna membantu dalam pembuatan keputusan klinik
Aktifitas:
Biasakan dengan istilah yang diterima untuk institusi khusus
Gunakan rentang referensi dari labor jika melakukan tes khusus
Kenali factor fisiologi yang dapat mempengaruhi hasil labor, termasuk jenis kelamin, umur, kehamilan, diet (khususnya hidrasi), berapa kali sehari, tingkat aktifitas dan stress
Kenali efek obat pada nilai labor, termasuk obat yang diresepkan, juga obat yang dijual di toko/warung
Catat waktu dan lokasi pengumpulan specimen, jika bisa
Gunakan tingkat obat puncak ketika menguji toksisitas
Kenali bahwa tingkat obat rendah berguna menunjukkan level terapeutik yang memuaskan
Pertimbangkan pengaruh farmatokinetis (contoh: waktu paruh, puncak, ikatan protein dan eksresi) ketika mengevaluasi toksik dan level terapeutik obat
Pertimbangkan ketidaknormalan tes yang berulang-ulang lebih signifikan daripada ketidaknormalan tes yang dilakukan sekali saja
Bandingkan hasil tes dengan labor lain yang berhubungan dan/atau tes diagnostic
Bandingkan hasil yang didapat dengan nilai yang lalu ketika pasien tidak sakit (jika tersedia) untuk menentukan nilai dasar
Pantau hasil tes yang berurutan untuk kecenderungan atau perubahan gejala yang mencolok
Konsultasi dengan referensi/teks yang sesuai untuk pengertian klinik dari tes yang tak lazim
Kenali bahwa hasil tes yang tidak benar kebanyakan hasil kesalahan penulisan/pencetakan
Lakukan konfirmasi terhadap hasil tes tidak normal yang mencolok dengan meningkatkan perhatian pada pasien dan identifikasi specimen, kondisi specimen, dan pengantaran cepat dari laboratorium
Laporkan hasil tes labor pada pasien, jika diperlukan
Kirim sampel kecil ke labor untuk verifikasi hasil, jika diperlukan
Laporkan perubahan yang mendadak pada nilai labor pada dokter dengan segera
Laporkan nilai kritis (jika ditentukan oleh institusi) kepada dokter dengan segera
Analisa apakah hasil yang diperoleh sama dengan perilaku pasien dan status klinik
PEMBERIAN OBAT
Definisi: Persiapan, pemberian, dan evaluasi keefektifan dari obat yang diresepkan dan yang tidak diresepkan
Aktifitas:
Kembangkan kebijaksanaan dan prosedur pendukung dalam pemberian obat yang akurat dan aman
Kembangkan dan gunakan sebuah lingkungan yang memaksimalkan pemberian obat yang aman dan efisien
Ikuti lima langkah pemberian obat
Verifikasi order resep atau obat sebelum memberikan obat
Resepkan dan/atau rekomendasikan pengobatan, jika diperlukan, menurut pemberi resep
Pantau kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat
Catat alergi pasien setiap sebelum mengantar obat dan melanjutkan pengobatan, jika diperlukan
Yakinkan hipnotika, narkotika dan antibiotika tidak dilanjutkan atau disorder kembali pada perpanjangan pengobatan mereka
Catat tanggal kadaluarsa pada kemasan obat
Siapkan obat dengan menggunakan peralatan dan teknik yang sesuai untuk memberikan obat sebagaimana semestinya
Batasi pemberian obat yang tidak dilabeli dengan baik
Buang obat yang tidak berguna atau telah kadaluarsa, sesuai dasar pendukung
Pantau tanda-tanda vital dan hasil labir sebelum pemberian obat, jika diperlukan
Bantu pasien minum obat
Berikan obat menggunakan petunjuk dan teknik yang sesuai
Gunakan order, petunjuk pendukung dan prosedur untuk memantau metode pemberian obat yang sesuai
Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang diharapkan dan efek yang kurang baik dari obat tersebut
Pantau pasien untuk menentukan kebutuhan pengobatan PRN, jika diperlukan
Pantau pasien untuk efek terapeutik dari obat tersebut
Pantau pasien untuk efek merugikan, toksisitas dan interaksi dari pengobatan yang diberikan
