pengkajian pada ibu hamil dan bersalin.docx

PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL DAN BERSALIN

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pendokumentasian merupakan hal terpenting bagi seorang tenaga kesehatan, terutama

bidan. Karena dengan pendokumentasian yang baik dan benar, bidan dapat menjadikan

dokumen-dokumen yang tersimpan sebagai barang bukti dan pelindung jika terjadi sebuah

konflik yang berhubungan dengan hukum.

Salah satu bentuk pendokumentasian yang sangat penting adalah format pengkajian pada

ibu hamil dan ibu bersalin. Jika hasil pengkajian, baik pada ibu hamil maupun pada ibu

bersalin, didokumentasikan dengan baik dan benar, maka dapat dijadikan sebagai sumber

ataupun acuan untuk asuhan selanjutnya.

Oleh sebab itu, tim penulis akan membahas mengenai cara merancang format pengkajian

pada ibu hamil dan ibu bersalin yang baik dan benar.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada makalah ini adalah

“Bagaimana cara merancang dan bentuk format pengkajian ibu hamil dan ibu bersalin yang

baik dan benar?”.

C. Tujuan Penulisan

Untuk mengetahui cara merancang dan bentuk format pengkajian ibu hamil dan ibu

bersalin yang baik dan benar.

D. Manfaat Penulisan

1. Bagi Mahasiswa

Penulisan makalah ini dapat menambah pengetahuan serta wawasan mahasiswa dan

mampu mengaplikasikan ilmu yang telah didapat selama perkuliahan dan

pendokumentasian.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Makalah ini dapat dijadikan acuan/referensi untuk staf pengajar dengan mata kuliah yang

terkait dan koleksi pustaka.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

Pengkajian merupakan langkah mengumpulkan semua data yang akurat dan lengkap

dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien secara keseluruhan. Bidan dapat

melakukan pengkajian dengan efektif, maka harus menggunakan format pengkajian yang

terstandar agar hasil pengkajian lebih relevan.

Berdasarkan bentuknya, ada dua data yang harus dikaji oleh tenaga keperawatan,

terutama bidan, yaitu :

1. Data Dasar

Merupakan kumpulan data yg berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk

mengelola kesehatan dan keperawatan terhadap diri sendiri, dan hasil konsultasi medis

(terapis) atau profesi kesehatan lainnya. (Taylor, Lilis dan LeMone, 1996)

2. Data Fokus

Merupakan data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan

masalahnya, serta hal-hal yg mencakup tindakan pelaksanaannya terhadap klien.

Sedangkan berdasarkan sifatnya, juga ada dua data yang harus dikaji oleh bidan, yaitu :

1. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari hasil anamnesa, baik dari hasil menganamnesa

pasien maupun keluarga pasien itu sendiri, seperti biodata pasien, riwayat obstetri, dan

sebagainya.

2. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan sendiri

terhadap pasien, seperti tekanan darah, suhu, dan lain-lain.

B. Hal-hal Yang Dikaji

1. Pada Ibu Hamil

a. Data Subjektif

1) Biodata Pasien

Hal-hal yang ditanyakan meliputi :

a) Nama pasien dan suami, untuk mempermudah bidan dalam mengetahui pasien, sehinga

dapat diberikan asuhan yang sesuai dengan kondisi pasien, selain itu juga dapat mempererat

hubungan antara bidan dan pasien sehingga dapat meningkatkan rasa percaya pasien

terhadap bidan.

b) Umur, untuk mengetahui apakan pasien memiliki kehamilan yang berisiko atau tidak,

sehingga jika pasien berisiko dapat diantisipasi sedini mungkin.

c) Suku dan Bangsa, untuk mengetahui kebudayaan dan perilaku/kebiasaan pasien, apakah

sesuai atau tidak dengan pola hidup sehat.

d) Agama, untuk memotivasi pasien dengan kata-kata yang bersifat religius, terutama pada

pasien dengan gangguan pskologis.

e) Pendidikan, untuk mengetahui jenjang pendidikan pasien maupun suami sehingga bidan

dapat menggunakan kata-kata yang sesuai dengan jenjang pendidikan pasien/suami.

