PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL DI BIDANG NEONATOLOGI

PENDAHULUAN

Antibiotik dan oksigen merupakan obat-obatan yang sering disalahgunakan di berbagai

unit pelayanan intensif neonatologi. Dalam sebuah penelitian didapatkan antara 11 dan 23 bayi

baru lahir yang tidak terinfeksi diberikan antibiotik dengan tiap 1 bayi terbukti menderita

sepsis.1

Penggunaan antibiotik yang tepat memang dapat mengurangi risiko kematian akibat

sepsis, namun penyalahgunaannya dapat memberi dampak yang tidak baik seperti bakteri yang

resisten berbagai obat-obatan, peningkatan insidensi sepsis akibat jamur, dan lain-lain. Oleh

sebab itu, diperlukan kebijakan penggunaan antibiotik yang rasional yang dapat meminimalisir

penggunaan antibiotik pada neonatus yang tidak terinfeksi, serta pemberian antibiotik yang

sesuai dalam kurun waktu yang tepat pada neonatus yang terinfeksi.2

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL DI BIDANG NEONATOLOGI

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan antibiotik yang rasional di

bidang neonatologi adalah :2

A. Bilakah antibiotik mulai diberikan?

B. Jenis antibiotik apakah yang akan diberikan?

C. Bilakah antibiotik dihentikan?

D. Bagaimanakah dosis dan cara pemberian antibiotik?

E. Kondisi tertentu yang harus dipertimbangkan untuk pemberian antibiotik

1

A. Bilakah antibiotik mulai diberikan?

Keputusan dalam memberikan antibiotik biasanya didasarkan atas 2 faktor yaitu apakah

bayi tersebut memiliki gejala dan/atau berisiko sepsis serta jika ditemukan etiologi infeksi

pada pemeriksaan diagnostik.

Situasi 1. Neonatus asimptomatik disertai faktor risiko

Situasi ini umumnya terjadi pada sepsis awitan dini dimana infeksi terjadi akibat transmisi

vertikal dari alat genitalia ibu. Risiko sepsis lebih tinggi 10-25 kali lipat pada bayi-bayi ini

dibandingkan bayi tanpa faktor risiko. Namun demikian, mayoritas bayi yang mengalami

sepsis tidak bergejala (asimptomatik) saat lahir, gejala baru muncul biasanya dalam 24

(90%) hingga 48 jam (100%).4,5 Ada 2 pilihan dalam penatalaksanaan bayi demikian yaitu :

1. Pemantauan saja

Pemantauan dilakukan terhadap bayi hingga ditemukan 1 atau lebih gejala ke arah

sepsis. Walaupun terlihat lebih rasional, namun bahayanya adalah apabila progresivitas

penyakit ke arah perburukan berlangsung hanya dalam beberapa jam setelah gejala

timbul. Dalam sebuah studi yang melibatkan 1300 neonatus dengan faktor risiko sepsis,

2

kondisi asimptomatik dapat menurunkan risiko sepsis sekitar 75% (OR: 0,26; 95%CI:

0,11-0,63); bagaimanapun, 1% dari neonatus ini ditemukan terinfeksi. Melihat fakta ini,

beberapa penulis mengusulkan bahwa pemantauan dilakukan pada neonatus

asimptomatik yang lahir pada usia kehamilan ≥35 minggu dan antibiotik diberikan

dengan atau tanpa skrining pada neonatus yang lahir pada usia kehamilan <35 minggu.6

2. Melakukan skrining dengan atau tanpa pemberian antibiotik berdasarkan risiko yang

ditemukan

Pada pendekatan ini, neonatus dikategorikan berdasarkan derajat faktor risiko;

neonatus dengan risiko tinggi (lahir dari ibu dengan korioamnionitis) langsung diberikan

antibiotik tanpa menunggu hasil pemeriksaan lain, sementara mereka dengan risiko

sedang diberikan tatalaksana berdasarkan skrining sepsis.7

Algoritma penatalaksanaan neonatus dengan faktor risiko dapat dilihat di bawah ini :

