PENGOBATAN DERMATITIS NUMULARIS DAN NEURODERMATITIS SIRKUMSKRIPTA

Sunarso Suyoso Departemen / SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK. Unair / RSU Dr. Soetomo Surabaya

ABSTRAK Pengobatan Dermatitis numularis yaitu mengurangi terkena bahan iritan tersering karena kulit kering, yaitu dengan rendam air, sabun pH netral dan memakai pelembab. Juga pemberian obat topikal Kortikosteroid salep, kalsineuron inhibitor, takrolimus, pimekrolimus atau preparat tar1. Dapat topikal antihistamin Doxepin 5%. Antihistamin oral mengurangi gatal dan kecemasan. Bila luas pemberian Kortikosteroid oral atau Phototherapi UVB. Pengobatan Neurodermatitis Sirkumskripta ada 4 langkah, yaitu : 1. Identifikasi penyakit yang mendasar, 2. Memperbaiki fungsi lapisan barier kulit, 3. Mengurangi inflamasi, 4. Memutus siklus gatal-garuk. ABSTRACT Treatment of nummular Dermatitis e.g. : decrease exposure to irritants often due to dryness is soaks; pH balanced soap and moisturizer. Other treatment is also topical Corticosteroid ointment, calcineuron inhibitor, tacrolimus, pimecrolimus, tar or topical antihistamin Doxepin 5%. Oral antihistamin will diminish itch and anxiety. If the lesions widespread we give oral Corticosteroid or Phototherapi UVB. There are 4 step treatment for Circumscribed Neurodermatitis e.g. : 1. Identifying underlying disease, 2. improve barrier layer function, 3. Reduce inflamation and 4. break up the itc-scratch cycle. Key Word : nummular dermatitis – circumscribed neurodermatitis - treatment DEFINISI 1) Dermatitis numularis1 (=Discoid eczema1,2, nummular neurodermatitis3, nummular

eczema1,2,3) adalah suatu gambaran morfologi tunggal yang nonspesifik yaitu plak lingkaran atau oval dan eksem dengan tepi berbatas jelas2. Arti numular yaitu coin-shaped /mata uang logam.

2) Neurodermatitis sirkumskripta1,2,3 (=Lichen simplex chronicus1,2,3) adalah suatu kelainan yang sangat gatal dan kronis yang ditandai dengan satu atau lebih plak yang likenifikasi yaitu kulitnya menebal dan permukaan kulitnya seperti kulit pohon1,2.

EPIDEMIOLOGI Dermatitis numularis

Tersering pada dewasa, pria lebih banyak, tersering pada usia 50-65 tahun di kedua jenis kelamin, pada wanita puncaknya pada 15-25 tahun1. Jarang pada bayi dan anak-anak1,2, puncak pada anak-anak di usia 5 tahun1.

Di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSU Dr. Soetomo tahun 2006 insidens 4,77%, terbanyak 25-44 tahun 33,89%, wanita 60,74%, anak-anak 19,46%. Tahun 2007 insidens 4,39%, terbanyak 25-44 tahun 24,12%, wanita 63,03%, anak-anak 20,62%4. Neurodermatitis sirkumskripta

Biasanya pada dewasa terutama diusia 30-50 tahun, wanita lebih sering terkena1,2. Dapat pada anak-anak5 tersering pada anak laki-laki2. Pada anogenital sering dijumpai + 6,5% populasi5 dan 10-35% pada kelainan di vulva1.

Di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSU Dr. Soetomo tahun 2006 insidens 1,26%, terbanyak 25-44 tahun 40,51%, wanita 56,96%, tidak ada pada anak-anak. Tahun 2007 insidens 1,35%, terbanyak 25-44 tahun 34,17%, laki-laki 53,16%, anak-anak 7,59%4.