Misalnya, penggunaan bahasa pada pasien yang pendidikan terakhirnya hanya Sekolah

Dasar tentu saja berbeda dengan pasien yang pendidikan terakhirnya S1 Kimia.

f) Pekerjaan, untuk mengetahui keadaan ekonomi pasien, sehingga saat diberikan asuhan

dapat disesuaikan dengan kondisi ekonominya.

g) Nomor telepon dan alamat, untuk mempermudah bidan dalam memberikan asuhan dan

menghubungi pasien dan suami.

h) Keluarga dekat yang mudah dihubungi, untuk mempermudah bidan dalam memberikan

asuhan jika terjadi keadaan gawat darurat dan jika pasien dan suami sulit dihubungi.

2) Alasan Masuk dan Keluhan Utama

Untuk mempermudah bidan dalam memberikan asuhan dan menegakkan diaonosa pada

tahap selanjutnya, apakah keluhan pasien merupakan hal yang fisiologis atau patologis.

3) Riwayat Menstruasi

Untuk mengetahui apakah kondisis menstruasi pasien normal atau abnormal. Hal-hal yang

ditanyakan, yaitu :

a) Menarche, yaitu menstruasi pasien pertama kali, pada umur berapa,

b) Siklus,

c) Banyaknya darah menstruasi,

d) Lamanya menstruasi, berapa hari, dan

e) Ada atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri saat menstruasi).

4) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Untuk mengetahui apakah pasien baru pertama kali hamil atau sudah pernah hamil,

mendeteksi secara dini faktor-faktor risiko, dan untuk mengetahui jalan lahir pasien normal

atau tidak.

5) Kontrasepsi

Untuk mengetahui apakah ibu pernah/sedang menggunakan kontrasepsi dan jenis

kontrasepsi yang pernah digunakan ibu. Secara tidak langsung dapat diketahui apakah

kehamilan ibu saat ini diterima atau tidak, baik oleh ibu maupun oleh suami dan

keluarganya. Indikasinya yaitu jika ibu sedang menggunakan kontrasepsi dan ibu hamil,

kemungkinan besar ibu tidak menerima kehamilannya, jika ibu tidak sedang menggunakan

kontrasepsi, maka ibu menerima kehamilannya. Hal-hal yang ditanyakan, meliputi :

a) Jenis kontrasepsi,

b) Lama pemakaiannya, dan

c) Keluhan-keluhan yang ada setelah menggunakan kontrasepsi.

6) Riwayat Kehamilan Sekarang

Untuk mengetahui kondisi dan perkembangan kehamilan ibu saat ini. Adapun hal-hal yang

perlu dikaji, adalah :

a) Hari pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP), untuk mengethui usia

kehamilan ibu saat berkunjung, kesesuaian perbesaran perut dengan usia kehamilan, dapat

mengklasifikasi kehamilan ibu sesuai dengan trimesternya dan keluhan-keluhan yang

mungkin muncul.

b) Keluhan pada trimester I, trimester II, dan trimester III, untuk mengetahui apakah

keluhan-keluhan tersebut fisiologis atau patologis.

c) Pergerakan janin pertama kali, secara tidak langsung dapat mengetahui apakah ibu

pertama kali hamil (primigravida) atau sudah pernah hamil sebelumnya (multigravida) dan

mengetahui kesesuaian pergerakan janin dengan usia kehamilan, dan untuk memantau

perkembangan janin.

d) Pergerakan janin 24 jam terakhir, biasanya terasa pada usia kehamilan 16 minggu ke atas

(pada multigravida) dan 20 minggu ke atas (primigravida), tujuannya adalah untuk

memantau perkembangan janin.

e) Keluhan yang dirasakan ibu, seperti :

(1) 5 L

(2) Mual dan muntah terus menerus

(3) Nyeri perut

(4) Sakit kepala berat

(5) Penglihatan kabur

(6) Rasa panas/nyeri BAK

(7) Gatal pada vulva

(8) Pengeluaran pervaginam

(9) Nyeri dan kemerahan pada tungkai

(10) Bengkak pada wajah, tangan dan kaki

7) Obat yang Dikonsumsi, untuk mengetahui obat/suplemen yang dikonsumsi ibu selama

hamil dan pengaruhnya terhadap kehamilan dan kondisi ibu.

