PENGARUH TRIPOD POSITION TERHADAP FREKUENSI

PERNAFASAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT PARU

OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI RSUD DR. SOEDIRAN

MANGUN SUMARSO

SKRIPSI

“Untuk Memenuhi Persyaratan Mencapai Gelar Sarjana Keperawatan”

Oleh :

Sri Suyanti

NIM. ST14059

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

i

PENGARUH TRIPOD POSITION TERHADAP FREKUENSI

PERNAFASAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT PARU

OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI RSUD DR. SOEDIRAN

MANGUN SUMARSO

SKRIPSI

“Untuk Memenuhi Persyaratan Mencapai Gelar Sarjana Keperawatan”

Oleh :

Sri Suyanti

NIM. ST14059

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

ii

LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa Skripsi yang berjudul :

PENGARUH TRIPOD POSITION TERHADAP FREKUENSI PERNAFASAN

PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

(PPOK) DI RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO

Oleh :

Sri Suyanti

NIM. ST14059

Telah disetujui untuk dipertahankan dihadapan Tim Penguji.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pembimbing Utama,

Ns. Wahyu Rima Agustin, M. Kep

NIK. 201279102

Pembimbing Pendamping,

Ns. Ika Subekti Wulandari, M. Kep

NIK. 201189097

iii

Nama : Sri Suyanti

NIM : ST14059

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1) Karya tulis saya, skripsi ini adalah asli dan belum pernah diajukan untuk

mendapatkan gelar akademik (sarjana), baik di STIKes Kusuma Husada

Surakarta maupun di perguruan tinggi lain.

2) Karya tulis ini adalah murni gagasan, rumusan, dan penelitian saya sendiri,

tanpa bantuan pihak lain, kecuali arahan Tim Pembimbing dan masukan Tim

Penguji.

3) Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis atau

dipublikasikan orang lain, kecuali secara tertulis dengan jelas dicantumkan

sebagai acuan dalam naskah dengan disebutkan nama pengarang dan

dicantumkan dalam daftar pustaka.

4) Pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat

penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia

menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang telah diperoleh

karena karya ini, serta sanksi lainnya sesuai dengan norma yang berlaku di

perguruan tinggi ini.

Surakarta, 05 Februari 2016

Yang membuat pernyataan,

(Sri Suyanti)

NIM. ST14059

iv

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Penulis mengucapkan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT, atas

segala rahmat, karunia, hidayah serta petunjuk yang telah dilimpahkan-Nya.

Sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul Pengaruh Tripod

Position Terhadap Frekuensi Pernafasan Pada Pasien Dengan Penyakit Paru

Obstruktif Kronik (PPOK) di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso sebagai salah

satu persyaratan untuk memperoleh gelar kesarjanaan ini dengan lancar.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan dan penulisan skripsi ini,

masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna untuk memperbaiki

dan menyempurnakan penulisan skripsi selanjutnya. Ucapan rasa terima kasih yang

tidak terhingga kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam

penyelesaian penyusunan skripsi ini, sehingga dalam kesempatan ini penulis ingin

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:

1. Wahyu Rima Agustin, S.Kep., Ns., M. Kep, selaku ketua STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan selaku pembimbing utama yang dengan sabar telah

membimbing dan memberikan dukungan dan motivasi sehingga skripsi ini

dapat terselesaikan dengan baik.

2. Atiek Murhayati, S.Kep., Ns., M. Kep, selaku ketua Prodi S-1 Keperawatan.

3. Ika Subekti Wulandari, S.Kep., Ns., M. Kep, selaku pembimbing pendamping

yang juga telah memberikan bimbingan dan arahan penulis dengan penuh

kesabaran, sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik.

4. bc. Yeti Nurhayati, M. Kes, selaku penguji yang tealah memberikan masukan

dan kritik sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik.

5. Bapak dan Ibu Dosen STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah

memberikan segenap ilmu dan pengalamannya kepada penulis, sehingga

penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.

v

6. Teman-teman Prodi S-1 Transfer Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta Angkatan 2014 yang telah berjuang menempuh skripsi bersamaku.

7. Semua responden yang telah bersedia mengikuti dan membantu dalam proses

penelitian sehingga dapat memberikan hasil yang maksimal dan valud pada

skripsi ini.

8. Semua pihak, yang tanpa mengurangi rasa terima kasih tidak dapat disebutkan

satu per satu.

Akhir kata penulis berharap semoga dengan do’a, motivasi, nasehat, dan

dukungan yang telah diberikan kepada penulis, dapat bermanfaat bagi penulis untuk

menjadi orang yang lebih baik, dan semoga dengan disusunnya skripsi ini, dapat

memberikan manfaat kepada penulis khususnya, dan pembaca pada umumnya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

�

Surakarta, 05 Februari 2016

Penulis

(Sri Suyanti)

NIM: ST14059

vi

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL i

HALAMAN PENGESAHAN ii

SURAT PERNYATAAN iii

KATA PENGANTAR iv

DAFTAR ISI vi

DAFTAR TABEL ix

DAFTAR GAMBAR x

DAFTAR SINGKATAN xi

DAFTAR LAMPIRAN xii

ABSTRAK xiii

ABSTARCT xiv

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Rumusan Masalah 4

1.3 Tujuan Penelitian 4

1.3.1 Tujuan Umum 4

1.3.2 Tujuan Khusus 4

1.4 Manfaat Penelitian 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Teori 6

vii

2.2.1 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) 6

2.2.2 Tripod Position 12

2.2.3 Tanda-tanda Vital 15

2.2 Kerangka Teori 17

2.3 Kerangka Konsep 19

2.4 Hipotesis 19

2.5 Keaslian Penelitian 20

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Jenis dan rancangan Penelitian 22

3.2 Populasi dan Sampel 22

3.3 Tempat dan Waktu Penelitian 24

3.4 Variabel Definisi Operasional dan Skala Pengukuran 24

3.5 Alat Penelitian dan Cara Pengumpulan Data 25

3.5.1 Alat Penelitian 25

3.5.2 Cara Pengumpulan Data 25

3.6 Teknik Pengolahan Data 25

3.7 Analisa Data 27

3.8 Etika Penelitian 28

BAB IV

4.1 Analisa Univariat 30

4.2 Analisa Bivariat 32

BAB V

5.1 Karakterisrik Responden 33

viii

5.2 Pengaruh tripod position terhadap frekuensi pernafasan PPOK 36

BAB VI

6.1 Kesimpulan 40

6.2 Saran 41

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

ix

DAFTAR TABEL

Nomor Tabel

3.1

3.2

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

Judul Tabel

Keaslian Penelitian

Definisi Operasional

Karakteristik responden berdasarkan jenis

kelamin

Karakteristik responden berdasarkan umur

Karakteristik responden berdasarkan lama sakit

Distribusi respirasi rate sebelum diberikan tripod

position

Distribusi respirasi rate setelah diberikan tripod

position

Pengaruh tripod position terhadap respirasi rate

Halaman

20

24

30

30

31

31

31

32

x

DAFTAR GAMBAR

Nomor Gambar Judul Gambar

Halaman

1 Skema Kerangka Teori 18

2 Skema Kerangka Konsep 19

xi

DAFTAR SINGKATAN

FEV : Force Expiration Volume 1

FVC : Force Vital Capacity

MEP : Maximal Expiratory Pressure

MIP : Maximum Inspiratory Pressure

PLB : Push Lip Breathing

PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronis

RR : Respirasi Rate

SCM : Sternocleidomatoid Muscle

SM : Scalene Muscle

TV : Tidal Volume

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Judul Keterangan

Lampiran 1 : Jadwal Penelitian

Lampiran 2 : F.04 Pengajuan Izin Studi Pendahuluan

Lampiran 3 : Lembar Permintaan Menjadi Responden

Lampiran 4 : Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Lampiran 5 : Lembar Observasi

Lampiran 6 : Pengajuan Ijin Penelitian

Lampiran 7 : Surat Ijin Penelitian ke RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Wonogiri

Lampiran 8 : Pengajuan Ijin Penelitian Kesbangpol Wonogiri

Lampiran 9 : Surat Telah Selesai Penelitian

Lampiran 10 : Hasil Analisis

Lampiran 11 : SOP Tripod Position

Lampiran 12 : Lembar Konsultasi

xiii

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2016

Sri Suyanti

PENGARUH TRIPOD POSITION TERHADAP FREKUENSI

PERNAFASAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT PARU

OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI RSUD dr. SOEDIRAN

MANGUN SUMARSO

ABSTRAK

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan penyakit paru yang

ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara yang tidak sepenuhnya

reversibel. Penyakit ini merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas

yang kronik di dunia. Setiap tahun banyak orang yang menderita dan meninggal

dunia karena penyakit ini maupun karena komplikasinya. Penelitian ini bertujuan

untuk mengetahui pengaruh Tripod Position terhadap frekuensi pernafasan pada

pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).