Tandai narkotika dan obat yang dibatasi lainnya, menurut petunjuk pendukung
Periksa semua order obat yang diberikan dengan personil pelayanan kesehatan yang sesuai
Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien, menurut dasar pendukung
PENATALAKSANAAN PENGOBATAN
Definisi: Pemberian kemudahan untuk keamanan dan penggunaan yang efektif dari obat resep dan obat yang dijual di toko
Aktifitas:
Tentukan obat apa yang dibutuhkan dan berikan sesuai resep dari pihak yang berwenang dan/atau petunjuk
Tentukan kemampuan pasien untuk melakukan pengobatan secara mandiri, jika diperlukan
Pantau keefektifan cara pemberian obat-obatan
Pantau efek pengobatan terapeutik bagi pasien
Pantau tanda-tanda dan gejala keracunan obat
Pantau efek yang merugikan dari obat-obatan
Pantau interaksi obat nonterapeutik
Cek secara periodik jenis dan jumlah obat yang digunakan oleh pasien dan/atau keluarga
Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter, jika diperlukan
Tentukan factor yang menghalangi pasien dalam mendapatkan obat sesuai resep
Atur strategi dengan pasien untuk meningkatkan pemenuhan resep obat yang sesuai dengan cara hidup
Konsultasi dengan profesi pelayanan kesehatan lainnya untuk meminimalisasi jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan untuk efek terapeutik
Ajari pasien dan anggota keluarga cara pemberian obat, jika diperlukan
Ajari pasien dan anggota keluarga tindakan yang diharapkan dan efek samping pengobatan
Sediakan informasi tertulis dan visual untuk pasien dan anggota keluarga untuk meningkatkan kemampuan pemberian obat secara mandiri
Dapatkan order dari dokter untuk pengobatan sendiri oleh pasien, jika diperlukan
Tatapkan petunjuk penyimpanan, pengadaan ulang dan pemantauan obat yang tersisa/tertinggal sisi tempat tidur dalam rangka pengobatan secara mandiri
Selidiki sumber keuangan yang mungkin untuk memperoleh resep obat, jika diperlukan
Tentukan dampak dari penggunaan obat-obatan terhadap gaya hidup pasien
Sebiakan alternative untuk waktu dan cara pemberian obat secara mandiri untuk meminimalisasi efek gaya hidup
Bantu pasien dan anggota keluarga untuk menyesuaikan diri dengan gaya hidup sesuai dengan pengobatan yang dijalani
Instruksikan kepada pasien untuk mencari perhatian medis
Identifikasi jenis dan jumlah penggunaan obet yang dijual di toko-toko
Sediakan informasi tentang guna obat yang dijual di toko-toko dan bagaimana hal tersebut dapat mempengaruhi kondisi yang ada
Tentukan apakah pasien menggunakan pengobatan keluarga berdasarkan budaya dan efek yang mungkin dari penggunaan obat yang dijual di toko-toko dan obat dari resep dokter
Sediakan daftar sumber kontak untuk informasi lebih lanjut tentang pengobatan yang dijalani
Hubungi pasien dan keluarga yang telah sembuh, jika sesuai, untuk menjawab pertanyaan dan berdiskusi hal yang berhubungan dengan cara pengobatan
PEMANTAUAN NEUROLOGI
Definisi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah/meminimalisasi komplikasi neurologi
Aktifitas:
Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil
Pantau tingkat kesadaran
Pantau tingkat orientasi
Pantau kecenderungan skala Glascow Coma
Pantau ingatan masa sekarang, masa perhatian, ingatan masa lampau, suasana hati, pengaruh dan perilaku
Pantau tanda-tanda vital: suhu, tekanan darah, denyut jantung dan pernapasan
Pantau status pernapasan: tingkat ABG, oximetry denyut, kedalaman, pola, rentang dan usaha
Pantau parameter hemodinamik yang invasive, jika diperlukan
Pantau ICP dan CCP
Pantau refleks kornea
Pantau refleks batuk dan muntah
