PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Unit:Ruang/Kamar:Tgl. Masuk RS:Tgl. Pengkajian:Waktu Pengkajian:

A. IDENTIFIKASI1. BAYINama Inisial: ..................................................................................Tempat/Jam Lahir: ..................................................................................Jenis Kelamin: ..................................................................................2. IBUNama Inisial: ......................................................................Tempat/Tgl. Lahir (Umur): ......................................................................Agama/Suku: ......................................................................Warga Negara: ( ) Indonesia( ) AsingBahasa yang digunakan: ( ) Indonesia ( ) Daerah ................................................... ( ) Asing .....................................................Pendidikan: ......................................................................Alamat rumah: ......................................................................3. AYAHNama Inisial: ......................................................................Tempat/Tgl. Lahir (Umur): ......................................................................Agama/Suku: ......................................................................Warga Negara: ( ) Indonesia( ) AsingBahasa yang digunakan: ( ) Indonesia ( ) Daerah ................................................... ( ) Asing .....................................................Pendidikan: ......................................................................Pekerjaan: ......................................................................Alamat rumah: ......................................................................4. PENANGGUNG JAWABNama: ......................................................................Alamat: ......................................................................Hubungan dengan Klien: ......................................................................

B. DATA MEDIK1. Dikirim oleh: ( ) VK( ) Dokter Praktek (namanya) ( ) Lain-lain .................................................2. Diagnosa medika. Saat masuk: ......................................................................b. Saat pengkajian: ......................................................................

C. RIWAYAT PERSALINANJenis persalinan: ..................................................................................Pertolongan persalinan: ..................................................................................Usia kehamilan: ( ) Post term( ) Aterm ( ) Preterm( ) ImaturusAnak ke: ..................... (Hidup : ........... Meninggal : ...............)Lama persalinan: Kala I: .......................................... jam/menit Kala II: .......................................... jam/menit Kala III: .......................................... jam/menitWaktu pecah ketuban: ...................... WIBWarna air ketuban: ......................................................................Bayi lahir 30 detik: ( ) Menangis( ) Tidak menangisResusitasi: ( ) Dilakukan( ) Tidak dilakukanInisiasi Menyusu Dini (IMD): ( ) Dilakukan( ) Tidak dilakukanAlasan: ......................................................................APGAR SCORENOKRITERIA1 MENIT5 MENIT10 MENIT

1.Appearance

2.Pulse

3.Grimace

4.Activity

5.Respiratory

TOTAL

D. RIWAYAT KEHAMILANAntenatal Care: ( ) Dokter ............. kali ( ) Bidan .............. kali ( ) Tidak pernah ( ) Lain-lain .........................................................................Imunisasi TT: ..............................................................................................Tablet Fe: ..............................................................................................KeluhanTrimester I: ..............................................................................................Trimester II: ..............................................................................................Trimester III: ..............................................................................................Kebiasaan waktu hamilMakan: ..................................................................................Minum: ..................................................................................Obat-obatan: ..................................................................................Jamu: ..................................................................................Rokok: ...................................................................................Penyulit kehamilan: ..................................................................................E. RIWAYAT KESEHATAN1. Penyakit yang diderita oleh ibu TBC Malaria Hepatitis Penyakit jantung Ginjal Asma DM Hipertensi Gonorrhoe/GO Syphilis HIV/AIDS Infeksi virus Jiwa Epilepsy Kista Lain-lain .............................................................................................Riwayat operasi ibuJenis operasi: ......................................................................Kapan/tahun: ......................................................................Dimana: ......................................................................Yang mengoperasi/operator: ......................................................................2. Penyakit yang diderita oleh ayah TBC Malaria Hepatitis Penyakit jantung Ginjal Asma DM Hipertensi Gonorrhoe/GO Syphilis HIV/AIDS Infeksi virus Jiwa Epilepsy Kista Lain-lain .............................................................................................3. Penyakit yang diderita oleh keluarga TBC Malaria Hepatitis Penyakit jantung Ginjal Asma DM Hipertensi Gonorrhoe/GO Syphilis HIV/AIDS Infeksi virus Jiwa Epilepsy Kista Lain-lain .............................................................................................

F. RIWAYAT PSIKOSOSIALPenerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :( ) Menerima( ) MenolakPenerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :( ) Menerima( ) MenolakHubungan ibu dengan suami & keluarga :( ) Kurang baik( ) Baik( ) Tidak baikKeluarga yang masih tinggal serumah :( ) Mertua( ) Kakak kandung( ) Orang tua sendiri( ) Lain-lain ..................................................................................................

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURALAdat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

H. NUTRISIASI, on demand: ( ) Ya( ) TidakColostrums: ( ) Ya( ) Tidak, alasan ............................................PASI: ( ) Ya( ) Tidak Alasan : ...................................................................... Jenis: ......................................................................

I. ELEMINASIMiksi: ( ) Belum( ) Sudah .............. x/24 jamMekonium: ( ) Belum( ) Sudah .............. x/24 jamKonsistensi: ..............................................................................................Warna: ..............................................................................................