Jenis penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan rancangan

penelitian one-group pre-post test design. Sampel pada penetian ini menggunakan

20 Responden yang menderita PPOK. Analisis bivariat menggunakan uji

Wilcoxon yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh variabel dengan skala

nominal dan ordinal yaitu variabel Tripod Position dan frekuensi pernafasan.

Hasil analisis bivariat menggunakan uji wilcoxon didapatkan nilai p value

= 0,008 maka p value < 0,05 sehingga H0 ditolak dan H1 diterima artinya ada

Pengaruh Tripod Position Terhadap Pernafasan pada Pasien dengan Penyakit Paru

Obstruktif Kronik (PPOK). Posisi tubuh klien Tripod Position akan

mempengaruhi kekuatan otot inspirasi dan dapat mengurangi dyspnea karena

posisi tersebut membantu peningkatan fungsi paru. Posisi Orthopniec (Tripod

Position) menyebabkan organ-organ abdominal tidak menekan diafragma dan

posisi ini dapat membantu menekan bagian bawah dada kepada ujung meja

sehingga membantu pengeluaran nafas untuk menjadi lebih mudah. Proses

ventilasi yang meningkat pada pasien PPOK yang diposisikan tripod position

akan meningkatkan pengeluaran CO2 dan meningkatkan asupan oksigen kedalam

intraalveolus.

Kesimpulan penelitian ini adalah adanya pengaruh tripod position

terhadap frekuensi pernafasan pada pasien PPOK.

Kata Kunci : PPOK, Frekuensi Pernafasan, Tripod Position

Daftar Pustaka : 33 (2002-2014)

xiv

BACHELOR OF NURSING PROGRAM

SCHOOL OF HEALTH SCIENCES OF KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2016

Sri Suyanti

The Contribution of Tripod Position to Respiratory Rates of Patients with

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) ) of dr. Soediran Mangun

Sumarso Regional Public Hospital

ABSTRACT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a lung disease

characterized by the increase of airflow obstruction that is not fully reversible.

This type of ailment is the major determining factor of chronic morbidity and

mortality in the world. Each year, many people suffer from and die for either this

disease or COPD-related complications. This study aims at investigating the

contribution of tripod position to the respiratory rates of patients with Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

This is a qualitative research with one-group pre-post test design. The

samples were 20 respondents suffering from COPD. Bivariate analysis was

conducted with Wilcoxon sign test to measure the influence of variables with

nominal and ordinal scales, including tripod position and respiratory rate.

The results of bivariate analysis using Wilcoxon sign test indicate p-value =

0.008, with p-value < 0.05, and therefore H0 is rejected and H1 is accepted, which

means that tripod position contributes to the respiratory rates of patients with

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). The tripod position of clients

influences the inspiratory muscle power and has a tendency to reduce dyspnea

since the position helps improve the pulmonary function. Orthopneic position

(tripod position) allows the diaphragm to be free from the pressure of abdominal

organs and helps suppress the lower part of chest towards table edge, and

therefore it helps the process of exhalation. The increased ventilation in COPD

patients with tripod position improves C02 exhalation and oxygen intake into

intra-alveolar vessels.

This research concludes that the tripod position contributes to the

respiratory rates of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(COPD).

Keywords : COPD, respiratory rates, tripod position

Bibliography : 33 (2002-2014)

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan penyakit paru yang

ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara yang tidak

sepenuhnya reversibel (David et al, 2010). Penyakit ini merupakan penyebab

utama morbiditas dan mortalitas yang kronik di dunia. Setiap tahun banyak

orang yang menderita dan meninggal dunia karena penyakit ini maupun

karena komplikasinya.

WHO menyatakan bahwa PPOK merupakan penyebab kematian ke-4 di

duna dengan prevalensi mencapai 340 juta pada tahun 2009 (Davey, 2011).

Kasus PPOK juga menempati urutan ke-4 sebagai penyakit yang

menyebabkan kematian tersering di Amerika pada tahun 2000 (Asih &

Effendy, 2004). Angka kematian akibat PPOK di Eropa bervariasi pada setiap

negara. WHO menyatakan jumlah kasus PPOK di Asia tiga kali lipat lebih

banyak dibanding dengan bagian dunia lainnya. Word Health Organisation

(WHO) memperkirakan bahwa pada tahun 2020 prevalensi PPOK akan terus

meningkat dari peringkat ke-6 menjadi peringkat ke-3 di dunia dan dari

peringkat ke-6 menjadi peringkat ke-3 penyebab kematian tersering di dunia

(Depkes RI, 2008). Menurut WHO pada tahun 2010 PPOK adalah masalah

kesehatan utama yang menjadi penyebab kematian no 4 di Indonesia (PDPI,

2006).

2

Sesak nafas atau dyspnoea merupakan gejala yang umum dijumpai pada

penderita PPOK (Ambrosino & Serradori, 2006). Penyebab sesak nafas

tersebut bukan hanya karena obstruksi pada bronkus atau bronkhospasme saja

tapi lebih disebabkan karena adanya hiperinflansi. Keadaan tersebut

berdampak kepada menurunnya saturasi oksigen (SaO2). Serangkaian

penelitian tentang PLB (Pursed Lips Breathing) yang telah dilakukan, seperti

dilakukan oleh Bianchi (2004), Ambrosino & Serradori (2006), Ramos et al

(2009), dan Kim, et al (2012) menunjukan bahwa PLB (Pursed Lips

Breathing) dapat meningkatkan kondisi pernafasan pasien PPOK, yaitu

meningkatkan SaO2.

Penelitian lain menyebutkan bahwa posisi prone sangat mempengaruhi

perbaikan saturasi oksigen, pengembangan paru, pengembangan dinding dada

dan penurunan insiden apnea pada bayi prematur (Wilawan Patcharee &

Chavee, 2009). Pada peneliti ini menganalisis sekumpulan penelitian, 35

diantaranya menyimpulkan bahwa posisi prone mempunyai banyak

keuntungan karena posisi ini dapat mengurangi pengeluaran energi,

mempercepat pengosongan isi lambung, meningkatkan respirasi, menurunkan

frekuensi nafas, meningkatkan kemampuan bernafas dan meningkatkan

saturasi oksigen (Bayuningnish, 2011).

Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk membantu

meningkatkan kondisi pernafasan pasien PPOK adalah memberikan Tripod

Position. Tripod Position meningkatkan tekanan intraabdominal dan

menurunkan penekanan diafragma kebagian rongga abdomen selama inspirasi

3

(Bhatt, et al, 2009). Pada penelitian yang dilakukan oleh Kim, et al (2012)

Tripod Position dapat membantu meningkatkan kondisi pernafasan. Hasil

penelitian Khasanah (2013), menunjukan posisi Tripod Position dan PLB

yang dilakukan secara bersama-sama dan hanya dilakukan satu kali tindakan

didapatkan hasil bahwa tindakan tersebut efektif untuk meningkatkan SaO2

Peningkatan tanda-tanda vital terutama frekuensi nadi dan nafas sering

diikuti dengan peningkatan saturasi oksigen. Penurunan kondisi ditandai

dengan penurunan saturasi oksigen, frekwensi nadi, dan nafas. Dengan

meningkatnya saturasi, nadi dan nafas, maka proses weaning bisa dilakukan

sehingga lama kelamaan ventilator bisa dilepas dan pasien bisa bernafas

spontan (Kozier & Erb, 2009).

Pemantauan saturasi oksigen, frekuensi nafas, frekuensi nadi pada bayi

dan neonatus merupakan tindakan rutin yang dilakukan untuk melihat kondisi

dan penampilan klinis bayi yang menggunakan ventilator. Kegiatan rutin

yang utama dalam pemantauan status oksigenasi bayi yang menggunakan

ventilator adalah memonitor saturasi oksigen. Saturasi oksigen diukur dengan

alat sensor (prone) yang disebut oksimetri. Hasil dari pemantauan ini dapat

dilihat dilayar monitor (Asih, 2003).

Hasil studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD dr.Mangun Sumarso

Wonogiri ditemukan terdapat 20 pasien PPOK dalam waktu sebulan.

Penatalaksanaan PPOK masih memerlukan penggunaan alat bantu nafas yang

memerlukan biaya mahal untuk itu penulis tertarik melakukan penelitian

untuk meningkatkan frekuensi pernafasan dan nadi dengan judul “Pengaruh

4

Tripod Position Terhadap Frekuensi Pernafasan pada Pasien dengan Penyakit

Paru Obstruktif Kronik (PPOK)”.

1.2. Rumusan Masalah

Adakah pengaruh Tripod Position terhadap frekuensi pernafasan pada

pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) ?

1.3. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui pengaruh Tripod Position terhadap frekuensi

pernafasan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).

2. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi karakteristik responden

b. Mengidentifikasi frekuensi pernafasan pada pasien dengan Penyakit

Paru Obstruktif Kronik (PPOK) sebelum diberikan Tripod Position.

c. Mengidentifikasi frekuensi pernafasan pada Pasien dengan Penyakit

Paru Obstruktif Kronik (PPOK) setelah diberikan Tripod Position.

d. Melakukan analisa pengaruh Tripod Position terhadap frekuensi

pernafasan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik

(PPOK).

5

1.4. Manfaat Penelitian

1. Rumah Sakit

Hasil penelitian dapat dijadikan acuan dalam memberikan

penanganan pendukung pada pasien PPOK dalam meningkatkan frekuensi

pernafasan sehingga saturasi oksigen dapat meningkat.

2. Intitusi

Hasil penelitian ini dapat dijadikan sumber pustaka tentang

penanganan PPOK.

3. Peneliti

Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebuah pengalaman dan aplikasi

teori yang sudah didapatkan.

4. Masyarakat

Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebuah sumber informasi tentang

cara mengurangi keluhan sesak nafas.

5. Peneliti Lain

Hasil penelitian ini dapat memotivasi peneliti lain dalam melakukan

penanganan PPOK dengan mengkombinasi Tripod Position, semi fowler

dan High Fowler dalam menstabilkan frekuensi pernfasan.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tinjauan Teori

2.1.1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik

1. Pengertian

PPOK adalah keadaan penyakit yang ditandai oleh keterbatasan

aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Keterbatasan aliran

darah ini biasanya progresif dan berhubungan dengan respon

peradangan yang abnormal dari paru terhadap partikel atau udara yang

berbahaya (David et al, 2010). PPOK merupakan keadaan sesak nafas

saat aktivitas meningkat secara progresif dalam beberapa tahun,

seringkali > 5 tahun. Biasanya disertai dengan bronkitis kronis (batuk

produktif) di pagi hari > 3 bulan selama 2 tahun berturut-turut (Davey,

2011). PPOK adalah istilah umum yang digunakan untuuk

menggambarkan kondisi obstruksi ireversibel progresif aliran udara

ekspirasi (Asih & Effendy, 2004).

2. Tipe PPOK

Berdasarkan kesepakatan para pakar (PDPI/ Perkumpulan Dokter

Paru Indonesia) tahun 2005 maka PPOK dikelompokkan ke dalam

(0emiati, 2013) :

a. PPOK ringan adalah pasien dengan atau tanpa batuk. Dengan atau

tanpa produksi sputum dan dengan sesak napas derajad nol sampai

7

satu. Sedangkan pemeriksaan Spirometrinya menunjukkan VEP =

80% prediksi (normal) dan VEP 11 /KVP < 70 %

b. PPOK sedang adalah pasien dengan gejala klinis dengan atau batuk.

Dengan atau produksi sputum dan sesak napas dengan derajad dua.

Sedangkan pemeriksaan Spirometrinya menunjukkan VEP 1 = 70%

dan VEP/KVP < 80% prediksi 1

c. PPOK berat adalah pasien dengan gejala klinis sesak napas derajad

tiga atau empat dengan gagal napas kroniki. Eksaserbasi lebih sering

terjadi. Disertai komplikasi kor pulmonum atau gagal jantung kanan.

Adapun hasil spirometri menunjukkan VEP 1/KVP < 70 %, VEP<

30 % prediksi atau VEP > 30 % dengan gagal napas kronik. Hal ini

ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan analisa gas darah dengan

kriteria hipoksemia dengan normokapnia atau hipoksemia dengan

hiperkapnia.

3. Tingkat Keparahan PPOK

Tingkat keparahan PPOK diukur dari skala sesak napas. Menurut

American Thoracic Society (ATS) 4 penggolongan PPOK berdasarkan

derajat obstruksi saluran napas yaitu ringan, sedang, berat dan sangat

berat. Gejala ini ditandai dengan sesak napas pada penderita yang

dirinci sebagai berikut (Oemiati, 2013):

a. Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat dengan skala 0.

8

b. Terganggu oleh sesak napas saat bergegas waktu berjalan atau

sedikit mendaki nilai 1 skala ringan. Serta pengukuran spirometri

menunjukkan nilai VEP = 50 %

c. Berjalan lebih lambat daripada orang lain yang 1sama usia karena

sesak napas, atau harus berhenti sesaat untuk bernapas pada saat

berjalan walau jalan mendatar nilai 2 skala sedang.

d. Harus berhenti bila berjalan 100 meter atau setelah beberapa menit

berjalan nilai 3 skala berat.

e. Sesak napas tersebut menyebabkan kegiatan sehari-hari terganggu

atau sesak napas saat menggunakan atau melepaskan pakaian, nilai

4 skala sangat berat.

Pada penderita PPOK derajat berat sudah terjadi gangguan

fungsional sangat berat serta membutuhkan perawatan teratur dan

spesialis respirasi.

4. Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko antara lain (Oemiati, 2013) :

a. Pajanan dari partikel antara lain :

1) Merokok

Merokok merupakan penyebab 1 PPOK terbanyak (95%

kasus) di negara berkembang. Perokok aktif dapat mengalami

hipersekresi mucus dan obstruksi jalan napas kronik. Dilaporkan

ada hubungan antara penurunan volume ekspirasi paksa detik

pertama (VEP) dengan jumlah, jenis dan lamanya merokok. Studi

9

di China menghasilkan risiko relative merokok 2,47 (95% CI:

1,91-2,94), Perokok pasif juga menyumbang terhadap symptom

saluran napas dan PPOK dengan peningkatan kerusakan paru-

paru akibat menghisap partikel dan gas-gas berbahaya. Merokok

pada saat hamil juga akan meningkatkan risiko terhadap janin dan

mempengaruhi pertumbuhan paru-parunya.

2) Polusi indoor

Memasak dengan bahan biomass dengan ventilasi dapur

yang jelek misalnya terpajan asap bahan bakar kayu dan asap

bahan bakar minyak diperkirakan memberi kontribusi sampai

35%. Manusia banyak menghabiskan waktunya pada lingkungan

rumah (indoor) seperti rumah, tempat kerja, perpustakaan, ruang

kelas, mall, dan kendaraan. Polutan indoor yang penting antara

lain SO2, NO dan CO yang dihasilkan dari memasak dan kegiatan

pemanasan, zat-zat organik yang mudah menguap dari cat, karpet,

dan mebelair, bahan percetakan dan alergi dari gas dan hewan

peliharaan serta perokok pasif. WHO melaporkan bahwa polusi

indoor bertanggung jawab terhadap kematian dari 1,6 juta orang

setiap tahunya. Pada studi kasus kontrol yang dilakukan di

Bogota, Columbia, pembakaran kayu yang dihubungkan dengan

risiko tinggi PPOK (adjusted OR 3,92, 95 % CI 1,2 – 9,1).

10

3) Polusi outdoor

Polusi udara mempunyai pengaruh buruk pada VEP,

inhalan yang paling kuat menyebabkan PPOK adalah Cadmium,

Zinc dan debu. Bahan asap pembakaran/pabrik/tambang.

Bagaimanapun peningkatan relatif kendaraan sepeda motor di

jalan raya pada dekade terakhir ini. saat ini telah

mengkhawatirkan sebagai masalah polusi udara pada banyak kota

metropolitan seluruh dunia. Pada negara dengan income rendah

dimana sebagian besar rumah tangga di masyarakat menggunakan

cara masak tradisional dengan minyak tanah dan kayu bakar,

polusi indoor dari bahan sampah biomassa telah memberi

kontribusi untuk PPOK dan penyakit kardio respiratory,

khususnya pada perempuan yang tidak merokok PPOK adalah

hasil interaksi antara faktor genetik individu dengan pajanan

lingkungan dari bahan beracun, seperti asap rokok, polusi indoor

dan outdoor.

Di Mexico, Tellez–Rojo et al, menemukan bahwa

peningkatan materi partikel 10µg/m dikaitkan dengan

peningkatan penyakit saluran napas 2,9% (95% CI 0,9 – 4,9) dan

kematian PPOK 4,1% (95% CI 1,3 – 6,9 ), respectively, Di

Hongkong sebuah studi kohort prospektif menemukan bahwa

prevalensi dari kebanyakan gejala sakit pernafasan meningkat

lebih selama periode 12 tahun dan diperoleh data bahwa

11

prevalensi yang terdiagnosa emfisema meningkat dari 2,4%-3,1%

dengan OR 1,78 (95% CI 1,12 – 2,86), hal ini mungkin

disebabkan oleh faktor lingkungan khususnya peningkatan polusi

udara di kota Hongkong. Beberapa penelitian menemukan bahwa

pajanan kronik di kota dan polusi udara menurunkan laju fungsi

pertumbuhan paru-paru pada anak-anak.