3

Beberapa penelitian telah mencoba mengevaluasi beberapa faktor risiko dan

direkomendasikan sebuah pendekatan empiris untuk mengidentifikasi sepsis awitan dini

yaitu seperti terlihat pada tabel di bawah ini : 12

Skrining sepsis kebanyakan terdiri dari kombinasi 4-5 buah pemeriksaan, biasanya

kombinasi dari pemeriksaan lekosit dan CRP. Skrining sepsis sebaiknya dilakukan pada

waktu yang tepat pula, dianjurkan bahwa pemeriksaan awal dilakukan paling tidak 2-12

jam setelah kelahiran. Jika pemeriksaan dilakukan pada 2 jam setelah kelahiran dan

didapatkan hasil negatif, maka pemeriksaan harus diulangi pada usia 12 jam. Jika hasil

keduanya negatif, sepsis dapat disingkirkan. Pemeriksaan terkini yaitu cytokine assay dan

beberapa lainnya dimana sampel diambil dari darah tali pusat sehingga sepsis dapat

didiagnosis secara dini. Skrining sepsis berdasarkan lekosit dan CRP dapat dilihat pada tabel

di bawah ini :

4

Situasi 2. Bayi asimptomatik dengan faktor risiko; mendapatkan antibiotik intrapartum

Kemoprofilaksis intrapartum berlaku pada pada negara-negara industri dimana

pemberian antibiotik dilakukan pada para ibu dengan kolonisasi Streptococcus Grup B.

Tidak ada bukti yang mengatakan bahwa penatalaksanaan bayi-bayi tersebut berbeda

dengan bayi-bayi dari ibu yang tidak mendapatkan antibiotik profilaksis. Satu dari beberapa

penelitian yang mempelajari risiko terjadinya sepsis awitan dini pada bayi-bayi prematur

yang terpapar antibiotik intrapartum menyebutkan bahwa faktor risiko yang berhubungan

dengan terjadinya sepsis yaitu ≥3 pemeriksaan pervaginam, korioamnionitis, berat lahir

<1500 gram, usia kehamilan ≤30 minggu dan laki-laki, tidak berbeda seperti yang telah

disebutkan sebelumnya. Bagaimanapun, mengingat antibiotik profilaksis dapat

mempengaruhi hasil kultur darah, maka keputusan untuk menghentikan pemberian

antibiotik pada bayi-bayi ini harus lebih berdasarkan gejala klinis dibandingkan hasil kultur

yang negatif.

Situasi 3. Bayi simptomatik

Semua neonatus dengan gejala klinis mengarah pada sepsis harus dievaluasi lebih lanjut.

Penilaian terhadap gejala klinis yang ada harus dapat membantu untuk menentukan

dimulainya pemberian antibiotik segera ataupun dilakukan observasi dan pemantauan

ketat diikuti penatalaksanaan jika dibutuhkan. Jika kecurigaan secara klinis rendah, seperti 5

bayi prematur dengan berat lahir sangat rendah dengan gejala letargis, takikardi, atau

bahkan apneu pada minggu kedua kehidupan, maka sebaiknya penatalaksanaan ditunggu

hingga hasil skrining sepsis dan/atau kultur darah didapat. Hal yang sama juga berlaku pada

bayi dengan gejala sesak nafas pada 24-48 jam kehidupan. Pemeriksaan foto toraks dengan

hasil skrining dan ada atau tidaknya faktor risiko perinatal dapat membantu untuk

menegakkan diagnosis sepsis. Sebaliknya pada kecurigaan klinis tinggi, seperti pada bayi-

bayi dengan community acquired sepsis (pneumonia/meningitis), pemberian antibiotik

harus segera tanpa menunda.

Management of neonate with symptoms suggestive of sepsis

B. Jenis antibiotik apakah yang akan diberikan?

Pemberian antibiotik untuk sepsis hampir selalu empiris karena hasil kultur baru

didapatkan setelah 48-72 jam. Antibiotik yang telah diberikan dapat dilanjutkan atau

dimodifikasi berdasarkan hasil kultur dan/ atau kondisi klinis bayi.