ETIOLOGI DAN PATHOGENESA Dermatitis numularis Tidak diketahui penyebabnya, terbanyak tidak ada anamnesa atopi pada pasien maupun keluarganya. Banyak faktor penyebab : 1. Kulit kering pada usia lanjut1 atau kelembaban yang rendah2. 2. Peranan infeksi pada gigi, saluran pernafasan atas maupun bawah + 18%1. 3. Peranan alergen lingkungan seperti debu rumah dan Candida albicans1 4. Selama terapi isotretinoin, mas1,2 dan methyldopa serta sensitif aloe2. 5. Pasien hepatitis C yang mendapat terapi kombinasi Interferon 2 b dan ribavirin1. 6. Merkuri – amalgam2. 7. Minum alkohol berlebihan2 8. Stres emosi2 9. Trauma fisik atau kimia2 dan kadang tumbuh disekitar luka lama atau parut2 Neurodermatitis sirkumskripta Di sebabkan oleh karena : 1. Gosokan dan garukan karena gatal1 :

- refleksi klinis gesekan (rubbing) adalah likenifikasi5 - refleksi klinis garukan (scratching) adalah eksoriasi5

2. Ada hubungan dengan kelainan atopik 26-75%1, tetapi dapat sekunder penyakit kulit iritan lainnya2.

3. Faktor lingkungan, yaitu panas,keringat,dan iritasi berhubungan dengan daerah anogenital1. 4. Faktor stres emosi/ depresi1,2

Neurotransmiter yang mempengaruhi perasaan seperti dopamin, serotonin atau peptid opioid mengubah persepsi gatal melalui alur spinal yang kebawah1. Kelainan obsesif-kompulsif juga berhubungan dengan penyakit ini1.

DIAGNOSIS 1. Dermatitis numularis (DN)

1.1. Anamnesis - Gatal sangat, berulang dan waktu malam2, kadang-kadang bervariasi gatalnya1 - Anamnesis atopi lebih sering pada wanita muda dengan DN ditangan2

1.2. Gejala Klinis - Lokasi tersering bagian ekstremitas sisi ekstensor1

Pada wanita lebih sering mengenai ekstremitas atas termasuk tangan sisi bawah1 - Ada 3 pola2

1. DN pada tangan dan lengan 2. DN pada tungkai dan badan 3. DN kering

- Tampak lesi plak seukuran uang koin kira-kira 1-3 cm1,2, vesikel berdinding tipis pada dasar eritematus2. Fase akut lesi warna merah gelap, bentuk polimorf2 Kulit sekitarnya normal tetapi kadang-kadang kering. Penyembuhan ditengah dapat ada membentuk anular1

Plak kronis kering, berskuama dan likenifikasi. Diskoid eksudatif dan dermatitis likinoid merupakan variasi dermatitis numular

1.3. Pemeriksaan penunjang - Patch test

Dilakukan pada kasus rekalsitran kronis untuk menyingkirkan dermatitis kontak. Di India 50% Patch Test positif dengan colophony, mitrafurozon, neomisin sulfat dan nikel sulfat

- IgE serum normal - Histo PA : gambarannya dermatitis berbeda sesuai stadiumnya, akut, subakut dan

kronis

2. Neurodermatitis sirkumskripta (NS)

2.1. Anamnesis - Gatal sangat adalah keluhan utama, bersifat paroksimal, terus menerus atau

sporadik - Gosokan dan garukan secara sadar sampai rasa nyeri atau tidak sadar sewaktu

malam - Gatal menjadi sangat bila berkeringat, panas atau iritasi pakaian dan sewaktu stres

psikis - Ada anamnesis atopik

2.2. Gejala Klinis - Lokasi tersering mengenai kepala, leher belakang (terutama wanita)1 maupun leher

samping5, lutut, ekstremitas sisi ekstensor dan daerah anogenital (tersering dilabia minora dan skrotum). Paha dalam atas dapat terkena1,5.

- Penebalan kulit dengan garis-garis kulit yang jelas (likenifikasi), plak berskuama dengan eksoriasi. Bila kronis berwarna hiper atau hipo-pegmentasi1,5 Biasanya hanya 1 plak saja, kadang-kadang lebih dan satu sisi1.

- Pada pasien dengan dermatitis atopik, kelainan likenifikasi dan kering. Pada yang non atopik tanda-tanda kulitnya dan penyakit sistemik yang mendasar atau limfadenopati, limfoma dapat ada.

- Papul keratotik kering dan papul garukan besar disebut prurigo nodularis suatu respons garukan berulang-ulang6.