4) Polusi di tempat kerja

Polusi dari tempat kerja misalnya debu-debu organik (debu

sayuran dan bakteri atau racun-racun dari jamur), industri tekstil

(debu dari kapas) dan lingkungan industri (pertambangan, industri

besi dan baja, industri kayu, pembangunan gedung), bahan kimia

pabrik cat, tinta, sebagainya diperkirakan mencapai 19%.

b. Genetik (defisiensi Alpha 1-antitrypsin)

Faktor risiko dari genetic memberikan kontribusi 1 – 3% pada

pasien PPOK.

c. Riwayat infeksi saluran napas berulang

Infeksi saliran napas akut adalah infeksi akut yang melibatkan

organ saluran pernafasan, hidung, sinus, faring, atau laring. Infeksi

saluran napas akut adalah suatu penyakit terbanyak diderita anak-

anak. Penyakit saluran pernafasan pada bayi dan anak-anak dapat

pula memberi kecacatan sampai pada masa dewasa, dimana ada

hubungan dengan terjadinya PPOK.

12

d. Gender, usia, konsumsi alkohol dan kurang aktivitas fisik

Studi pada orang dewasa di Cina didapatkan risiko relative pria

terhadap wanita adalah 2,80 (95% C I ; 2,64-2,98). Usia tua RR 2,71

(95% CI 2,53-2,89). Konsumsi alkohol RR 1,77 (95% CI : 1,45 –

2,15), dan kurang aktivitas fisik 2,66 (95% CI ; 2,34 – 3,02)

(Oemiati, 2013).

5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan harus mencakup pemeriksaan dan pengukuran

faktor risiko selain penatalaksanaan PPOK yang stabil maupun

eksaserbasi. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan antara lain (David,

et al, 2010) :

a. Rehabilitasi untuk penghentian merokok dan berolahraga

b. Bronkodilator yang digunakan untuk mencegah dan mengurangi

gejala

c. Obat steroid inhalasi yang digunakan pada pasien simtomatik untuk

meningkatkan spirometri

2.1.2. Tripod Position

1. Definisi Tripod Position

Pada pasien PPOK , pergerakan diafragma dan kontribusinya

terhadap volume tidal seperti orang yang beristirahat. Diafragma dapat

diperpanjang dengan meningkatkan tekanan perut selama ekspirasi aktif

atau dengan mengadopsi posisi tubuh Tripod Position. Latihan otot

13

pernafasan (respiratory muscle training) dan penggunaan abdominal

belt dapat meningkatkan kekuatan dan kapasitas daya tahan otot

(Gosselink, 2013).

2. Langkah Prosedur Tripod Position

Tripod Position merupakan posisi yang umum diadopsi oleh

pasien dengan penyakit paru. Langkah-langkah Tripod Position sebagai

berikut :

a. Tripod Position adalah Posisi duduk di tempat tidur dengan punggung

membungkuk kedepan membentuk sudut 135 derajat

b. Kepala serta lengan disangga/ diletakan di atas meja atau bantal

c. Lengan ditopang kepala atau lengan ditopang paha.

d. Posisi tersebut diberikan pada pasien yang tidak mendapatkan oksigen

e. Posisi ini diberikan setelah pasien mendapatkan obat bronkhodilator

setelah 4 jam pemberian obat

f. Tindakan posisi dilakukan selama 10 menit pertama dan dilanjutkan 30

menit dengan jeda istirahat setiap 5 menit (KNGF, 2008).

3. Manfaat Posisi Tripod Position

Posisi Tripod Position menigkatkan tekanan intraabdominal dan

menurunkan penekanan diafragma kebagian rongga abdomen selama

inspirasi (Bhatt, et al, 2009). Hasil penelitian sebelumnya menunjukan

penurunan aktifitas otot scalene (SM) dan sternocleidomastoid (SCM)

pada Tripod Position. Penelitian yang lain juga menunjukan bahwa

Tripod Position dengan bahu disangga oleh otot (seperti otot pectoralis

mayor dan minor ) berkontribusi secara signifikan terhadap

14

pengembangan tulang rusuk. Pengembangan tulang rusuk dengan

lengan dan kepala disangga berkontribusi terhadap inspirasi

(Gosselink, 2013).

Pada penelitian yang dilakukan oleh Kim, et al (2012) aktifitas

otot SM dan SCM meningkat secara signifikan pada posisi condong

kedepan dengan lengan disangga pada paha ataupun lengan disangga

kepala dibandingkan posisi netral. Beberapa mekanisme yang dapat

dijelaskan dari hasil tersebut adalah adanya restriksi pergerakan

diafragma, meningkatkan tekanan intraabdomen dengan mendekatkan

tulang rusuk ke pelvis dan peningkatan tekanan abdomen ini membuat

diafragma kesulitan untuk menekan abdomen kebelakang selama

inspirasi, dengan pengembalian aktifitas otot dengan kekuatan yang

dipertahankan oleh tangan yang ditopang ke muka/ kepala dan lengan

yang ditopang oleh paha serta stabilnya tangan dan lengan , sternum,

clavicula dan tulang rusuk dapat ditarik ke atas oleh otot SM dan SCM

(Kim, et al, 2012).

Teknik kontrol pernafasan untuk mengoptimalkan gerakan

thoracoabdominal dapat dilakukan dengan pernafasan diafragma dan

bernafas lambat dan dalam. Kegiatan otot aksesori berhubungan positif

dengan sensasi Dyspnea , sedangkan aktivitas diafragma berhubungan

negatif dengan sensasi Dyspnea (Brislin, Garroutte, Cilli, 1990 dalam

Gosslink, 2013). Akibatnya , pernapasan diafragma , atau pernafasan

lambat dan dalam, seperti umumnya diterapkan dalam praktek

15

fisioterapi, bermanfaat untuk memperbaiki kelainan gerakan dinding

dada, mengurangi kerja pernapasan , aktivitas otot aksesori dan

Dyspnea serta untuk meningkatkan efisiensi pernapasan dan

meningkatkan distribusi ventilasi (KNFG, 2008).

2.1.3. Tanda-Tanda Vital

Pemantauan status hemodinamik pasien dapat dinilai baik dengan

parameter non invasif maupun invasif. Menurut Marik dan Baram (2007)

parameter non invasif yang sering digunakan untuk menilai hemodinamik

pasien adalah:

1. Pernafasan

a. Inspeksi

Pada pemeriksaan inspeksi pada pernafasan normal didapatkan

data bahwa bentuk dada simestris, tidak ada tarikan otot bantu

pernafasan dan tidak ada jejas atau luka di daerah sekitar dada.

b. Palpasi

Pada pemeriksan palpasi pada pernafasan normal didapatkan data

bahwa traktil fremitus teraba dan pengembangan dada kanan kiri

sama.

c. Perkusi

Pada pemeriksaan perkusi pada pernafasan normal didapatkan

data sonor di seluruh lapang paru.

16

d. Auskultasi

Pada pemeriksaan auskultasi pada pernafasan normal didapatkan

data bahwa bunyi nafas vesikuler diseluruh lapang paru.

Frekuensi pernapasan pada orang dewasa : normal 16-24,

bradipnea kurang dari 16 dan takipnea lebih dari 25. Pengaturan RR

pada anak disesuaikan dengan usia anak (Sundana, 2008). Frekuensi

pernapasan normal pada usia neonates: 30 sampai dengan 60

kali/menit, 1 bulan sampai 1 tahun: 30 sampai dengan 60 kali/menit, 1

sampai 2 tahun: 25 sampai dengan 50 kali/menit, 3 sampai 4 tahun: 20

sampai dengan 30 kali/menit, 5 sampai 9 tahun dan usia lebih dari 10

tahun: 15 sampai dengan 30 kali/menit (Matondang, Wahidiyat &

Sastroasmoro, 2009).

2. Tekanan darah

Perhitungan tekanan darah dilakukan dengan alat bantu monitor.

Nilai normal sesuai usia anak adalah sebagai berikut: usia 1 bln: 85/50

mmHg, 6 bulan: 90/53 mmHg, 1 tahun: 91/54 mmHg, 2 tahun: 91/56

mm Hg, 6 tahun: 95/57 mmHg, 10 tahun: 102/62 mm Hg, 12 tahun:

107/64 mmHg, 16 tahun: 117/67 mmHg (Ramesh, 2003).

3. Frekuensi denyut jantung (Heart Rate)

Perhitungan frekuensi denyut jantung dilakukan dengan alat

bantu monitor. Frekuensi nadi pada orang dewasa: normal 60-100

x/mnt, bradikardi kurang dari 60 x/mnt dan takikardi lebih dari 60

x/mnt. Frekuensi jantung anak usia 1 bulan: 100 sampai dengan 180

17

kali/menit, 6 bulan: 120 sampai dengan 160 kali/ menit, 1 tahun 90

sampai dengan 140 kali/menit, 2 tahun: 80 sampai dengan 140

kali/menit, 6 tahun: 75 sampai dengan 100 kali/menit, 10 tahun: 60

sampai dengan 90 kali/menit, 12 tahun: 55 sampai dengan 90

kali/menit, 16 tahun: 50 sampai dengan 90 kali/menit (Ramesh, 2003).