J. PEMERIKSAAN1. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: ( ) Baik( ) LemahTTV: R : ........... x/mntHR : .............. x/mnt S : ............ CAktivitas bayi: ( ) Aktif( ) Merintih( ) Tidak menangis ( ) LetargiKulit: ( ) Normal( ) Cianosis( ) Mengelupas ( ) Pucat( ) KeriputLanugo: ( ) Ada( ) Tidak adaVernik Caseosa: ( ) Ada( ) Tidak adaTanda lahir: ..................................................................................KEPALAKepala: ( ) Bersih( ) Kotor( ) Lain-lain ...............Bentuk kepala: ( ) Normal( ) Caput suksedanium ( ) Cephal haematoni( ) Hydrocephal ( ) Anecephal( ) Makrocephal ( ) Microcephal Sutura: ( ) Normal( ) Molage/moulding( ) MelebarMATASclera: ( ) Ikterik( ) Tidak ikterikConjungtiva: ( ) Anemis( ) Tidak anemisPalpebra: ( ) Edema( ) Tidak edemaBentuk: ( ) Normal( ) Menonjol( ) Cekung ( ) Strabismus( ) NigtagmusPerdarahan: ( ) Ada( ) Tidak adaLain-lain: ..................................................................................HIDUNGBentuk: ( ) Simetris( ) Tidak simetrisNafas cuping hidung: ( ) Ada( ) Tidak adaMULUTBentuk: ( ) Normal( ) Labio skizis ( ) Labio palate skizisKebersihan: ( ) Bersih( ) Ada moniliaLuka pada bibir: ( ) Ada( ) Tidak adaLidah: ( ) Kotor( ) Tidak kotorLain-lain: ..................................................................................LEHERGlandula thyroidea: ( ) Bengkak( ) Tidak bengkakStruma: ( ) Ada( ) Tidak adaTorticolis: ( ) Ada( ) Tidak adaDADABentuk: ( ) Normal( ) Funnel chest( ) Barrel chestRetraksi: ( ) Ada( ) Tidak adaClavikula: ( ) Normal( ) Abnormal, ....................................Bunyi nafas: ( ) Vesikuler( ) Bronkovesikuler( ) Whezing ( ) RonkhiBunyi jantung: ( ) Normal( ) Rales( ) Mur-murLain-lain: ..................................................................................ABDOMENBentuk: ( ) Normal( ) Skapoid( ) Distensi ( ) OmfalokelAuskultasi abdomen: ( ) Timpany( ) HypertimpanyBising usus: ( ) Tidak terdengan( ) Ada : .......... x/mntPerkusi abdomen: ( ) Sonor( ) PekakTali pusat: ( ) Arteri : ......... buah ( ) Vena : ...... buah ( ) Normal( ) Layu ( ) Lain-lain ........PUNGGUNGBentuk: ( ) Normal( ) Lordosis( ) Kiposis ( ) SkoliosisSpina bifida: ( ) Ada( ) Tidak adaMeningocele: ( ) Ada( ) Tidak adaDimple: ( ) Ada( ) Tidak adaGENETALIA LAKI-LAKIPenis: ( ) Normal( ) Hipospadia( ) Epispadia ( ) HemaproditeScrotum: ( ) Ada( ) Tidak ada( ) GidrokelLain-lain: ..............................................................................................GENETALIA PEREMPUANLabia mayora: ( ) Ada( ) Tidak adaLabia minora: ( ) Ada( ) Tidak adaHymen: ( ) Menonjol( ) Tidak menonjolHemaprodite: ( ) Ya( ) TidakLain-lain: ..................................................................................Anus: ( ) Ada( ) Atresia aniEKSTREMITAS ATAS DAN BAWAHJumlah jari tangan: ( ) Lengkap( ) Tidak lengkap : .................... buahJumlah jari kaki: ( ) Lengkap( ) Tidak lengkap : .................... buahPolidaktili: ( ) Ada( ) Tidak adaParalisis: ( ) Ada( ) Tidak adaFraktur: ( ) Ada( ) Tidak ada2. Pemeriksaan AntropometriBerat badan: .................... gramPanjang badan: .................... cmLingkar lengan atas: .................... cmLingkar dada: .................... cmLingkar perut: .................... cmUkuran kepalaCFO: .................... cmCMO: .................... cmDFO: .................... cmDMO: .................... cm3. Pemeriksaan ReflekReflek rooting: ( ) Ada( ) Tidak adaReflek sucking: ( ) Ada( ) Tidak adaReflek swallowing: ( ) Ada( ) Tidak adaReflek graps: ( ) Ada( ) Tidak adaReflek babinski: ( ) Ada( ) Tidak ada4. Pemeriksaan ProfilaksisSalf mata 1%: ( ) Diberi( ) Tidak diberiVitamin K: ( ) Diberi( ) Tidak diberiImunisasi hepatitis: ( ) Diberi( ) Tidak diberi5. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium klinikDarah: ..............................................................................................Urine: .................................................................................................Feses: ..............................................................................................Lain-lain: ..............................................................................................

IDENTITAS BAYISidik Telapak Kaki KiriSidik Telapak Kaki Kanan

Sidik Ibu Jari Tangan Kiri IbuSidik Ibu Jari Tangan Kiri Ibu

Program Pendidikan Profesi NersSTIKes Yogyakarta 5DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIENNama ObatKlasifikasi ObatDosis UmumDosis Pasien Yang BersangkutanCara Pemberian ObatMekanisme Kerja dan Fungsi ObatKontraindikasiSide Effect Obat