PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN ( PBL )

KEPANITERAAN KLINIK MADYA ( KKM )

BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Angga Wirantika

Tangal lahir : 30/12/1984

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Suku Bangsa : Bali

Agama : Hindu

Alamat : Jl. Kebo Iwa No.120 Denpasar

Diagnosa : Otitis Media Supuratif Kronis Fase Aktif Dextra

Tanggal Ke Poli : Jumaat, 6 Juli 2012

Tanggal Kunjungan : Sabtu, 7 Juli 2012

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : Keluar cairan dari telinga kanan

Penderita datang ke poliklinik THT RSUP Sanglah dengan keluhan keluar cairan dari

telinga kanan sejak lebih dua bulan yang lalu. Cairan yang keluar hilang timbul.

Keluhan ini dirasakan terus menerus dan bertambah berat. Cairan tersebut kental,

berwarna putih kekuningan dan tidak berbau. Awalnya penderita merasa telinga

kanannya penuh dan gatal. Kemudian telinga kanannya mengeluarkan cairan.

Penderita juga mengeluh adanya gangguan pendengaran yang dirasakan sejak

kurang lebih dua bulan yang lalu. Penderita merasa sulit untuk dengar suara volume

yang rendah yang biasanya dapat didengar dengan mudah, sehingga penderita

menjawab telepon harus dengan telinga kiri. Nyeri pada telinga disangkal oleh pasien

Penderita menyangkal riwayat trauma pada telinga tetapi sering menggunakan cotton

bud untuk membersihkan telinganya. Penderita juga tidak merasa telinganya pernah

dimasukkan sesuatu benda asing. Penderita juga menyangkal ke tempat yang tinggi

dan naik pesawat dalam waktu enam bulan terakhir ini. Penderita mengatakan sering

beraktivitas berenang, dikatakan satu kali dalam waktu dua minggu. Air sering masuk

1

ke dalam telinga terutama telinga kanan waktu berenang. Lama-kelamaan, kedua

telinga terutama telinga kanan dirasakan berdenging-denging untuk sementara waktu.

Saat ini, pilek, batuk dan panas disangkal oleh penderita.

Riwayat penyakit terdahulu :

Penderita tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya. Pasien

mengaku sering bersin-bersin dan pilek hilang timbul sejak kecil. Riwayat penyakit

sistemik yang lain disangkal oleh penderita.

Riwayat alergi :

Penderita menyangkal adanya riwayat asma, alergi terhadap debu, makanan tertentu

maupun terhadap obat-obatan tertentu.

Riwayat pengobatan :

Penderita tidak pernah menjalani pengobatan yang berhubungan dengan keluhan yang

dirasakan sekarang.

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti yang dialami

penderita.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita adalah seorang pegawai swasta dan berasal dari keluarga yang

berpenghasilan cukup. Penderita tidak merokok dan tidak menkonsumsi alkohol.

Keluhan Tambahan :

Dari penuturan langsung dan rekam medik Penderita didapatkan data-data sebagai

berikut :

Telinga Kanan Kiri Hidung Kanan Kiri Tenggorok Keterangan

Sekret + - Sekret - - Riak -

Tuli + - Tersumbat - -Gangguan

SuaraN

Tumor - - Tumor - - Tumor -

Tinitus - - Pilek - - Batuk -

Sakit - - Sakit - -Korpus

Alienum-

Korpus - - Korpus - - Sesak -

2

Alienum AlienumNapas

Vertigo - - Bersin - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Temperatur : 36,6 °C

Status General :

Kepala : Normocephali

Muka : Simetris, parese nervus fasialis (-/-)

Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor

THT : Sesuai status lokalis

Leher : Kaku kuduk (-)

Pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Pembesaran kelenjar parotis (-/-)

Kelenjar tiroid (-)

Thorak : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (–)

Po : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba

3

Status Lokalis THT :

Telinga

Status Kanan Kiri Status Keterangan

Daun Telinga Normal NormalTes

Pendengaran

Liang Telinga Lapang Lapang Berbisik Tdk dievaluasi

Discharge+

(mukopurulen)- Weber

Lateralisasi ke

kanan

Membran

Timpani

Perforasi

sentralIntak Rinne -/+

Tumor - - Schwabach Memanjang

Mastoid Normal NormalTes Alat

KeseimbanganTdk dievaluasi

Hidung

Status Kanan Kiri

Hidung Luar Normal Normal

Kavum Nasi Lapang Lapang

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Discharge - -

Mukosa Merah muda Merah muda

Tumor - -

Konka Dekongesti Dekongesti

Sinus Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Koana Normal Normal

4

Laring

Status Keterangan Status Keterangan

Epiglotis Tdk dievaluasi Plika Vokalis Tdk dievaluasi

Aritenoid Tdk dievaluasi Rimaglotis Tdk dievaluasi

Plika

Ventrikularis

Tdk dievaluasiKelenjar Limpe Leher PK (-)