18

2.2. Kerangka Teori

Gambar 2.1 Kerangka Teori

(Sumber : Oemiati (2010), Suratun, dkk (2008))

Pajanan Dari Partikel Genetik Riwayat Infeksi Saluran Nafas Gender

PPOK

Tripod Position

Frekuensi Nafas

19

2.3. Kerangka Konsep

Variabel Independen Variabel Dependen

Gambar 2.1 Kerangka Konsep

2.4. Hipotesis

H0 : Tidak ada Pengaruh Tripod Position Terhadap Frekuensi Pernafasan

pada Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).

H1 : Ada Pengaruh Tripod Position Terhadap Frekuensi Pernafasan pada

Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).

Frekuensi Nafas

Pre Terapi Tripod

Position

Frekuensi RR Post

Terapi Tripod

Position

Terapi

Tripod

Position

20

2.5. Keaslian Penelitian Tabel 2.1 Keaslian Penelitian

No Nama

Pengarang Judul

Metodologi

penelitian Hasil penelitian

1 Ritianingsih,

Irawaty &

Handiyani

(2011)

Peningkatan

Fungsi

Ventilasi Paru

Pada Klien

Penyakit Paru

Obstruksi

Kronis

Dengan Posisi

High Fowler

Dan Orthopneic

Penelitian kuasi

eksperimen dengan

pendekatan pre-test

post-test

group melibatkan 36

responden yang

diambil secara

consecutive

Hasil penelitian

menunjukkan bahwa

posisi high fowler dan

orthopneic dapat

meningkatkan nilai

arus puncak ekspirasi

(APE) (p= 0,0005, a=

0,05). Fungsi ventilasi

paru klien terlihat

lebih baik dengan

posisi orthopneic

daripada posisi high

fowler (p= 0,0005, a=

0,05). Ada hubungan

antara usia dan fungsi

ventilasi paru. Tinggi

badan, berat badan,

dan jenis kelamin

tidak mempengaruhi

fungsi ventilasi paru

2 Khasanah

& Maryoto

(2014)

Efektifitas

Posisi Condong

Ke Depan

(Ckd) Dan

Pursed Lips

Breathing

(PLB)

Terhadap

Peningkatan

Saturasi

Oksigen

Pasien Penyakit

Paru Obstruktif

Kronik (PPOK)

Desain penelitian

adalah randomized

control trial pre post

test with control

group.

Populasi pada

penelitian ini adalah

para pasien PPOK

yang dirawat di rumah

sakit Margono

Soekarjo dan

sekitarnya. Teknik

sampling

menggunakan simple

random sampling.

Besar

sampel yang diteliti

adalah 25 responden,

terdiri dari 9 pasien

PPOK sebagai

kelompok

intervensi/ klp 1, 8

1. Posisi CKD dan

PLB yang

dilakukan

bersama-sama

dengan lama

waktu setiap

latihan 5 menit

sebanyak 3 kali

dengan durasi

istirahat 5 menit

yang dilakukan

selama tiga hari

efektif untuk

meningkatkan

SaO2 pada pasien

PPOK.

2. Posisi CKD dan

PLB yang

dilakukan selama

tiga hari lebih

efektif untuk

meningkatkan

21

pasien PPOK sebagai

kelompok kontrol 2/

klp 2 dan 8 pasien

PPOK sebagai

kelompok kontrol 2/

klp 3. Kriteria sampel

meliputi: bersedia

menjadi responden,

kemmapuan

inspirasi maksimal

kurang sama dengan

1000 ml, SaO2

kurang sama dengan

95%, pasien yang

mengeluh sesak nafas

dan mendapatkan

terapi bronchodilator.

SaO2 dari pada

posisi CKD dan

natural breathing.

22

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Jenis dan Rancangan Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan rancangan

penelitian one-group pre-post test design yaitu penelitian yang menilai hasil

sebelum dan sesudah dilakukan intervensi atau tindakan yang dinilai dalam

satu kelompok saja. Pada penelitian ini peneliti menilai frekuensi pernafasan

sebelum dan sesudah dilakukannya Tripod Position pada pasien dengan

penyakit paru obstruktif kronis (Nursalam, 2014).

3.2. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi adalah kumpulan subjek yang dijadikan sebagai responden

suatu penelitian (Nursalam, 2014). Populasi dalam penelitian ini adalah

semua pasien yang menderita penyakit paru obstruktif kronis di RSUD dr.

Soediran Mangun Sumarso Wonogiri. Hasil studi pendahuluan yang

dilakukan didapatkan data bahwa dalam 1 bulan diperkirakan terdapat 20

pasien yang menderita PPOK.

2. Sampel

Sampel adalah beberapa subjek yang dijadikan sebagai responden

penelitian. Pada penelitian ini menggunakan teknik pengambilan sampel

23

purposive sampling yaitu responden dipilih berdasarkan atas kriteria yang

ditetapkan oleh peneliti ( Nursalam, 2014).

Kriteria-kriteria sampel pada penelitian ini adalah :

Kriteria Inklusi :

1. Pasien yang menderita PPOK

2. Pasien yang composmentis atau sadar

3. Mendapat obat bronkodilator 4 jam yang lalu

4. Tidak pakai oksigen

5. Pasien yang mau menjadi responden dan menandatangani informed

consent

Kriteria Eksklusi :

1. Pasien yang emergency

Rumus Penghitungan Sampel

n��

������

Keterangan :

n : Sampel

N : Populasi

d : Konstanta tingkat kesalahan (0,05)

n��

������� � = 19,04 = 19 Responden

24

Sampel pada penetian ini menggunakan 19 Responden yang

menderita PPOK.

3.3. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Ruang penyakit dalam Teratai, Anggrek,

PAV A, PAV B dan Bougenville RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Wonogiri pada bulan September-Oktober 2015.

3.4. Variabel, Definisi Operasional, dan Skala Pengukuran

Tabel 3.1 Definisi Operasional dan Skala Pengukuran

Variabel Definisi Alat ukur Penilaian Skala

Tripod

Position

Posisi duduk di

tempat tidur

dengan punggung

membungkuk

kedepan

membentuk sudut

135 derajat dan

kepala serta

lengan disangga/

diletakan di

atasmeja atau

bantal atau lengan

ditopang kepala

atau lengan

ditopang paha

Lembar

Observasi

1 = tidak

2 = iya�

Nominal

Frekuensi

Pernafasan

Jumlah inspirasi

ekspirasi yang

dihitung dalam

jangka waktu

satu menit

Lembar

Observasi

RR

1. Bradipnea

(<16)

2. Normal

(16-24)

3. Takypnea

(>24)

Ordinal

25

3.5. Alat Penelitian dan Cara Pengumpulan Data

3.5.1. Alat penelitian

Alat penelitan yang digunakan meliputi lembar observasi

untuk penilaian frekuensi nadi dan pernafasan, bolpoin, kertas, dan

jam.

3.5.2. Cara Pengumpulan Data

1. Mengurus surat ijin penelitian

2. Melakukan Koordinasi dengan Kepala Ruang

3. Mencari sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi

4. Memberikan penjelasan penelitian dan meminta responden untuk

menandatangani inform consent jika responden mau dijadikan

sebagai objek penelitian

5. Mengukur RR sebelum dilakukan Tripod Position

6. Memberikan oksigen dan obat bronkodilator selama 4 jam

sebelum terapi Tripod Position

7. Memberikan Tripod Position selama kurang lebih 15-30 Menit.

8. Mengukur RR sesudah dilakukan Tripod Position

9. Mencatat hasil pengukuran pada lembar observasi

3.6. Teknik Pengolahan dan Analisa Data

3.6.1. Pengolahan Data

Dalam penelitian ini dilakukan pengolahan data dengan tahap

sebagai berikut :

26

1. Editing

Pada tahap ini peneliti melakukan koreksi data untuk melihat

kebenaran pengisian dan kelengkapan pengukuran data hasil

pengukuran responden. Hal ini dilakukan di tempat pengumpulan

data sehingga bila ada kekurangan segera dapat dilengkapi. Selama

proses penelitian ada beberapa data yang tidak maka peneliti

meminta responden untuk melengkapinya sehingga didapatkan data

yang lengkap.

2. Coding

Peneliti melakukan pemberian kode pada data untuk

mempermudah mengolah data, hanya 1 variabel diberi kode yaitu

variabel dependen (Nursalam 2013). Kode data pengukuran

frekuensi RR diberi angka 1 jika bradipnea, 2 jika normal, 3 jika

takypnea.