Pantau tonus otot, gerak motorik, gaya berjalan dan prepriosepsi
Pantau arah pronator
Pantau kekuatan genggaman
Pantau getaran
Pantau kesimetrisan wajah
Pantau tonjolan pada lidah
Pantau jalannya respon
Pantau EOMs dan ciri pandangan
Pantau gangguan penglihatan: diplopia, potongaan jarak pandang, pandangan kabur dan ketajaman penglihatan
Catat keluhan sakit kepala
Pantau cara berbicara: kelancaran, kehadiran aphasias, atau sulit menemukan kata-kata
Pantau respon terhadap rangsangan: verbal, taktil dan bahaya
Pantau perbedaan tajam/tumpul atau panas/dingin
Pantau parestesia: kekakuan dan kegelian
Pantau rasa penciuman
Pantau pola keringat
Pantau respon Babinski
Pantau respon Chusing
Pantau balutan craniostomy/laminectomy untuk pengeringan
Pantau respon terhadap obat
Konsultasi dengan teman sekerja untuk mengkonfirmasi data, jika diperlukan
Identifikasi pola kegawatan pada data
Tingkatkan frekuensi pemantauan neorologi, jika diperlukan
Hindarkan aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial
Jarangkan aktifitas keperawatan yang diperlukan yang dapat meningkatkan tekanan intracranial
Beritahu dokter perubahan kondisi pasien
Adakan petunjuk emergency, jika diperlukan
PENATALAKSANAAN SENSASI PERIFER
Definisi: Pencegahan dan minimalisasi cedera atau ketidaknyamanan pasien dengan sensasi yang berubah-ubah
Aktifitas:
Pantau perbedaan tajam/tumpul atau panas/dingin
Pantau parestesia: kekakuan, geli, hiperestesia dan hipoestesia
Anjurkan pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang tidak terpengaruh untuk menentukan suhu makanan, cairan, air mandi dan lain-lain
Anjurkan pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang tidak terpengaruh untuk mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
Latih pasien/keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh ketika mandi, duduk, berbaring atau merubah posisi
Latih pasien/keluarga untuk memeriksa kulit harian untuk perubahan integritas kulit
Pantau kesesuaian alat penyegaran, prosthesis, sepatu dan pakaian
Latih pasien/keluarga untuk menggunakan thermometer untuk mengukur suhu air
Anjurkan penggunaan sarung tangan anti panas ketika memegang paralatan memasak
Anjurkan penggunaan sarung tangan atau pakaian pelindung pada bangian tubuh yang terpengaruh ketika bagian tubuh tersebut berhubungan dengan benda yang- karena suhu, tekstur atau ciri khusus- berpotensi membahayakan
Hindarkan atau pantau dengan hati-hati penggunaan panas atau dingin, seperti bantal panas, botol air panas dan kantong es
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang pas, sepatu bertumit rendah dan sepatu yanga lembut
Letakkan penyangga di sekitar bagian tubuh yang terpengaruh untuk menjaga alas tempat tidur terhindar dari area tang terpengaruh
Periksa sepatu, saku dan pakaian dari benda berkerut atau asing
Latih pasien untuk menggunakan interval waktu, daripada ketidaknyamanan yang hadir, sebagai sebuah tanda posisi yang berubah
Gunakan alat pengurang tekanan, jika diperlukan
Lindungi bagian tubuh dari perubahan temperature yang ekstrim
Kurangi gerak kepala, leher dan punggung, jika diperlukan
Pantau kemampuan BAK dan BAB
Tetapkan BAK rata-rata, jika diperlukan
Tetapkan BAB rata-rata, jika diperlukan
Berikan analgesic, jika perlu
Pantau tromboplebitis dan thrombosis vena dalam
Diskusikan atau identifikasi penyebab sensasi yang abnormal atau perubahan sensasi
Latih pasien untuk memantau posisi bagian tubuh secara visual, jika transmisi rangsangan sensorik terganggu
PENEMPATAN (POSISI): NEUROLOGI
Definisi: Pencapaian secara maksimal, kesejajaran tubuh yang sesuai bagi pasien yang mengalami atau beresiko terhadap cedera saraf spinal atau kepekaan vertebrata
