A. Pengkajian

1. Identitas

Pasien

1. Nama : ........................................

2. Umur : ........................................

3. Jenis kelamin : ........................................

4. Pendidikan : ........................................

5. Pekerjaan : ........................................

6. Status perkawinan : .......................................

7. Agama : .......................................

8. Suku : .......................................

9. Alamat : .......................................

10. Tanggal masuk : ........................................

11. Tanggal pengkajian : ........................................

12. Sumber Informasi : ........................................

13. Diagnosa masuk : ........................................

Penanggung

14. Nama : ........................................

15. Hubungan dengan pasien : ........................................

2. Riwayat keluarga

Genogram (kalau perlu)

Keterangan genogram

Pemeriksaan Hematology

Result ABN Normals Units

21.88 5.2-12.4 10e3/uL

4.48 4.7-6.1 10e3/uL

12.2 14-18 g/dL

38.2 42-52 %

85.3 80-94 fL

27.2 27-31 Pg

31.9 33-37 g/dL

31.2 33-37 g/dL

26.6 - Pg

13.8 11.5-14.5 %

3.03 2.2-3.2 g/dL

349 130-400 10e3/uL

6.9 7.2-11.1 fL

84.3 40-74 %

6.6 19-48 %

6.4 3.4-9 %

0.9 0-7 %

0.2 0-1.5 %

1.5 0-4 %

18.46 1.9-8 10e3/uL

1.44 0.9-5.2 10e3/uL

1.40 0.16-1 10e3/uL

0.20 0-0.4 10e3/uL

0.05 0-0.2 10e3/uL

0.33 0-0.4 10e3/uL