ASUHAN KEPERAWATAN PADA ...... DENGAN............ ...............DIRUANG .......................................,RUMAH SAKIT MARGONO SOEKARJO PURWOKERTOPengkajian :Oleh:Tanggal:IDENTITASPasien:Nama:Umur :Jenis Kelamin:Pendidikan:Pekerjaan:Agama:Alamat:DX Medis:No. Register:Tanggal Masuk RS:Penanggung jawabNama:Umur:Alamat :Pekerjaan:Hub. Dengan pasien :RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATANKeluhan utama :Riwayat penyakit sekarang :Riwayat penyakit dahulu :Riwayat penyakit keluarga :PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (GORDON)Persepsi dan pemeliharaan kesehatanSebelum Masuk RSSaat di RSPola nutrisi /metabolikSebelum Masuk RSSaat di RSPola eliminasiSebelum Masuk RSSaat di RSPola aktivitas dan latihanSebelum Masuk RSSaat di RSPola tidur dan istirahatSebelum Masuk RSSaat di RSPola persepepsi diriSebelum Masuk RSSaat di RSPola peran-hubunganSebelum Masuk RSSaat di RSPola manajemen koping-stressSebelum Masuk RSSaat di RSSistem nilai dan kepercayaanSebelum Masuk RSSaat di RSPEMERIKSAAN FISIKVital SignTD :RR :Nadi :Suhu :Keadaan Umum :Pemeriksaan Head To ToeKepala Inspeksi KU :Mata Skelera :Konjungtiva :Pupil :Hidung Sekret:Cuping Hidung :Telinga Pendengaran :Sekret/darah/polip :Mulut dan Gigi Bibir :Stomatitis : Gigi berlubang /tanggal: Leher Pembesaran tyroid :Lesi:Nadi Carotis :Pembesaran limfoid :Deviasi Trakhea :Data tambahan :ThoraksJantungNadi : x/menit, Irama : , Kualitas :Inspeksi :Palpasi:Perkusi:Auskultasi:ParuIrama:Kualitas:Suara nafas:Batuk:Retraksi dada:Inspeksi: Palpasi:Perkusi:Auskultasi:AbdomenInspeksi : Ascites: , lesi : Palpasi: Supel : , Nyeri tekan : Auskultasi: Peristaltik : x/Menit Perkusi:EkstremitasKekuatan Otot :ROM : Penuh/ TerbatasKelemahan : , bagian :CRT: Kulit Akral :Warna :Sianosis : , bagian : Edema :Ptekie/ Lesi :Data Tambahan :UrogenetalKeluhan :Kelainan Alat Bantu Cateter : ,produksi : , warna : , ccData Tambahan :DIIT DAN TERAPI Diit :TerapiNama obatDosis PemberianWaktuPagiSiangSorePEMERIKASAAN PENUNJANGLaboraturiumTanggal :PemeriksaanHasilNilai NormalRadiologi Jenis pemeriksaan :Tanggal :Hasil :EKG Hasil :