2.3. Pemeriksaan penunjang - Tidak ada yang khas1,5 - Bila ada atopi tampak Eosinofilia ringan sampai sedang dan IgE meningkat5 - KOH dan kultur untuk melihat ada tidaknya infeksi yang mendasarinya5 - Hispo PA Jarang diperlukan, kecuali bila ada penyakit yang mendasarinya5 - Patch test : tidak perlu5

DIAGNOSIS BANDING 1. Dermatitis numular

- Sangat mirip : Dermatitis kontak alergi, dermatitis statis, dermatitis atopik, Tinea korporis - Dipertimbangkan :

Impetigo, psoriasis, mikosis fungoides, Paget’disease (pada puting susu) dan lain dermatitis numularis (Fixed Drug eruption, Pitiriasis rotunda)

2. Neurodermatitis sirkumskripta - Sangat mirip : 1

Penyakit perforasi, liken planus hipertropik, pempigoid nodularis, aktinik prurigo dan multiple keratoakantoma.

- Dipertimbangkan1 Skabies nodular, dermatitis herpetifomis.

PENGOBATAN 1. Dermatitis numularis

1.1. Mengurangi terkena bahan iritan6. Bila faktor penyebabnya oleh karena kulit kering maka pengobatan kulit kering adalah: menambah air pada kulit dan kemudian oleskan bahan hidrophobik6,7 - Rendam air pada daerah yang terkena/ mandi/ bungkus handuk basah untuk 5-10

menit - Pakai sabun pH netral (pH balanced) - Oleskan segera pelembab yang bersifat hidrophobik berlemak atau air dalam lemak

atau bersifat humektan (AHA, asam laktat 10% atau urea 10-20%)6 1.2. Kortikosteroid topikal salep potensi menengah sampai tinggi paling efektif6,7.

1.3. Topikal kalsineuron inhibitor, takrolimus, pimekrolimus atau preparat tar1 (salep LCD 10%6)

1.4. Antihistamin oral bila sangat gatal1 yang bersifat sedativa dan anti ansietas : hydroxizine 2-4x/ hari atau cetirizine atau Levocetirizine6,8 1-2 x/hari

1.5. Topikal Doxepin 5% krem dapat berguna6, oleskan 2 x/ hari 1.6. Antibiotik oral bila ada infeksi sekunder1,7 1.7. Bila mengenai daerah luas1,6,7 1. Pemberian obat Kortikosteroid oral 2. Phototherapi dengan UVB baik yang luas atau pendek

2. Neurodermatitis sirkumskripta

Ada 4 langkah5 2.1. Identifikasi penyakit yang mendasar 2.2. Memperbaiki fungsi lapisan barier kulit 2.3. Mengurangi inflamasi 2.4. Memutus siklus gatal-garuk 2.1. Identifikasi penyakit yang mendasar5 :

- Bila tidak ada, terapi seperti langkah selanjutnya - Bila penyakit tetap ada setelah berhasil tidak menggaruk lagi, maka perlu identifikasi

klinis penyakit yang mendasarinya, dapat disertai pemeriksaan kerokan (Skabies), kerokan dan kultur (Kandida, dermatofit) dan biopsi-histo PA (psoriasis, infeksi HPV, likhen sklerosus, veruka dan neoplasma) 5

2.2. Memperbaiki fungsi lapisan barier kulit5 :

- Mengurangi eksposure dan nerve ending. Rendam duduk dengan air PAM (terutama yang mengenai daerah anogenital, badan bawah) atau pemakaian handuk basah lamanya 20-30 menit setelah itu dioleskan lubrikan krim (jangan lotion atau gel oleh karena mengandung alkohol dan glikol lebih tinggi, menyebabkan rasa tersengat (stinging) atau terbakar (burning) Jangan memakai lubrikan yang mengandung humektan (AHA : asam laktat, asam glikolak atau urea) oleh karena akan terasa nyeri terutama bila pada daerah anogenital. Rendam duduk + lubrikan perlu 1-2 hari, setelah itu cukup pemakaian lubrikan saja minimal 2x/hari5

- Mengurangi terkena panas, keringat dan iritasi. Memakai pakaian longgar, pakaian katun dan menghindari duduk lama terutama pada permukaan vinil.

- Memakai sabun pH netral/ pH balanced.