3. Entry data

Merupakan suatu proses pemasukan data kedalam komputer

untuk selanjutnya dilakukan analisa data dengan menggunakan

program komputer.

4. Cleaning

Cleaning adalah memastikan bahwa seluruh data yang

dimasukkan kedalam mesin pengolah data sudah sesuai dengan

sebenarnya atau proses pembersihan data. Dalam proses ini peneliti

melakukan pengecekan ulang untuk memastikan bahwa semua data

27

yang dimasukkan dalam program komputer telah sesuai dengan

data asli yang didapat di lapangan.

5. Tabulating

Kegiatan memasukkan data hasil penelitian kedalam tabel

kemudian diolah dengan bantuan komputer.

3.6.2. Analisa Data

Analisa data dilakukan untuk menjawab hipotesis penelitian.

Data yang diperoleh dianalisa dengan menggunakan teknik statistik

kuantitatif dengan menggunakan analisis unviariat dan bivariat. Pada

penelitian ini menggunakan sistem komputer dalam penghitungan

data. Adapun analisa yang digunakan sebagai berikut:

1. Analisa Univariat

Analisa univariat merupakan suatu analisa yang digunakan

untuk menganalisis tiap-tiap variabel dari hasil penelitian yang

menghasilkan suatu distribusi frekuensi dan prosentase dari

masing-masing variabel (Nursalam, 2014).

Analisa univariat dalam penelitian ini adalah distribusi

tentang lama menderita, umur, jenis kelamin.

2. Analisa Bivariat

Analisis bivariat menggunakan uji Wilcoxon yang bertujuan

untuk mengetahui pengaruh variabel dengan skala nominal dan

ordinal yaitu variabel Tripod Position dan frekuensi pernafasan

(Nursalam, 2014)

28

Analisa hasil uji statistik : Apabila p value > 0,05 maka Ho

diterima dan H1 ditolak artinya tidak ada Pengaruh Tripod

Position Terhadap Pernafasan pada Pasien dengan Penyakit Paru

Obstruktif Kronik (PPOK). Apabila p value < 0,05 maka Ho

ditolak dan H1 terima artinya ada Pengaruh Tripod Position

Terhadap Pernafasan pada Pasien dengan Penyakit Paru

Obstruktif Kronik (PPOK).

3.7. Etika Penelitian

Ada beberapa etika yang dilakukan untuk mendukung kelancaran

penelitian ini antara lain sebagai berikut :

1. Informed consent (Lembar Persetujuan)

Informed consent merupakan cara persetujuan antara peneliti dengan

calon responden dengan memberikan lembar persetujuan. Peneliti

menjelaskan tujuan penelitian kepada calon responden. Calon responden

bersedia menjadi responden maka dipersilahkan menandatangani lembar

persetujuan.

2. Anonimity (Kerahasiaan Identitas)

Anonimity merupakan etika penelitian dimana peneliti tidak

mencantumkan nama responden dan tanda tangan pada lembar alat ukur,

tetapi hanya menuliskan kode pada lembar pengumpulan data. Kode yang

digunakan berupa nama responden.

29

3. Confidentiality (Kerahasiaan Informasi)

Peneliti menjamin kerahasiaan hasil penelitian baik informasi atau

masalah lain yang menyangkut privacy klien. Hanya kelompok data

tertentu yang dilaporkan pada hasil penelitian.

30

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1. Analisa Univariat

4.1.1. Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin

Tabel 4.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin

Jenis Kelamin Frekuensi Persen (%)

Laki-laki 13 65

Perempuan 7 35

Total 20 100

Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin yang paling

banyak sesuai dengan tabel 4.1 adalah jenis kelamin laki-laki

sebanyak 13 orang (65%).

4.1.2. Karakteristik Responden Berdasarkan Umur (Depkes, 2008)

Tabel 4.2 Karakteristik Responden Berdasarkan Umur

Klasifikasi Umur Frekuensi Persen (%)

Dewasa Awal (26-35 Tahun) 3 15

Dewasa Akhir (36-45 Tahun) 2 10

Lansia Awal (46-55 Tahun) 1 5

Lansia Akhir (56-65 Tahun) 5 25

Manula (>65 Tahun) 9 45

Total 20 100

Karakteristik responden berdasarkan umur yang paling banyak sesuai

dengan tabel 4.2 adalah umur > 65 tahun sebanyak 9 orang (45%).

33

4.1.3. Karakteristik Responden Berdasarkan Lama Sakit

Tabel 4.3 Karakteristik Responden Berdasarkan Lama Sakit

Lama Sakit Frekuensi Persen (%)

< 5 Tahun 16 80

� 5Tahun 4 20

Total 20 100

Karakteristik responden berdasarkan lama sakit yang paling banyak

sesuai dengan tabel 4.3 adalah <5 tahun sebanyak 16 orang (80%)

4.1.4. Distribusi Respirasi rate Sebelum Diberikan Tripod Position

Tabel 4.4 Distribusi Respirasi rate Sebelum Diberikan Tripod

Position

Respirasi Rate Frekuensi Persen (%)

Bradipnea 0 0

Normal 11 55

Takypnea 9 45

Total 20 100

Distribusi respirasi rate sebelum diberikan tripod position yang

paling banyak sesuai dengan tabel 4.4 adalah normal sebanyak 11

orang (45%).

4.1.5. Distribusi Respirasi rate Setelah Diberikan Tripod Position

Tabel 4.5 Distribusi Respirasi rate Setelah Diberikan Tripod Position

Respirasi Rate Frekuensi Persen (%)

Bradipnea 0 0

Normal 18 90

Takypnea 2 10

Total 20 100

34

Distribusi respirasi rate setelah diberikan tripod position yang paling

banyak sesuai dengan tabel 4.5 adalah normal sebanyak 18 orang

(90%).

4.2. Analisis Bivariat

4.3.1. Pengaruh Tripod Position Terhadap Respirasi Rate

Tabel 4.6 Pengaruh Tripod Position Terhadap Respirasi Rate

Tripod

Position

Respirasi Rate p value

Bradipnea Normal Takypnea

Pre 0 11 9 0,008

Post 0 18 2

Berdasarkan Tabel 4.6 hasil analisis bivariat menggunakan uji wilcoxon

didapatkan nilai p value = 0,008 maka p value < 0,05 sehingga H0 ditolak

dan H1 diterima artinya ada Pengaruh Tripod Position Terhadap

Pernafasan pada Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).

35

BAB V

PEMBAHASAN

5.1. Karakteristik Responden

4.2.1. Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin

Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin yang paling

banyak sesuai dengan tabel 4.1 adalah jenis kelamin laki-laki

sebanyak 13 orang (65%).

Hasil penelitian Ritianingsih, Irawaty & Handiyani (2011)

menunjukkan bahwa karakteristik klien berdasarkan jenis kelamin

paling banyak adalah laki-laki sabanyak 21 orang (58,3%). Hasil

penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian Fajrin, Indra &

Burhanuddin (2015) menunjukkan karakteristik responden yang

paling banyak berdasarkan jenis kelamin adalah jeniskelamin

terbanyak yaitu laki- laki 38(88,4%) orang.

Penelitian lain yang dilakukan oleh Rahmatika di Rumah Sakit

Aceh Tamiang pada tahun 2007-2008 didapatkan berdasarkan tingkat

keparahan PPOK berat banyak diderita oleh laki-laki karena

kesadaran berobat meningkat setelah penyakit menjadi parah

(Rahmatika, 2009).

Hal ini kemungkinan karena pengaruh pergaulan. Lebih

sedikitnya wanita yang merokok kemungkinan karena adanya

pengaruh norma di masyarakat yaitu perokok wanita dinilai memiliki

36

perilaku negatif (Almagro et al, 2010) . Data Riset Kesehatan Dasar

(RISKASDES) tahun 2010 menunjukkan prevalensi perokok 16 kali

lebih tinggi pada laki-laki 65,9% dibandingkan perempuan 4,2%.

Data Survey Sosial Ekonomi Nasional (SUSENAS) pada tahun 2004

didapatkan prevalensi merokok lebih besar pada laki-laki 34,4%

daripada perempuan 4,5% (KemenKes, 2012).

4.2.2. Karakteristik Responden Berdasarkan Umur

Karakteristik responden berdasarkan umur yang paling banyak

sesuai dengan tabel 4.2 adalah umur > 65 tahun sebanyak 9 orang

(45%). Hasil penelitian Fajrin, Indra & Burhanuddin (2015)

menunjukkan karakteristik responden berdasarkan umur terbanyak

pada pasien PPOK stabil yaitu >65 tahun (58,1%).