Aktifitas:
Kurangi gerakan atau sangga bagian tubuh yang terpengaruh, jika diperlukan
Letakkan posisi terapeutik yang terdisain
Hindarkan pemberian tekanan pada bagian tubuh yang terpengaruh
Sangga bagian tubuh yang terpengaruh
Sediakan penyangga yang sesuai untuk leher
Sediakan kasur yang kuat
Letakkan pada tempat tidur yang udaranya bida mengalir, jika mungkin
Pertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
Hindarkan penempatan pasien pada lokasi pembedahan tulang
Putar dengan menggunakan teknik memutar kayu
Berikan penahan tulang
Latih perawatan penahanan tulang
Pantau kemampuan merawat penahan tulang/alat pengait secara mandiri
Pasang dan pertahankan sebuah bidai atau alat pengait
Pantau integritas kulit dibawah alat pengait/penyangga tulang
Latih perawatan alat pengait, jika diperlukan
Letakkan hand roll di bawah jari
Latih pasien menggunakan mekanisme postur yang baik dan tubuh yang baik ketika melakukan sebuah kegiatan
Latih perawatan penjepit, bila diperlukan
Pantau penarikan lokasi insersi dengan penjepit
Lakukan perawatan alat penarikan lokasi insersi dengan penjepit
Pantau pengaturan alat penarikan
Kuatkan berat penarikan ketika memindahkan pasien
PENGAWASAN
Definisi: perubahan, interpretasi dan perpaduan data pasien yang memiliki maksud yang jelas dan berkesinambungan untuk pembuatan keputusan klinik.
Aktivitas:
Tentukan resiko kesehatan pasien, jika diperlukan
Dapatkan informasi tentang kebiasaan dan perilaku normal
Pilih indeks pasien yang sesuai untuk pemantauan yang berkesinambungan, berdasarkan kondisi pasien
Tetapkan frekuensi pengumpulan dan interpretasi data, yang diindikasikan melalui status pasien
Fasilitasi perubahan dari tes diagnostic, jika diperlukan i
Interpretasikan hasil tes diagnostic, jika diperlukan
Dapatkan kembali dan interpretasikan data labor; hubungi dokter, jika diperlukan
Jelaskan hasil tes diagnostic kepada pasien dan keluarga
Pantau kemampuan pasien untuk melakukan kegiatan perawatan secara mandiri
Pantau status neurologi
Pantau pola perilaku
Pantau tanda-tanda vital, jika diperlukan
Kolaborasikan dengan dokter untuk mengadakan pemantauan hemodinamik invasive, jika diperlukan
Kolaborasikan dengan dokter untuk mengadakan pemantauan ICP, jika diperlukan
Pantau tingkat kenyamanan dan lakukan tindakan yang sesuai
Pantau strategi koping yang digunakan oleh pasien dan keluarga
Pantau perubahan pola tidur
Pantau oksigenasi dan ukur secara perlahan-lahan untuk meningkatkan oksigenasi yang adequate pada organ vital
Lakukan pengawasan kulit secara rutin pada pasien beresiko tinggi
Pantau tanda-tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Pantau perfusi jaringan, jika diperlukan
Pantau infeksi, jika diperlukan
Pantau status nutrisi, jika diperlukan
Pantau fungsi gastrointestinal, jika diperlukan
Pantau pola eliminasi, jika diperlukan
Pantau kecenderungan pendarahan pada pasien beresiko tinggi
Catat jenis dan jumlah pengeringan dari selang dan rongga mulut dan beritahu dokter tentang perubahan yang signifikan
Pecahkan masalah, alat dan system untuk mempertinggi perolehan data pasien yang reliable
Bandingkan status sekarang dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perkembangan dan kemunduran kondisi pasien
Mulai dan/atau ubah perawatan medis untuk mempertahankan parameter pasien dalam batas yang diorder oleh dokter, gunakan petunjuk yang tetap
Fasilitasi perolehan pelayanan interdisipliner (contoh: pelayanan keagamaan atau audiologi), jika diperlukan