IV. DIAGNOSA

Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Benign Fase Aktif Dextra

V. DATA KELUARGA

Keluarga penderita terdiri dari :

No. Nama Jenis Kelamin

Umur Hub. Keluarga Pekerjaan

1. Ketut Suwena L 55 th Bapak Petani

2. Nyoman Lestari P 47 th Ibu Petani

3. Ardi L 20th Adek Mahasiswa

5

Tenggorok

Status Keterangan Status Keterangan

Dispneu - Stridor -

Sianosis - Suara Normal

Mukosa Merah Muda

Tonsil

Kanan Kiri

Dinding

Belakang Post Nasal Drip (-)

T1,

Tenang

T1,

Tenang

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI

Penderita adalah seorang pegawai di salah satu hotel di Kuta. Penderita merupakan

tamatan SMP dan langsung bekerja dengan penghasilan cukup untuk memenuhi

kebutuhan keluarga sehari-hari. Orang tua penderita merupakan petani dan adek yang

masih belajar. Saat ini penderita tinggal di rumah bersama orang tua dan adeknya.

Hubungan sosial antara anggota keluarga penderita cukup harmonis. Demikian pula

dengan tetangga, hubungan sosial anggota keluarga penderita sangat baik dengan

tetangga di sekitarnya.

VII. LINGKUNGAN FISIK

Penderita tinggal di sebuah rumah permanen yang dibangun di atas tanah seluas 2 are

bersama dengan orang tua dan adeknya. Rumah tersebut terdiri dari tiga buah kamar

tidur, sebuah ruang tamu, sebuah ruang keluarga, sebuah dapur, dan satu kamar

mandi. Rumah tersebut berdinding batako yang telah diplester dan dicat warna putih.

Atap rumah terbuat dari genteng dan lantai rumah dari keramik. Penerangan rumah

berasal dari listrik PLN dan sumber air dari air PAM. Ventilasi rumah cukup baik

untuk pertukaran udara dan masuknya sinar matahari tetapi penempatan barang-

barang rumah tangga terkesan agak kurang rapi.

VIII. DENAH RUMAH

Keterangan:

1. Ruang Tamu

6

1

2 3

4 5

6

7 8

2. Kamar Tidur

3. Ruang Keluarga

4. Kamar Tidur

5. Kamar mandi

6. Dapur

7. Kamar Tidur

8. Garage

IX. RESUME

Penderita laki-laki, 27 tahun, mengeluhkan telinga kanannya keluar cairan sejak lebih

dua bulan yang lalu. Cairan tersebut kental, berwarna putih kekuningan dan tidak

berbau. Cairan yang keluar hilang timbul. Awalnya penderita merasa telinga

kanannya penuh dan gatal. Kemudian telinga kanannya mengeluarkan cairan.

Keluhan demam, batuk, pilek dan nyeri pada telinga disangkal oleh penderita.

Penderita juga mengeluh adanya gangguan pendengaran yang dirasakan sejak

kurang lebih dua bulan yang lalu. Penderita merasa sulit untuk dengar suara volume

yang intensitas rendah. Penderita mengatakan sering beraktivitas berenang, dikatakan

air sering masuk ke dalam telinga terutama telinga kanan waktu berenang. Lama-

kelamaan, kedua telinga terutama telinga kanan dirasakan berdenging-denging untuk

sementara waktu. Dari pemeriksaan telinga kanan didapatkan discharge

mukopurulent, perforasi sentral pada membrane timpani, tes rinne negative, tes weber

lateralisasi ke kanan dan tes Schwabach memanjang.

X. SARAN

1. Keringkan telinga tiap kali selesai mandi atau keramas, usahakan metutupkan telinga

dengan kapas waktu mandi untuk mencegah masuknya air ke dalam telinga. Pastikan

telinga selalu dalam kondisi yang kering.

2. Hindari berenang selama pengobatan berlangsung.

3. Jangan menggunakan cotton bud untuk membersihkan telinga bagian dalam. Hanya

digunakan untuk membersihkan telinga bagian luar saja.

4. Segera ke dokter apabila batuk/pilek agar mendapat penanganan segera.

5. Kontrol secara rutin ke poliklinik THT.

6. Menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar dengan rajin

berolahraga, makan makanan yang bergizi dan beristirahat cukup.

7

7. Menjaga kebersihan linkungan sekitar termasuk linkungan rumah dan tempat kerja.

8