Pada tabel di bawah ini dapat dilihat contoh pemberian antibiotik secara empiris :8

6

Sementara pada tabel di bawah ini dapat dilihat modifikasi pemberian antibiotik secara

empiris berdasarkan pola resistensi kuman :

Untuk menentukan antibiotik lini pertama, kedua dan ketiga pada setiap bidang

neonatologi, maka sebaiknya langkah-langkah yang harus dilakukan adalah :

1. Pertama, ambil data pola kuman unit kerja tertentu dan sensitifitasnya dalam 6-12 bulan

terakhir

2. Putuskan antibiotik pilihan pertama berdasarkan hal-hal sebagai berikut :

7

a. Identifikasi antibiotik spektrum sempit yang dapat mengatasi sedikitnya 60-70% dari

3 jenis organisme yang telah diisolasi dari unit kerja.

b. Identifikasi jenis aminoglikosida yang akan digunakan dengan agen terpilih lain yang

bekerja sinergis.

c. Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas seperti golongan sefalosporin generasi

ke-3 sebagai antibiotik pilhan pertama (kecuali jika hasil pola resistensi kuman

membutuhkan jenis tersebut). Penggunaan piperacillin-tazobactam dapat menjadi

pilihan yang lebih baik dibandingkan golongan sefalosporin generasi ke-3, karena juga

efektif pada extended spectrum beta lactamase (ESBL) producing gram negative

bacilli. Terlebih lagi, kombinasi piperacillin-tazobactam dan amikasin juga efektif

diberikan pada sepsis akibat pseudomonas.

3. Putuskan antibiotik pilihan selanjutnya berdasarkan prinsip sebagai berikut :

a. Antibiotik pilihan selanjutnya harus dapat mengatasi hampir semua organisme yang

telah diisolasi dari unit tersebut.

b. Kategorisasi selanjutnya menjadi pilihan kedua ataupun ketiga harus berdasarkan

pertimbangan lain seperti biaya, spektrum kerja, tingkat keamanan, dll.

c. Pada unit-unit dengan insidensi infeksi yang tinggi dengan kloksasilin atau methycillin

resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vankomisin dapat dipertimbangkan untuk

menjadi antibiotik pilihan kedua ataupun ketiga.

d. Antibiotik terbaru seperti aztreonam, imipenem dan meropenem dipilih apabila

ditemukan sensitifitas kuman terhadap penggunaannya. Aztreonam memiliki

efektifitas tinggi terhadap organisme gram negatif sementara meropenem efektif

terhadap banyak kuman kecuali MRSA dan enterokokus. Imipenem dihindari

penggunaannya pada neonatus karena telah dilaporkan peningkatan risiko terjadinya

kejang setelah penggunaannya.

8

Menurut sebuah sumber lain yaitu Issacs, ada beberapa langkah dalam merencanakan

penggunaan antibiotik di bidang neonatologi yaitu :13

a. Pemeriksaan kultur darah (dan atau cairan serebrospinal dan atau urin) sebelum

pemberian antibiotik

b. Penggunaan antibiotik spektrum sempit yang paling memungkinkan, biasanya selalu

digunakan golongan penisilin (seperti piperasilin-tazobaktam) dan aminoglikosida

(seperti amikasin)

c. Tidak menggunakan sefalosporin generasi ke-3 sebagai pilihan pertama (seperti

sefotaksim, seftazidim) atau karbapenem (seperti imipenem, meropenem)

d. Penetapan kebijakan penggunaan antibiotik lokal dan nasional utnuk membatasi

penggunaan antibiotik spektrum luas seperti imipenem untuk penanganan

kegawatdaruratan

e. Percaya akan hasil laboratorium mikrobiologi

f. Berhenti meyakini bahwa peningkatan CRP berarti bayi sepsis

g. Jika kultur darah negatif dalam 2-3 hari, dapat dikatakan aman dan tepat untuk

menghentikan penggunaan antibiotik

h. Mencoba untuk tidak menggunakan antibiotik dalam jangka waktu yang lama

i. Mengobati sepsis bukan kolonisasi

j. Mengusahakan yang terbaik untuk mencegah infeksi nosokomial dengan cara

meningkatkan tindakan pencegahan infeksi seperti mencuci tangan

C. Bilakah antibiotik dihentikan?

Keputusan untuk menghentikan penggunaan antibiotik berdasarkan hasil kultur darah,

skrining sepsis, temuan cairan serebrospinal, dan yang paling utama adalah berdasarkan

9

gejala klinis. Pada tabel di bawah ini dapat dilihat lama pemberian antibiotik pada sepsis

neonatus :