8) Imunisasi, untuk mengetahui apakah ibu sudah/belum mengimunisasikan dirinya,

sehingga kecil kemungkinan ibu dan janin terinfeksi.

9) Riwayat Kesehatan Ibu, untuk mengetahui penyakit yang sedang diderita ibu, riwayat

alergi, dan riwayat penyakit jiwa.

10) Riwayat Kesehatan Keluarga, untuk mengetahui apakah ada keluarga ibu yang menderita

penyakit keturunan (diabetes melitus, hipertensi, dan sebagainya), jika ada besar

kemungkinan ibu dan/atau janin juga mengalaminya, serta riwayat kehamilan kembar.

11) Riwayat Psikososial, untuk mengetahui keadaan emosional ibu. Hal-hal yang dikaji, yaitu

:

(1) Kehamilan ini direncanakan/tidak,

(2) Respon ibu, suami, dan keluarga terhadap kehamilan,

(3) Keadaan hubungan ibu dengan suami, keluarga, dan tetangga, dan

(4) Ada/tidaknya kekhawatiran-kekhawatiran khusus.

12) Riwayat Perkawinan, untuk mengetahui status/kondisi perkawinan ibu. Hal-hal yang

dikaji, yaitu :

a) Kawin pertama umur berapa, dan

b) Setelah kawin berapa lama baru hamil.

13) Keadaan Ekonomi, untuk mengetahui kondisi perekonomian ibu dan keluarga-nya,

sehingga bisa diberikan asuhan yang sesuai dan tidak membebani ibu dan keluarganya. Hal-

hal yang dikaji, yaitu :

a) Penghasilan per bulan,

b) Jumlah anggota keluarga yang ditanggung, dan

c) Penghasilan per kapita.

14) Kebiasaan Sehari-hari, untuk mengetahui kebiasaan sehari-hari ibu, meliputi :

a) Persnal Hygiene,

b) Pola makan dan minum,

c) Pola eliminasi,

d) Pola istirahat,

e) Aktivitas sehari-hari,

f) Hubungan seksual, dan

g) Ada/tidaknya kebiasaan yang merugikan kesehatan.

15) Persiapan Kegawatdaruratan, untuk mempersiapkan penolong, ibu dan keluarga jika

terjadi keadaan gawat darurat, sehingga bisa diatasi dengan cepat. Hal-hal yang dikaji,

meliputi :

a) Pengambilan keputusan oleh siapa,

b) Tempat bersalin yang diinginkan,

c) Penolong yang diinginkan,

d) Persiapan donor darah,

e) Persiapan biaya, dan

f) Transportasi.

b. Data Objektif

Adapun hal-hal yang harus diperiksa oleh bidan adalah sebagai berikut :

1) Pemeriksaan Umum, meliputi :

a) Kesadaran ibu,

b) Berat bada sebelum hamil,

c) Berat badan sekarang, untuk mengetahui apakah ibu mengalami obesitas atau

kekurangan gizi,

d) Tinggi badan, dan

e) Lingkar Lengan Atas (LILA), untuk mengetahui apakah ibu kekurangan gizi, normal,

atau obesitas.

2) Tanda-tanda Vital (TTV), untuk mengetahui kondisi ibu apakah sedang sakit atau baik-

baik saja. Pemeriksaan TTV meliputi :

a) Tekanan darah,

b) Nadi,

c) Pernapasan, dan

d) Suhu.

3) Pemeriksaan Fisik, untuk mengetahui ada/tidaknya keabnormalan secara fisik pada bagian

tubuh ibu, dilakukan secara sistematis dari kepala hingga ujung kaki (head to toe).

Pemeriksaan fisik, meliputi :

a) Kepala

1) Inspeksi

Rambut, lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.