Dapatkan konsultasi dokter ketika data pasien mengindikasikan perubahan yang diperlukan dalam terapi medis
Adakan perawatan yang sesuai, gunakan petunjuk yang tetap
Prioritaskan tindakan, berdasarkan status pasien
Analisa order dari dokter yang berhubungan dengan status pasien untuk meningkatkan keamanan pasien
Dapatkan konsultasi dari pekerja pelayanan kesehatan yang sesuai untuk memulai perawatan yang baru atau mengganti perawatan yang sekarang
PENGAWASAN : KEAMANAN
Definisi: pengumpulan dan analisis informasi yang memiliki tujuan tertentu dan berkesinambungan tentang pasien dan lingkungan untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan pasien
Aktivitas:
Pantau perubahan fungsi fisik atau kognitif pasien yang menyebabkan perilaku yang membahayakan
Pantau lingkungan yang berpotensi membahayakna keamanan
Tentukan derajat pengawasan yang dibutuhkan pasien, berdasarkan tingkat, fungsi dan kehadiran bahaya dalam lingkungan
Sediakan tingkat pengawasan yang sesuai untuk memantau pasien dan memberikan tindakan terapeutik, jika dibutuhkan
Tempatkan pasien pada lingkungan yang paling terbatas yang menyedikan level yang dibutuhkan untuk observasi
Mulai dan pertahankan status pencegahan pada resiko tinggi dari bahaya yang dikhususkan untuk pengaturan perawatan
Komunikasikan informasi tentang resiko pasien pada perawat lainnya
PERAWATAN TUBE: PENGERINGAN VENTRICULOSTOMI/LUMBAR
Definisi: penatalaksanaan pasien dengan system pengeringan cairan serebrospinal ekternal
Aktivitas:
Pantau gejala-gejala pengeringan
Pantau jumlah/rentang pengeringan cairan serebrospinal
Pantau ciri pengeringan cairan serebrospinal: warna, kejernihan dan kekentalan
Rekam pengeringan cairan serebrospinal
Ganti atau keringan kantong pengeringan, jika diperlukan
Berikan antibiotic
Pantau infeksi pada lokasi penyisipan
Kuatkan balutan tempat penyisipan jika diperlukan
Kendalikan pasien, jika diperlukan
Jelaskan dan perkuat penahanan gerakan pada pasien
Pantau rinore/otore cairan serebrospinal
PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL
Definisi: pengumpulan dan analisa data kardiovaskuler, pernafasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi
Aktivitas:
Pantau status tekanan darah, denyut jantung, suhu dan pernafasan, jika diperlukan
Catat kecenderungan dan fluktuasi yang lebar pada tekanan darah
Pantau tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk dan berdiri, jika diperlukan
Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan
Pantau tekanan darah, denyut jantung dan pernafasan sebelum, selama dan setelah aktivitas, jika diperlukan
Mulai dan pertahankan alat pemantau suhu yang kontinu, jika diperlukan
Pantau dan laporkan tanda-tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
Pantau kehadiran dan kualitas denyutan
Periksa denyut apical dan radial secara serentak dan catat perbedaannya, jika diperlukan
Pantau pulsus paradoxus
Pantau pulsus alternans
Pantau tekanan denyut yang melebar dan menyempit
Pantau rentang dan irama jantung
Pantau irama jantung
Pantau irama dan rentang pernafasan (contoh: kedalaman dan kesimetrisan)
Pantau suara paru
Pantau oksimetri denyut
Pantau pola pernafasan yang tidak normal (contoh: Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia dan nafas dalam yang berlebihan)
Pantau warna, suhu dan kelembaban kulit
Pantau sianosis perifer dan pusat
Pantau pemukulan dasar kuku
Pantau kehadiran Cushing-triad (tekanan denyut yang lebar, Bradikardi dan peningkatan tekanan sistolik)
Identifikasi penyebab yang mungkin pada perubahan tanda-tanda vital
Periksa keakuratan alat yang digunakan untuk memperoleh data pasien secara periodik