2.3. Mengurangi inflamasi5 Terbaik adalah pemakaian kortikosteroid topikal atau oral : - Steroid topikal potensi rendah hidrokortison 1-2% untuk bayi dan anak - Anak besar mendekati dewasa Steroid potensi menengah Triamsinolon 0,1% - Dewasa : Topikal :

1. Steroid potensi tinggi : Klobetasol salep5,9 lebih efektif dan aman pada jangka pendek daripada steroid potensi rendah jangka lama5. Cukup pemakaian 2-3 minggu5,9

2. Dapat salep Betamethason dipropionat kombinasi asam salisilat 3-5%/ bebat tertutup10

3. Injeksi kortikosteroid Triamisinolon A IAID pada lesinya 1 minggu sekali1,6,10

4. Takrolimus salep cukup efektif10 5. Pada daerah anogenital

Jangan memakai bentuk gel, lotion, kombinasi asam salisilat dan jangan memakai takrolimus, pimekrolimus oleh karena dapat iritasi5,8

Steroid Sistemik5 Bila pemakaian steroid topikal beberapa minggu tidak efektif : 1. Tablet Prednison 40 mg/ hari-7 hari, diikuti 20 mg/ hari-7 hari1 2. Triamsinolon 80 mg Inj IM5

Photokemoterapi PUVA untuk yang sulit sembuh1

2.4. Memutus siklus gatal-garuk5 Antihistamin oral :

Hydroxyzine 10-25 mg diberikan 2 jam sebelum tidur. Dosis dinaikkan setelah 5-7 hari sampai berhenti menggaruk malam, biasanya perlu dosis 25-75mg cukup malam hari. Paling efektif memakai antihistamin yang berefek sedative dan antiansitas5,8,9

Antihistamin topikal : Doxepin 5% krim (antihistamin H1 & H2) 5,6,9 dioleskan 3-4 x/ hari sampai maksimal 8 hari. Hati-hati reaksi iritasi bila terlalu sering diberikan dapat rasa terbakar, tersengat, ngantuk dan mulut kering6,8. Efek samping dapat terjadi bila dioleskan lebih 10% luas tubuh atau pemberian lebih 8 hari6,8.

Bila gatal pada hari kerja (pagi-sore) maka diberikan : Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)5 paling efektif terutama bila ada kelainan obsesiv compulsive - Tablet Citalopram 20 mg tiap pagi, bila diperlukan dapat dinaikkan 60 mg5,8

- Pilihan lain5 tab. Fluoxetine, paroxetin atau Sertraline. Efek sampingya lebih sering.5,8

Konsul ke psychotherapist10

PROGNOSIS - Keduanya perjalanan penyakitnya kronis dan kambuh-kambuh1,2 , mandi dengan sabun pH

netral dapat menjarangkan kambuh. - Komplikasi : infeksi sekunder1,7,9 DAFTAR PUSTAKA 1. Burgin S. Nummular eczema and Lichen Simplex Chronicus/ Prurigo Nodular. In : Wolff.K,

Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS and Leffell DJ. Fitzpatrick’s Dermatology in General medicine 7th ed. New York Mc Graw Hill 2008 : p 158-162.

2. Burton JL and Holder CA, Eczema, Lichenification and Prurigo In : Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breatnach SM editors. Rook/ Wilkinson/ Ebling Textbook of Dermatology, 6th ed Oxford; Blackwell Science, 1998 : p 629-680.

3. James WD, Buger TG and Elston DM. Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Dermatology. 10ed . Philadelphia : Saunders Elsevier 2006.

4. Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit & Kelamin RSU Dr. Soetomo. Laporan Tahunan 2006-2007.

5. Lynch PJ. Lichen Simplex Chronicus / atopic/ neurodermatitis of the anogenital region. Dermatol Ther 2004; 17 : 8-19

6. Arndt KA, Hsu JTS. Manual of Dermatologic Therapeutics 7th ed. Philadelphia : Wolters Kluwen – Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

7. Miller JL, Collins K and King L. Nummular Dermatitis (article last updated March 14, 2007) available from : URL : http://www.emedicine.com/derm/topic298.htm

8. Sweetman SC. Martindale, 34th ed London : Pharmaceutical Press, 2005. 9. Hogan D, Mason SH and Bower S. Lichen Simplex Chronicus (article last updated May 30,

2007) available from : URL : http://www.emedicine.com/derm/topic236.htm. 10. Lotti T, Buggiani G & Prignano F. Prurigo nodularis and Lichen simplex chronicus. Dermatol

Ther. 2008; 21:42-46.