Telinga, lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,

Mata, lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan mata,

Bibir, nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,

Mulut, nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.

Lidah, nilai kebersihan lidah,

Gigi, nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.

Muka, nilai ada/tidaknya udem.

2) Palpasi

Muka, nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.

b) Leher

1) Inspeksi, ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

2) Palpasi, ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

c) Dada

1) Inspeksi

Mamae, nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai papilla

menonjol/tidak,

Areolla, nilai hiperpigmentasinya.

Kelenjar Montgomery, ada/tidak.

2) Palpasi

Benjolan, ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada mamae dan

areolla,

Apakah ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan

Nilai pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.

d) Abdomen

1) Inspeksi

Ada/tidaknya bekas jahitan/operasi,

Nilai kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan

Lihat ada/tidaknya striae dan linea.

2) Palpasi

Leopold :

- Leopold I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menilai tinggi fundus

uteri.

- Leopold II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.

- Leopold III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin (kepala/bokong) masih

bisa digerakkan/tidak.

- Leopod IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke panggul.

Tinggi Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim sesuai/tidak

dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.

Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan janin.

3) Auskultasi

Detak Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.

Frekuensi

Irama

Intensitas

Punctum Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.

e) Ekstremitas

1) Ekstremitas Atas

Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

2) Ekstremitas Bawah



Perkusi, untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.

f) Genitalia

1) Inspeksi

Vulva dan vagina, apakah ada udem, varises, hipervaskularisasi, dan sebagainya.

Pengeluaran pervaginam

Perineum, lihat kebersihan perineum dan genitalianya.

4) Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium, untuk memeriksa kondisi ibu apakah ada kelainan

pada ibu atau tidak yang dapat mempengaruh kondisi ibu dan janin. Pemeriksaan

laboratorium, meliputi :

a. Hemoglobin (Hb),

b. Protein Urin, dan

c. Glukosa Urin.

2. Pada Ibu Bersalin

a. Data Subjektif

Data subjektif yang dikaji antara ibu hamil dan ibu bersalin tidak jauh berbeda, yaitu

menanyakan :

1) Biodata Pasien

i) Nama pasien dan suami

j) Umur

k) Suku dan Bangsa

l) Agama

m) Pendidikan

n) Pekerjaan

o) Nomor telepon dan alamat

p) Keluarga dekat yang mudah dihubungi

2) Alasan Masuk dan Keluhan Utama

3) Riwayat Menstruasi

a. Menarche, yaitu menstruasi pasien pertama kali, pada umur berapa,

b. Siklus,

c. Banyaknya darah menstruasi,

d. Lamanya menstruasi, berapa hari, dan

e. Ada atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri saat menstruasi).

4) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

5) Kontrasepsi

a) Jenis kontrasepsi,

b) Lama pemakaiannya, dan

c) Keluhan-keluhan yang ada setelah menggunakan kontrasepsi.

6) Riwayat Kehamilan Sekarang

a) Hari pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP)

b) Keluhan pada trimester I, trimester II, dan trimester III

c) Pergerakan janin pertama kali

d) Pergerakan janin 24 jam terakhir

e) Keluhan yang dirasakan ibu

7) Obat yang Dikonsumsi

8) Imunisasi

9) Riwayat Kesehatan Ibu

10) Riwayat Kesehatan Keluarga

11) Riwayat Psikososial

12) Riwayat Perkawinan

13) Keadaan Ekonomi

14) Kebiasaan Sehari-hari

15) Persiapan Kegawatdaruratan.

b. Data Objektif

Pemeriksaan yang dilakukan bidan terhadp ibu hamil dan ibu bersalin adalah sama.

Hanya saja pada ibu bersalin bidan harus melakukan pemeriksaan tambahan yang harus

dilakukan yaitu pemeriksaan dalam. Adapun hal-hal yang harus diperiksa oleh bidan adalah

sebagai berikut :

1) Pemeriksaan Umum, meliputi :

a) Kesadaran ibu,

b) Berat bada sebelum hamil,

c) Berat badan sekarang

d) Tinggi badan, dan

e) Lingkar Lengan Atas (LILA)

2) Tanda-tanda Vital (TTV), meliputi :

a) Tekanan darah,

b) Nadi,

c) Pernapasan, dan

d) Suhu.

