PENGKAJIAN

Pasien mengeluh :

Tahi lalat sebelah hidung bagian kiri berwarna hitam,kehijau-hijauan Gatal Di garuk mengakibatkan luka dan berair HR: 1110 RR: 24 TD: 150/90 T: 38oC Luka semakin besar Pipi, hidung, bibir, menjadi luka Kondisi luka sebagian kuning kehijauan dan berbau Nyeri pada luka Hilang nafsu makan BB turun Hanya diam di rumah karena malu Hanya di bersihkan dengan NaCl 0,9%

ANALISA DATA

Data Subjectif Gatal Nyeri pada luka Hilang nafsu makan Hanya diam di rumah karena malu Berat badan turun

Data Objectif HR: 110 RR: 24 TD: 150/90 T: 38oC Kondisi luka sebagian kuning kehijauan dan berbau Luka semakin besar Pipi, hidung, bibir, menjadi luka Tahi lalat sebelah hidung bagian kiri berwarna hitam,kehijau-hijauan Di garuk mengakibatkan luka berair Pipi, hidung, bibir, menjadi luka

ASUMSI MASALAH PADA PASIEN

Nyeri pada luka Hilang nafsu makan BB turun Kurang nutrisi Gatal

DIAGNOSA NANDA

Domain 12 : Nyeri akut Domain 2 : Nutrisi Domain 11 : Safety/protection

Class 1 : Physical Comfort Class 1 : Ingestion Class 2 : Physical Injury

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN ATAU FAKTOR RESIKO

Domain 2 Class 1 : Ketidak seimbangan nutrisi : turunnya kebutuhan tubuh1. Faktor yang berhubungan = Faktor biologis2. Characteristic yang terkait dengan kasus di atas : Ke engganan untuk

makan, berat badan turun 20% atau lebih, kurangnya minat untuk makan.

Domain 12 Class 1 : Nyeri akut1. Faktor yang berhubungan = Faktor Biologis dan fisik2. Characteristic yang terkait dengan kasus di atas : Perubahan nafsu

makan, perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan kecepatan pernafasan, perubahan kecepatan detak nadi.

Domain 11 Class 2 : Penurunan integritas kulit1. Faktor yang berhubungan :

Faktor External : Usia yang extrim Faktor Internal : Perubahan status cairan, perubahan pigmentasi, perubahan tekanan turgor, ketidak seimbangan nutrisi,

2. Characteristic yang terkait dengan kasus di atas : Kerusakan lapisan kulit.

KESIMPULAN DIAGNOSA :

Kesimpulannya yaitu gangguan integritas kulit

NOC

Gangguan jariangan : Kulit dan membrane mucosaPigmentasi yang tidak normal (2)Luka pada kulit (1)Kerusakan integritas kulit (2)Kanker kulit (1)

Penyembuhan luka : Tujuan dasar (wound healing : primary intention)Luka berbau busuk (2) Adanya nanah (2)

NIC

Perawatan kulit : Treatment tropicalMenggunakan antibiotic di sekitar area luka dengan tepatMenggunakan sarung tangan ketika melakukan pengobatan pada luka

Penyembuhan luka: tujuan dasar (wound healing : primary intention)Memonitor karakteristik luka termasuk pengeringan, warna, ukuran dan bauMelakukan balutan yang tepat sesuai tipe lukaMengganti balutan dan pita perekat Membersihkan luka dengan menggunakan normal saline atau pun pembersih non toxicMembandingkan dan merekam perubahan pada luka secara teratur

TUJUAN AKHIR

1. Menggunakan antibiotic untuk meminimalisir penyebaran luka2. Menggunakan sarung tangan untuk menjaga keseterilan dalam proses pengobatan sehingga

memperkecil resiko infeksi3. Memonitor karakteristik luka untuk mengetahui perkembangan dalam penyembuhan luka4. Melakuka balutan yang tepat guna melindungi luka dari debu yang dapat menimbulkan infeksi5. Mengganti balutan untuk menjaga keseterilan dan kebersihan luka 6. Menggunakan normal salien untuk membersihkan luka guna membersihkan luka dari kuaman

karena cairan ini bersifat antiseptic