Tabel yang disebutkan di atas bagaimanapun merupakan penggunaan secara empiris,

tidak berdasarkan bukti apapun. Terdapat beberapa penelitian yang telah meneliti efikasi

dari penggunaan antibiotik dalam waktu yang singkat. Engle WD mengatakan bahwa

pemberian antibiotik selama 4 hari memberi efektifitas yang sama dengan pemberian

selama 7 hari pada neonatus dengan pneumonia yang mendekati usia cukup bulan.10 Akhir-

akhir ini, sebuah penelitian dari Chandigarh menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan

antara penggunaan antibiotik selama 7 hari dan 14 hari pada sepsis neonatus dengan hasil

kutur positif; bagaimanapun angka kegagalan didapatkan lebih banyak pada bayi-bayi baru

lahir dengan sepsis akibat Staphylococcus aureus yang diberikan antibiotik dalam waktu

yang singkat.11 Hingga didapatkan bukti yang lebih kuat, kebijakan pemberian antibiotik

untuk jangka waktu yang lama dapat terus digunakan.

Pemberian antibiotik, bagaimanapun, dapat dihentikan pemberiannya setelah 48-72 jam

pada bayi-bayi yang telah diberikan antibiotik karena ditemukan risiko perinatal jika gejala

klinisnya tidak sesuai dengan sepsis dan hasil kultur steril.

D. Bagaimanakah dosis dan cara pemberian antibiotik?

Untuk penatalaksanaan sepsis neonatus, maka rute pemberian antibiotik yang terpilih

adalah intravena ataupun intramuskular. Pemberian antibiotik peroral dihindari karena

daya absorpsi dan bioavailabilitas yang tidak dapat diperkirakan pada neonatus yang

10

sedang sakit berat. Dosis dan cara pemberian antibiotik dapat dilihat pada tabel di bawah

ini :

E. Kondisi tertentu yang harus dipertimbangkan untuk pemberian antibiotik

Pemberian antibiotik profilaksis pada bayi-bayi dengan meconium aspiration syndrome,

atau setelah transfusi ganti tidak direkomendasikan. Sementara penggunaan antibiotik

profilaksis pada neonatus dengan ventilator tidak terbukti secara evidence based (Cochrane

review).9

11

REFERENSI

1. Philip AG, Hewitt JR. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980;65: 1036-1041.

2. Sankar MJ, Sankar J, Chawia D, Nangia S. Antibiotic Usage In Neonates-Guidelines and

Current Practices. Journal of Neonatology. 2009; 23: 68-77

3. Arvind S, Ajay K. Rational Use of Antibiotics. Journal of Neonatology. 2007; 21:

4. Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG. Utility of complete blood

count and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at

risk newborn. Pediatr Infect Dis J 2003;22: 430-434.

5. Escobar GJ, Li DK, Armstrong MA, et al. Neonatal sepsis workups in infants ≥2000 grams

at birth: A population-based study. Pediatrics 2000; 106: 256-263.

6. Polin RA, Parravicini E, Regan JA, Taeusch HW. Bacterial sepsis and meningitis. In:

Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA (eds): Avery’s Diseases of the Newborn, 8th Ed.

Philadelphia, Saunders, 2005, pp.562-4.

7. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Pediatr Clin

North Am 2004; 51: 939-959.

8. Explore simplified antimicrobial regimens for the treatment of neonatal sepsis.

WHO/FCH/CAH/04/1/2002.

9. Inglis GD, Jardine LA, Davies MW. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and

mortality in ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3;

CD004338.

10. Engle WD, Jackson GL, Sendelbach D, Ford D, Olesen B, Burton KM, et al. Neonatal

pneumonia: comparison of 4 vs 7 days of antibiotic therapy in term and near-term

infants. J Perinatol 2000;20:421-426.

12

11. Chowdary G, Dutta S, Narang A. Randomized controlled trial of 7-Day vs. 14-Day

antibiotics for neonatal sepsis. J Trop Pediatr 2006;52:427-432.

12. Singh M, Narang A, Bhakoo ON. Predictive perinatal score in the diagnosis of neonatal

sepsis. J Trop Pediatr 1994;40:365-368.

13. Issacs D. Unnatural selection: reducing antibiotic resistance in neonatal units. Arch Dis

Child Fetal Neonatal Ed, 2006; 91: F72-F74.

13