3) Pemeriksaan Fisik, meliputi :

a) Kepala

(1) Inspeksi

Rambut, lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.

Telinga, lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,

Mata, lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan mata,

Bibir, nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,

Mulut, nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.

Lidah, nilai kebersihan lidah,

Gigi, nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.

Muka, nilai ada/tidaknya udem.

(2) Palpasi

Muka, nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.

b) Leher

(1) Inspeksi, ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

(2) Palpasi, ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

c) Dada

(1) Inspeksi

Mamae, nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai papilla

menonjol/tidak,

Areolla, nilai hiperpigmentasinya.

Kelenjar Montgomery, ada/tidak.

(2) Palpasi

Benjolan, ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada mamae dan

areolla,

Apakah ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan

Nilai pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.

d) Abdomen

(1) Inspeksi

Ada/tidaknya bekas jahitan/operasi,

Nilai kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan

Lihat ada/tidaknya striae dan linea.

(2) Palpasi

Leopold :

- Leopold I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menilai tinggi fundus

uteri.

- Leopold II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.

- Leopold III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin (kepala/bokong) masih

bisa digerakkan/tidak.

- Leopod IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke panggul.

Tinggi Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim sesuai/tidak

dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.

Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan janin.

(3) Auskultasi

Detak Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.

Frekuensi

Irama

Intensitas

Punctum Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.

e) Ekstremitas

(1) Ekstremitas Atas



(2) Ekstremitas Bawah



Perkusi, untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.

f) Anogenitalia, tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui keadaan jalan lahir ibu,

apakah normal atau abnormal.

(1) Inspeksi

(a) Pemeriksaan Dalam

Pembukaan Serviks

Portio

Ketuban

Presentasi

Posisi

Penurunan

Bagian Terkemuka

(b) Ukuran Panggul Dalam (UPD)

Promotorium

Linea Innominata

Os Sakrum

Dinding samping panggul

Spina Ischiadica

Arcus Pubis

(c) Ukuran Panggul Luar (UPL) : Distantia Inter Tuberosum (DIT).

5) Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium, meliputi :

a. Hemoglobin (Hb),

b. Protein Urin, dan

c. Glukosa Urin.

BAB III

TINJAUAN KASUS

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “L” G3P2A0H2 USIA

KEHAMILAN 36-37 MINGGU DI PUSKESMAS TALAWI KOTA

SAWAHLUNTO PADA TANGGAL 15 JANUARI 2012

Tanggal : 15 Januari 2012 Ruangan :

Pukul : 10.00 WIB No. MR :

A. Pengumpulan Data

1. Data Subjektif

a. Identitas/Biodata

Nama : Ny. L Nama Suami : Tn. A

Umur : 27 Tahun Umur : 32 Tahun

Suku : Minang Suku : Minang

Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : RT Pekerjaan : Swasta

No. Telp : - No. Telp : -

Alamat : B. Tanjung Alamat : B. Tanjung

Keluarga dekat yang udah dihubungi :

Nama : Ny. B

No. Telp : -

Alamat : B. Tanjung

b. Alasan Masuk : Memeriksakan kehamilan

c. Keluhan Utama : Pinggang kadang-kadang pegal

d. Riwayat Menstruasi

1) Menarche : umur 11 tahun

2) Siklus : 28 hari

3) Banyak : 2 x ganti duk

4) Lama : 6 hari

5) Dismenorrhoe : -

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu

N

o.

Tgl

Lahi

r

Usia

Keha-

milan

Jenis

Persa-

linan

Tempat

Persa-

Linan

KomplikasiPenol

ong

Bayi Nifas

Ibu Bayi PB/BB/JKKeada-

an

Loc-

hea

Lak-

tasi

1. 1-

12-

06

40 mgu

(atrm)

Spon-

tan

Puskes.