Hasil ini kemungkinan karena pada pasien usia lanjut sistem

kardio respirasi mengalami penurunan daya tahan serta penurunan

fungsi. Terjadinya perubahan pada dinding dada menyebabkan

compliance dinding dada berkurang dan terdapat penurunan elastisitas

parenkim paru, bertambahnya kelenjar mukus dan penebalan pada

mukosa bronkus. Terjadi peningkatan tahanan saluran napas dan

penurunan faal paru seperti kapasitas vital paksa / Force Vital

Capacity (FVC) dan volume ekspirasi paksa detik pertama / Force

Expiration Volume 1 (FEV1) ( Khairani, 2010).

37

5.1.3. Frekuensi nafas sebelum Tripod Position

Hasil penelitian Fajrin,Yovi & Burhanuddin (2015)

menunjukkan Fungsi paru penderita PPOK stabil di Poli Paru RSUD

Arifin Achmad berdasarkan derajat keparahan didapatkan sebanyak

21 (48,8%) orang dengan fungsi paru berat. Fungsi paru yang berat

mengakibatkan peningkatan frekuensi nafas dalam upaya memenuhi

kebutuhan seluruh tubuh.

5.1.4. Frekuensi nafas setelah Tripod Position

Hasil penelitian Heijdra, Dekhuijzen, van Herwaarden, dan

Folgering (1994) yang mengatakan bahwa posisi tubuh klien Tripod

Position akan mempengaruhi kekuatan otot inspirasi. Lapier dan

Donovan (1999) telah melakukan penelitian terhadap sebelas klien

PPOK dengan hasil nilai FEV1/FVC lebih tinggi setelah klien diberi

posisi duduk membungkuk dibandingkan dengan posisi duduk tegak.

Eltayara, Ghezzo, dan Milic-Emili (2001) dan Landers, McWhorter,

Filibeck, dan Robinson (2006) menyatakan bahwa Tripod Position

dapat mengurangi dyspnea karena posisi tersebut membantu

peningkatan fungsi paru. Pada Tripod Position organ-organ abdominal

tidak menekan diafragma dan pada posisi ini dapat membantu

menekan bagian bawah dada kepada ujung meja sehingga membantu

pengeluaran nafas untuk menjadi lebih mudah (Kozier dalam

Ritianingsih, Irawaty & Handiyani, 2011).

38

5.2. Pengaruh Tripod Position Terhadap Respirasi Rate

Hasil analisis menggunakan uji Wilcoxon didapatkan nilai p value =

0,008 makap value < 0,05 sehingga H0 ditolak dan H1 diterima artinya ada

Pengaruh Tripod Position Terhadap Frekuensi Pernafasan pada Pasien

dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).

Hasil penelitian Ritianingsih, Irawaty & Handiyani (2011)

menunjukkan posisi orthopneic (Tripod Position ) dapat meningkatkan fungsi

ventilasi paru klien PPOK lebih baik dibandingkan posisi high fowler. Posisi

tubuh klien Tripod Position akan mempengaruhi kekuatan otot inspirasi dan

dapat mengurangi dyspnea karena posisi tersebut membantu peningkatan

fungsi paru. Posisi Orthopniec (Tripod Position ) menyebabkan organ-organ

abdominal tidak menekan diafragma dan posisi ini dapat membantu menekan

bagian bawah dada kepada ujung meja sehingga membantu pengeluaran nafas

untuk menjadi lebih mudah.

Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian Bhatt et al (2009)

yang menunjukan bahwa tidak ada perbedaan tidal volume (TV) dan RR ,

rasio Forced Expiratory Volume toForced Vital Capacity (FEV/FVC),

maxsimum inspiratory pressure (MIP), maximal exspiratorypressure (MEP),

pergerakan diafragma selama tidal breathing atau forced breathing pada

posisi duduk atau supinasi, atau posisi Tripod Position dengan tangan di

support pada lutut (Tripod Position ) pada pasien dengan PPOK.

Posisi Tripod Position akan meningkatkan otot diafragma dan otot

interkosta eksternal pada posisikurang lebih 45 derajat. Otot diafragma

39

merupakan otot utama inspirasi dan otot interkosta eksternal juga merupakan

otot inspirasi. Otot diafragma yang berada pada posisi 45 derajat

menyebabkan gaya grafitasi bumi bekerja cukup adekuat pada otot utama

inspirasi tersebut dibandingkan posisi duduk atau setengah duduk. Gaya

grafitasi bumi yang bekerja pada otot diafragma memudahkan otot tersebut

berkontraksi bergerak ke bawah memperbesar volume rongga toraks dengan

menambah panjang vertikalnya. Begitu juga dengan otot interkosta eksternal,

gaya grafitasi bumi yang bekerja pada otot tersebut mempermudah iga

terangkat keluar sehingga semakin memperbesar rongga toraks dalam

dimensi anteroposterior (Kim et al. 2012).

Rongga toraks yang membesar menyebabkan tekanan di dalam rongga

toraks mengembang dan memaksa paru untuk mengembang, dengan

demikian tekanan intraalveolus akan menurun. Penurunan tekanan

intraalveolus lebih rendah dari tekanan atmosfir menyebabkan udara mengalir

masuk ke dalam pleura. Proses tersebut menujukan bahwa dengan posisi

Tripod Position mempermudah pasien PPOK yang mengalami obstruktif

jalan nafas melakukan inspirasi tanpa banyak mengeluarkan energi. Proses

inspirasi dengan menggunakan energi yang sedikit dapat mengurangi

kelelahan pasien saat bernafas dan juga meminimalkan penggunaan oksigen.

Peningkatan kontraksi pada otot diafragma dan otot interkosta eksternal saat

proses inspirasi juga meningkatkan kontraksi otot intra abdomen saat otot-

otot inspirasi tersebut melemas. Otot intra abdomen merupakan otot utama

ekspirasi. Peningkatan kontraksi otot intra abdomen akan meningkatkan

40

tekanan intra abdomen. Peningkatan tekanan intra abdomen akan mendorong

diafragma ke atas semakin terangkat kerongga toraks sehingga semakin

memperkecil ukuran rongga toraks. Otot ekspirasi yang lain yaitu otot

interkosta internal dengan diposisikan Tripod Position menepatkan otot

tersebut pada sudut sekitar 45 derajat, yang memungkinakan gaya grafitasi

bekerja lebih optimal. Gaya grafitasi bumi tersebut akan membantu menarik

otot interkosta interna ke bawah sehingga ukuran rongga toraks semakin

kecil. Ukuran rongga toraks yang semakin kecil membuat tekanan

intraalveolus semakin meningkat. Peningkatan tekanan intraalveolus yang

melebihi tekanan atmosfir menyebabkan udara mengalir keluar dari paru.

Proses ventilasi yang meningkat pada pasien PPOK yang diposisikan Tripod

Position akan meningkatkan pengeluaran CO2 dan meningkatkan asupan

oksigen kedalam intraalveolus (Bhatt et al, 2009).

Peningkatan proses ventilasi pada pasien yang diposisikan Tripod

Position didasarkan pada teori yang disampaikan oleh Sherwood (2001)

bahwa bulkflow udara ke dalam dan keluar paru terjadi karena perubahan

siklus tekanan intraalveolus yang secara tidak langsung ditimbulkan oleh

aktifitas otot-otot pernafasan. Hal senada disampaikan oleh Gorman (2002);

Kleinman (2002) dalam Gosselink (2003), bahwa pada pasien PPOK ,

pergerakan diafragma dan kontribusinya terhadap volume tidal seperti orang

yang beristirahat. Diafragma dapat diperpanjang dengan meningkatkan

tekanan perut selama ekspirasi aktif atau dengan mengadopsi posisi tubuh

Tripod Position . Hal ini juga senada dengan penelitian Willeput dan

41

Sergysels (1991, dalam Landers et al.,2006) yang menunjukan adanya

peningkatan tingkat ekspirasi akhir dan ekspirasi yang aktif pada posisi

Tripod Position dari pada duduk bersandar. Hal senada juga didapatkan

melalui penelitian Landers et al (2006) bahwa posisi condong kedepan

dengan menempatkan kepala dan leher pada posisi yang sejajar atau selaras

dapat mengurangi obstruksi jalan nafas dan membantu meningkatkan fungsi

paru (Khasanah & Maryoto, 2014).

Pendapat peneliti juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Kim, et al (2012). Hasil penelitian Kim, et al (2012) menunjukan bahwa

aktifitas otot SM (scalene muscle) dan SCM (sternocleidomastoid muscle)

meningkat secara signifikan pada posisi Tripod Position dengan lengan

disangga pada paha ataupun lengan disangga kepala dibandingkan posisi

netral.

.

