PENILAIAN HYGIENE SANITASI PONDOK PESANTREN

1. Nama Pesantren :2. Nama Pengelola :3. Alamat :4. Jumlah Santri :5. Tanggal Penilaian :

PENILAIAN

NO. Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skore1 2 3 4 5 6

Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan BangunanPersyaratan Kesehatan Lingkungan1) Lokasi 4 a. Terhindar dari

pencemaranb. Tidak terletak di daerah

banjir

8

2

2) Lingkungan termasuk halaman

2 a. Bersih dan indahb. Tidak memungkinkan

sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga, tikus

c. Berpagar dan ada batas yang jelas

d. Terdapat tempat parkir

53

1

1Persyaratan Kesehatan Bangunan3) Lantai 2 a. Bersih

b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata

c. Tidak licind. Tidak menjadi genangan

air

43

21

4) Dinding 2 a. Bersihb. Kedap airc. Mudah dibersihkand. Berwarna terang

4321

5) Atap dan talang 3 a. Tidak bocorb. Tidak terjadi genangan

air

55

6) Langit-langit 2 a. Tinggi dari lantai minimal 2,75 m

b. Bersih dan berwarna terang

5

5

7) Tangga 2 a. Lebar anak tangga min 30 3

cmb. Tinggi anak tangga maks

20 cmc. Ada pegangan tangand. Lebar tangga ≥ 150 cm

3

22

8) Pintu 3 a. Dapat dibuka ditutup dikunci dengan baik

b. Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu

5

5

9) Jendela 2 a. Dapat dibuka dan ditutup dengan arah bukaan keluar

b. Dilengkapi dengan vutrage/gordyn

7

3

10) Pencahayaan 5 a. Ruang tamu luas 9 m2 = 60 watt

b. Lampu baca = 40 wattc. Ruang makan luas 60 m2

= 40 wattd. Kamar tidur luas 9 m2 =

40 watte. Lampu tidur = 10 wattf. Ruang dapur luas 4 m2 =

40 wattg. Kamar mandi/WC luas 3

m2 = 25 watt

1

21

1

22

1

11) Kondisi Ruang 4 a. Tidak pengapb. Tidak berbauc. Tidak bising

433

12) Kamar tidur 4 a. Peralatan tidur bersihb. Penataan barang-barang

rapic. Kapasitas minimal per

orang = 4,5 m2

43

3

13) Ventilasi (pilih sesuai kondisi yang ada)

a. Alamb. Mekanik

5 Lubang ventilasi min 15% dari luas lantaiMenggunakan AC, Van, Exhauster

10

10

FASILITAS SANITASI14) Air Bersih 10 a. Tersedia air bersih dalam

jumlah cukupb. Kualitas air memenuhi

persyaratan kesehatanc. Jarak sarana air bersih

dengan sumber pencemaran min 10 m

4

3

3

15) Tempat Wudhu 8 a. Bersih dan terpeliharab. Menggunakan air yang

mengalir

33

c. Terpisah antara pria dan wanita

d. Tersedia dalam jumlah yang cukup

2

2

16) Sarana Pembuangan Air Limbah

10 a. Memiliki sarana pengelolaan air limbah

b. Air limbah mengalir dengan lancar

c. Saluran air limbah dengan sistem tertutup

d. Saluran air limbah kedap air

3

3

2

2

17) Toilet/kamar mandi/urinoir

10 a. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran min 10 m

b. Bersih dan tidak berbauc. Letak tidak berhubungan

langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu

d. Perbandingan antara jumlah penghuni dengan kamar mandi/jamban1-9 orang = 1 buah10-19 orang = 2 buah20-29 orang = 3 buah30-39 orang = 4 buah40-49 orang = 5 buah50-60 orang = 6 buahSetiap penambahan 10 orang ditambah 1 buah kamar mandi/jamban

3

32

2

18) Sarana pembuangan sampah

8 a. Tempat sampah kuatb. Kedap airc. Tertutupd. Mudah diangkute. Frekuensi angkutan min 1

kali/harif. Tidak menjadi tempat

perindukan serangga

22212

1

19) Ruang makan 5 a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih

b. Ukuran ruangan cukup memadai

c. Tersedia fasilitas cuci tangan

d. Cukup fasilitas meja dan kursi

3

3

2

2

20) Dapur 5 a. Di ruang dapur minimal tersedi tempat pencucian peralatan, penyimpanan

3

tempat bahan makanan dan tempat pengolahan

b. Dilengkapi alat pengeluaran udara panas dan bau-bauan

c. Dilengkapi sungkup asapd. Luas dapur min 40% dari

luas ruang makan

2

23

21) Bebas jentik nyamuk 4 Kepadatan jentik nyamuk nol

10

100 JUMLAH SCORE

……………………………………….

Mengetahui,

Pemimpin Pondok Pesantren Penilai/Pemeriksa

……………………………… …………………………………..

PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIAH

1. Isi data dengan lengkap2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai

yang tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore

maksimal = 1000.7. Untuk variable ventilasi, apabila ada dua system sirkulasi udara (alam dan mekanik)

maka nilai yang diberikan tetap 10.8. Untuk variable tangga, apabila tidak terdapat variable tangga maka pembagi (skore

maksimal) dikurangi 20 (1000-20 = 980).9. Nilai sekolah dasar/MI yang memenuhi persyaratan untuk sekolah dasar/MI yang tidak

mempunyai variabel tangga minimal adalah 75% x 980 = 735 (hanya berlaku untuk variable tangga.