- -Bi-

dan48/2900/pr Baik

Nor-

mal

Lan-

car

2. 3-8- 40 mgu Spon- Puskes. - - Bi- 47/2900/pr Baik Nor- Lan-

08 (atrm) tan dan mal car

f. Kontrasepsi

1) Jenis : Suntik

2) Lama : 3 tahun

3) Keluhan : -

g. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) HPHT : 15 Mei 2011

2) TP : 22 Februari 2012

3) Keluhan pada :

a) Trimester I : Mual, muntah

b) Trimester II : -

c) Trimester III : -

4) Pergerakan janin pertama kali : usia kehamilan 16 minggu

5) Pergerakan janin 24 jam terakhir : 18-20 x /24 jam

6) Keluhan yang dirasakan ibu :

a) 5L : -

b) Mual dan muntah terus menerus : -

c) Nyeri perut : -

d) Sakit kepala berat : -

e) Penglihatan kabur : -

f) Rasa nyeri/panas BAK : -

g) Gatal pada vulva : -

h) Pengeluaran Pervaginam : -

i) Nyeri dan kemerahan pada tungkai : -

j) Bengkak pada wajah, tangan dan kaki : -

h. Obat yang Dikonsumsi

Jenis : Fe, Kalsium, Vit. C

i. Imunisasi

a) TT 1 : -

b) TT 2 : -

c) TT Lanjutan : 4 November 2011

j. Riwayat Kesehatan Ibu

a) Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Jantung : - Asma : -

Hipertensi : - TBC : -

Ginjal : - Epilepsi : -

DM : - PMS/IMS : -

b) Riwayat alergi :

Makanan : -

Obat : -

c) Riwayat transfusi darah : -

d) Riwayat operasi : -

e) Riwayat kelainan jiwa : -

k. Riwayat Kesehatan Keluarga

Jantung : - Asma : -

Hipertensi : - TBC : -

Ginjal : - Epilepsi : -

DM : - PMS/IMS : -

Riwayat Keturunan Kembar : -

l. Riwayat Psikososial

Kehamilan ini : Direncanakan/Tidak

Hubungan dengan suami : Baik

Hubungan dengan keluarga lain : Baik

Hubungan dengan tetangga : Baik

Respon suami dan keluarga : Baik

terhadap kehamilan

m. Riwayat Perkawinan

Status Perkawinan : Kawin/Tidak

Lama Pernikahan : 6 Tahun

Berapa lama menikah baru hamil : 2 Bulan

n. Keadaan Ekonomi

Penghasilan per bulan : Rp 1.500.000,00

Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : 4 orang

Penghasilan per kapita : Rp

o. Kebiasaan Sehari-hari

p. Persiapan Kegawatdaruratan

2. Data Objektif

1. Kesadaran

(__) Komposmentis

(__) Somnolent

(__) Sopor

(__) Sopor komatus

(__) Komatus

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan pembahasan di atas dapat disimpulkan secara singkat bahwa pengkajian

merupakan hal yang sangat penting, karena tanpa dilakukannya pengkajian, tidak akan ada

penegakan diagnosa, perencanaan, dan evaluasi. Sehingga untuk mengkaji secara benar,

diperlukan pula format pengkajian yang terstandar, sehingga dapat mengoptimalkan asuhan

yang akan diberikan, perencanaan, pelaksanaan asuhan dan sebagainya.

Oleh karena itu, tenaga kesehatan sangat diharuskan untuk mendokumentasikan data-

data yang telah dikumpulkan dengan baik dan benar.

B. Kritik dan Saran

Tim Penulis sangat mengharapkan mahasiswa mampu memahami dan mengaplikasikan

cara pendokumentasian dalam bentuk format pengkajian pada ibu hamil dan ibu bersalin

secara baik dan benar, sehingga bisa bermanfaat bagi berbagai pihak.

Selain itu, tim penulis juga sangat mengharapkan kritik dan saran dari pihak pembaca

demi kesempurnaan makalah ini di masa yang akan datang

pengkajian pada ibu hamil dan bersalin.docx

Documents