42

BAB VI

PENUTUP

6.1. Kesimpulan

e. Karakteristik responden meliputi karakteristik responden berdasarkan

jenis kelamin yang paling banyak sesuai dengan tabel 4.1 adalah jenis

kelamin laki-laki sebanyak 13 orang (65%), karakteristik responden

berdasarkan jenis kelamin yang paling banyak sesuai dengan tabel 4.1

adalah jenis kelamin laki-laki sebanyak 13 orang (65%), karakteristik

responden berdasarkan lama sakit yang paling banyak sesuai dengan

tabel 4.3 adalah <5 tahun sebanyak 16 orang (80%).

f. Frekuensi pernafasan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif

Kronik (PPOK) sebelum diberikan tripod position yang paling banyak

sesuai dengan tabel 4.4 adalah normal sebanyak 11 orang (45%).

g. Frekuensi pernafasan pada Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif

Kronik (PPOK) setelah diberikan tripod position yang paling banyak

sesuai dengan tabel 4.5 adalah normal sebanyak 18 orang (90%).

h. Hasil analisis bivariat menggunakan uji wilcoxon didapatkan nilai p value

= 0,008 maka p value < 0,05 sehingga H0 ditolak dan H1 diterima artinya

ada Pengaruh Tripod Position Terhadap Pernafasan pada Pasien dengan

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).

43

6.2. Saran

6. Rumah Sakit

Hasil penelitian dapat menjadikan bahan dalam memberikan

penanganan pendukung pada pasien PPOK dalam meningkatkan

frekuensi nadi dan pernafasan sehingga saturasi oksigen dapat

meningkat.

7. Intitusi

Hasil penelitian ini dijadikan sumber pembelajaran dalam

penanganan PPOK.

8. Peneliti

Hasil penelitian ini dapat memberikan motivasi bagi peneliti dalam

mengembangkan penelitian tentang penanganan PPOK secara

keperawatan serta upaya dalam mengurangi gejala PPOK seperti

memberikan posisi high fowler, tripod position, semi fowler dalam

mengatasi takypnea atau bradypnea.

9. Masyarakat

Hasil penelitian ini dapat dijadikan sumber referensi oleh

masyrakat sebagai penaganan non medis yang dapat mengurangi gejala

sesak nafas dengan posisi tripod position.

DAFTAR PUSTAKA

Almagro P, Garcia FL,Cabrera F, Montero L,Morchon D, Diez J, et

al.2010.Comorbidity and genderrelatedin patients differences in patiens

hospitalized for COPD. Respir Med.;104:253–9.

Ambrosino, N. Serradori, M. 2006. Comprehensive Treatment of Dyspnoea in

ChronicObstructive Pulmonary Disease Patients. University Hospital of

Pisa: Long TermhealthCare

Ambrosino, N., Giorgio, M.D., Paco, A.D. 2006. Strategies to improve

breathlessness andexercise tolerance in chronic obstructive pulmonary

disease. Elsevier Respiratory Medicine. 2:2-8. diakses 19 Juli 2015 dari

doi:10.1016/j.rmedu.2006.06.002

Asih, Niluh Gede Yamin & Effendy, Cristianti.2004.Keperawatan Medikal Bedah

Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan.Jakarta : Erlangga

BayuningsihRatih. 2011. EfektifitasPenggunaanNesting

danPosisiProneTerhadapSaturasiOksigendanFrekuensiNadipadaBayiPrem

atur di RumahSakitUmum Daerah (RSUD) Kota Bekasi. Tesis.

FakultasIlmuKeperawatan Program Magister IlmuKeperawatan. Depok

Bhatt, S.P., Guleria, R., Luqman-Arafath, T.K., Gupta, A.K., Mohan, A., Nanda,

S., & Stoltzfus, J.C. 2009. Effect of tripod position on objective

parameters of respiratoryfunction in stable chronic obstructive pulmonary

disease. Indian J Chest Dis Allied Sci.51:83–85

Curley, M.A., Thompson, J.E., & Arnold, J.H., (2000). The effects of early

andrepeated prone positioning in pediatric patients with acute lung injury.

CHEST Journal, 118, 156-163.

Davey, Patrick.2011. At A Glance Medicine,Jakarta : Erlangga

David et al.2010.Kedokteran Klinis.Jakarta : Erlanggga

Fajrin, Ofisa, Yovi, Indra & Burhanuddin, Laode.2015.Gambaran Status Gizi Dan

Fungsi Paru Pada PasienPenyakit Paru Obstruktif Kronik Stabil Di Poli

Paru RSUD Arifin Achmad. Jom FK Volume 2 No. 2

Fineman, L.D., LaBrecque, M.A., Mei, C.H., & Curley, M.A. (2006). Prone

positioning can be safely performed in critically ill infant and children.

Pediatric Critical Care Med, 7, 413-422.

Flores, J.C., De Azagra, A.M., Lopez, M.J., Ruiz, M., & Serrano, A. (2002).

Pediatric ARDS: effect of supine-prone postural changes on oxygenation.

Intensive Care Med, 28, 1792-1796.

Gosselink, R. (2003). Controlled breathing and dyspnea in patients with chronic

obstructive pulmonary disease (COPD). Journal of Rehabilitation

Research and Development. Vol. 40, No. 5. Supplement 2. 25-34

Hockenberry, M. J., & Wilson, D. (2009). Wong’s essentials of pediatric nursing.

(8th ed.) St. Louis: Mosby Elseiver.

Kementrian kesehatan RI.2012.Data dan informasi penyakittidak menular. p: 301

Khasanah, Suci & Maryoto, Madyo.2014.Efektifitas Posisi Condong Ke Depan (CKD)

dan Pursed Lips Breathing (PLB) terhadap Peningkatan Saturasi Oksigen Pasien

Penyakit Paru Kronik (PPOK).Jurnal Ilmiah.Stikes Harapan Bangsa Purwokerto

Khairani R.2010.Pola distribusiPenyakit Paru Obstruktif Kronik Berdasarkan

Usia, Jenis Kelamin dan Perilaku Merokok di RSU dr Soedarso Pontianak

Periode Februari – Juni 2009. Pontianak: Universitas Tanjungpura

Kim et al. 2012. Effects of breathing maneuver and sitting posture on muscle

activity ininspiratory accessory muscles in patients with chronic

obstructive pulmonary disease.Multidisciplinary Respiratory Medicine.

7:9. diakses 13 Juni 2015 darihttp://www.mrmjournal.com/content/7/1/9

KNGF. (2008). Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Practice Guidelines.

England:Royal Dutch Society for Physical Therapy

Marik, P. E., & Baram, M. (2007). Noninvasive hemodynamic monitoring in

theIntensive Care Unit. Critical Care Clinics, 23, 383-400.

Matondang, C.S., Wahidiyat, I., &Sastroasmoro, S. (2003). Diagnosis

fisispadaanak. Jakarta: SagungSeto.

Nursalam.2014.Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.Jakarta:Salemba

Medika

Oemiati, Ratih.2013.Kajian Epidemiologis Penyakit ParuObstruktif Kronik

(PPOK).Media Litbangkes Vol. 23 No. 2

Pelosi, P., Brazzi, L., &Gattinoni, L. (2002). Prone position in acute respiratory

distress syndrome. ERS Journals, 20, 1017-1028.

Pelosi, P., Brazzi, L., &Gattinoni, L. (2002). Prone position in acute respiratory

distress syndrome. ERS Journals, 20, 1017-1028.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Penyakit Paru Obstruktif Kronik

PedomanDiagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Depkes

RI

Rahmatika A.2009.Karakteristikpenderita penyakit paruobstruktif kronik yang

dirawat inap di RSUD AcehTamiang tahun 2007-2008.Medan: Universitas

SumatraUtara.

Ramesh, S. (2003). Paediatric intensive care-update. Indian J. Anaesth, 47, 338-

344.

Ramos, et al. 2009. Influence of pursed-lip breathing on heart rate variability

andcardiorespiratory parameters in subjects with chronic obstructive

pulmonary disease(COPD). Rev Bras Fisioter, São Carlos. v. 13, n. 4, p.

288-93

Relvas, M.S., Silver, P.C., &Sagy, M. (2003). Prone positioning of pediatric

patients with ARDS results in improvement in oxygenation if maintained

> 12 h daily. CHEST Journal, 124, 269-274.

Ritianingsih,Nieniek, Irawaty,Dewi & Handayani, Hanny.2011.Peningkatan

Fungsi Ventilasi Paru Pada Klien Penyakit Paru Obstruksi Kronis Dengan

Posisi High Fowler dan Orthopneic.Jurnal Keperawatan Indonesia.Vol.14

No.1 Hal 31-36.

Suratun dkk.2008.Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem

Muskuloskeletal.Jakarta : EGC

Wilawan, P., Patcharee, W., &Chavee, B. 2009. Poisitioning of Preterm infants

for Optimal physiological Development: A Systemic Review. JBI Libary

of Systemic Review, 7(7): 224-259.EBSCO diakses 8 Agustus 2015 dari

http://www.ui.ac.id