==== 2008 ====

5/21/2012 1

HIGHLIGHT OF TREATMENT HIGHLIGHT OF TREATMENT NUMMULAR DERMATITIS AND NUMMULAR DERMATITIS AND

CIRCUMSCRIBED NEURODERMATITISCIRCUMSCRIBED NEURODERMATITIS

Sunarso SuyosoSunarso SuyosoDepartment/SMF Dermato NeurocologyDepartment/SMF Dermato NeurocologyFaculty of Medicine Airlangga University/Faculty of Medicine Airlangga University/

Dr. Soetomo General HospitalDr. Soetomo General HospitalSurabayaSurabaya

5/21/2012 2

DEFINITIONDEFINITION Nummular dermatitis (ND)Nummular dermatitis (ND)

= = Discoid eczemaDiscoid eczema, , nummular eczema,nummular eczema,nummular nummular neurodermatitisneurodermatitis..

is characterized by a single, non specific is characterized by a single, non specific morphological feature, namely circular morphological feature, namely circular or oval plaques of eczema with a clearly or oval plaques of eczema with a clearly demarcated edge.demarcated edge.Nummular = Nummular = coincoin--shapedshaped

5/21/2012 3

Circumscribed neurodermatitis (CN) = Lichen simplex chronicus= Neurodermatitis circumscriptais a chronic , severely pruritus disorder characterized by one or more lichenified plaques in which the skin is thickened and there are accentuated skin marking resembles tree bark

5/21/2012 4

EPIDEMIOLOGYEPIDEMIOLOGYNummular dermatitis (ND)Nummular dermatitis (ND)

Adulthood, maleAdulthood, male 50 50 –– 65 Y65 Y

in female 15in female 15--25 Y >25 Y > Outpatient clinic Outpatient clinic

Dr.Soetomo Hospital Dr.Soetomo Hospital 2006 :2006 : IncidenceIncidence 4,77%4,77% 25 25 –– 44 Y 44 Y 33,89%33,89% FemaleFemale 60,74%60,74% ChildrenChildren 19,46%19,46%

Circumscribed Circumscribed neurodermatitis (CN)neurodermatitis (CN)

Adulthood. FemaleAdulthood. Female 30 30 –– 50 Y50 Y

Outpatient clinic Outpatient clinic Dr.Soetomo Hospital Dr.Soetomo Hospital 2006 :2006 : IncidenceIncidence 1,26%1,26% 25 25 –– 44 Y 44 Y 40,51%40,51% FemaleFemale 59,96%59,96% ChildrenChildren --

5/21/2012 5

EPIDEMIOLOGYEPIDEMIOLOGYNDND

Outpatient clinic Outpatient clinic Dr.Soetomo Hospital Dr.Soetomo Hospital 2007 :2007 : IncidenceIncidence 4,39%4,39% 25 25 –– 44 Y 44 Y 24,12%24,12% FemaleFemale 63,03%63,03% ChildrenChildren 20,62%20,62%

CNCN

Outpatient clinic Outpatient clinic Dr.Soetomo Hospital Dr.Soetomo Hospital 2007 :2007 : IncidenceIncidence 1,35%1,35% 25 25 –– 44 Y 44 Y 34,17%34,17% FemaleFemale 53,16%53,16% ChildrenChildren 7,59%7,59%

5/21/2012 6

ETIOLOGY AND PATHOGENESISETIOLOGY AND PATHOGENESISN DN D

UnknowUnknow Atopy Atopy --Causal factor :Causal factor :1.1. Dry skin in old patient/ Dry skin in old patient/

low humiditylow humidity2.2. Infection of teeth, upper/ Infection of teeth, upper/

lower RTIlower RTI3.3. Alergen : house dust, Alergen : house dust,

C.albicansC.albicans4.4. Emotional stresEmotional stres

C NC N

Atopy +Atopy +Causal factor :Causal factor :1.1. Rubbing Rubbing lichenificationlichenification

Scratching Scratching excoriationexcoriation2.2. Atopy 26Atopy 26--75%75%3.3. Environment factorEnvironment factor

-- anogenital areaanogenital area4.4. Emotional stresEmotional stres

-- depressiondepression-- obsesive obsesive -- compulsivecompulsive

5/21/2012 7

ETIOLOGY AND PATHOGENESISETIOLOGY AND PATHOGENESIS

N DN D5.5. Hepatitis C : Hepatitis C :

interferon interferon 2 b & ribavirin2 b & ribavirin6.6. Mercure, amalgamMercure, amalgam7.7. Alcohol consumption >Alcohol consumption >8.8. Tx : isotretinoin, gold, Tx : isotretinoin, gold,

methyldopa, aloe sensitifmethyldopa, aloe sensitif9.9. Physical trauma, chemist, Physical trauma, chemist,

around old injury/ scar around old injury/ scar

C NC N

5/21/2012 8

DIAGNOSISDIAGNOSISN DN D

1. History :1. History : Very itching, nightVery itching, night

Atopy + Atopy + in young Womenin young WomenND in handsND in hands

C NC N1. History :1. History :

Very itching, Very itching, rubbingrubbingscratchingscratchingenvironment factorenvironment factor

Atopy + Atopy +

5/21/2012 9

DIAGNOSISDIAGNOSISN DN D

2. Clinical finding :2. Clinical finding : Upper extrm & dorsal Upper extrm & dorsal

hand hand womenwomenlower extrm lower extrm menmen1. ND in hands & 1. ND in hands &

forearmsforearms2. ND in limbs & trunks2. ND in limbs & trunks3. Dry ND3. Dry ND

CoinCoin--shaped plaqueshaped plaque

C NC N2. Clinical finding :2. Clinical finding :

scalpscalpnape of necknape of neckextremity extremity extensorextensoranklesanklesanogenital areaanogenital area

LichenificationLichenificationsquamons plaquesquamons plaquehyper/hypo pigmentationhyper/hypo pigmentation

Prurigo nodularis respons Prurigo nodularis respons for repeated scratchingfor repeated scratching

5/21/2012 10

5/21/2012 11

Nummular DermatitisNummular Dermatitis

5/21/2012 12

5/21/2012 13

Circumscribed NeurodermatitisCircumscribed Neurodermatitis

5/21/2012 14

Prurigo NodularisPrurigo Nodularis

5/21/2012 15

DIAGNOSISDIAGNOSISN DN D

3. Laboratory3. Laboratory Patch test for chronicPatch test for chronic Ig E serum : NIg E serum : N Histo PAHisto PA

acute / subacute/ acute / subacute/ chronicchronic

C NC N3. Laboratory3. Laboratory

NonspecificNonspecific Atopy +Atopy +

Eosinophilya +, Ig E Eosinophilya +, Ig E Underlying disease +Underlying disease +

KOH, CultureKOH, Culture Histo PAHisto PA

5/21/2012 16

DIFFERENTIAL DIAGNOSISDIFFERENTIAL DIAGNOSISN DN D

1.1. Allergie contact DAllergie contact DDermatitis statisDermatitis statisAtopic DAtopic DTinea corporisTinea corporis

2.2. ImpetigoImpetigoPsoriasisPsoriasisMycosis fungoidesMycosis fungoidesPaget’diseasePaget’diseaseFixed drug eruptionFixed drug eruptionPityriasis rotundaPityriasis rotunda

C NC N1.1. Perforating diseasePerforating disease

Hypertrophic lichen planusHypertrophic lichen planusPemphigoid nodularisPemphigoid nodularisActinic prurigoActinic prurigomultiple keratoacanthomamultiple keratoacanthoma

2.2. Nodular scabiesNodular scabiesDermatitis herpetifomisDermatitis herpetifomis

5/21/2012 17

5/21/2012 18

5/21/2012 19

TREATMENTTREATMENT

1.1. NUMMULAR DERMATITISNUMMULAR DERMATITIS1.1. Decrease exposure to irritant1.1. Decrease exposure to irritant

-- bathebathe-- pH balanced soappH balanced soap-- moisturizers/ Humectanmoisturizers/ Humectan

1.2. Topical mild 1.2. Topical mild –– potent corticosteroidpotent corticosteroid1.3. Topical calcineuron inhibitors, tacrolimus,1.3. Topical calcineuron inhibitors, tacrolimus,

pimecrolimus or tarpimecrolimus or tar

5/21/2012 20

TREATMENTTREATMENT

1.4. Oral Antihistamin (1.4. Oral Antihistamin (hydroxizinehydroxizine--cetirizine cetirizine --Levocetirizine)Levocetirizine)

1.5. Topikal Antihistamin; Doxepin 5% cream1.5. Topikal Antihistamin; Doxepin 5% cream1.6. Oral Antibiotic1.6. Oral Antibiotic1.7. Widespread involvement :1.7. Widespread involvement :

-- Oral CosrticosteroidOral Cosrticosteroid-- UVB Photo therapyUVB Photo therapy

5/21/2012 21

2. CIRCUMSCRIBED NEURODERMATITIS2. CIRCUMSCRIBED NEURODERMATITIS4 Steps :4 Steps :2.1. Identification of underlying disease2.1. Identification of underlying disease2.2. Repair of the barrier layer function2.2. Repair of the barrier layer function2.3. Reduce inflammation2.3. Reduce inflammation2.4. Break up the itch 2.4. Break up the itch –– scratch cyclescratch cycle

TREATMENTTREATMENT

5/21/2012 22

2.1. Identification of underlying disease2.1. Identification of underlying disease

If none If none step 2step 2 If remains after good result for no itchingIf remains after good result for no itching Identify clinically Identify clinically

+ KOH + KOH –– culture culture -- biopsybiopsy Treat any identified underlying diseaseTreat any identified underlying disease

Scabies, dermatomycosis, psoriasisScabies, dermatomycosis, psoriasisHPV infection, lichen sclerosis,HPV infection, lichen sclerosis,verruca and neoplasmaverruca and neoplasma

5/21/2012 23

2.2. Repair of the barrier layer function2.2. Repair of the barrier layer function

Soaks restore a physiologic environment for Soaks restore a physiologic environment for exposed nerve ending (1exposed nerve ending (1--2 days)2 days)

Lubricants enhance and prolong the goodLubricants enhance and prolong the goodeffect of soaks (2x / day)effect of soaks (2x / day)-- cream : cream : -- not lotion or gelnot lotion or gel

-- for genetalia not with humectanfor genetalia not with humectan Lubricants alone can be used in lieu of soaks Lubricants alone can be used in lieu of soaks

for mild CNfor mild CN pH balanced soappH balanced soap

5/21/2012 24

2.3. Reduce inflammation2.3. Reduce inflammation

Topical steroid Topical steroid Low potency Low potency baby baby -- < 5 Y< 5 YMild potency Mild potency 6 Y 6 Y –– prepuberprepuberHigh potency High potency adult adult

22--3 month3 month Betamethason dipropionat +Betamethason dipropionat +

Salicylic acid 3Salicylic acid 3--5% 5% Injection Triamicinolone 1x/weekInjection Triamicinolone 1x/week Tacrolimus ointmentTacrolimus ointment

5/21/2012 25

Anogenital areaAnogenital areaCream onlyCream onlyNot gel, lotion, salicylic acid, tacrolimus, Not gel, lotion, salicylic acid, tacrolimus,

pimecrolimus pimecrolimus irritationirritation Systemic steroid Systemic steroid for severefor severe Photo chemotherapy PUVAPhoto chemotherapy PUVA

5/21/2012 26

2.4. Break up the itch 2.4. Break up the itch –– scratch cyclescratch cycle

Night time scratchingNight time scratchingOral sedating AntihistamineOral sedating AntihistamineOral sedation tricyclicsOral sedation tricyclicsTopical Antihistamine : Doxepin 5%Topical Antihistamine : Doxepin 5%

5/21/2012 27

Day time scratchingDay time scratchingSelective Serotonin Reuptake Inhibitor Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

Agents (SSRI)Agents (SSRI) obsesive compulsiveobsesive compulsiveCitalopam Citalopam first choicefirst choiceFluoxetine, paroxetine or SertralineFluoxetine, paroxetine or Sertraline

Consult Consult to psychotherapistto psychotherapist

5/21/2012 28

PROGNOSISPROGNOSIS

Chronic courseChronic courseRecurence of lesionsRecurence of lesionsto decrease to decrease pH balance soappH balance soap

Secondary infectionSecondary infection

5/21/2012 29

DEFINITIONDEFINITION

Thank YouThank You