TUGAS RADIOLOGI PENEBALAN DIFUS DINDING KANDUNG EMPEDU: DIAGNOSIS BANDING

Oleh NUR HAFIDHAH H1A 006 032

Pembimbing dr. DEWI ANJARWARTI, M.Kes, Sp.Rad

BAGIAN/SMF RADIOLOGI RSUP NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2011

PENEBALAN DIFUS DINDING KANDUNG EMPEDU: DIAGNOSIS BANDING

Tujuan: Tujuan penelitian kami ini adalah untuk meninjau dan mengilustrasikan berbagai kondisi klinik yang mungkin menyebabkan penebalan dinding kandung empedu dalam pencitraan diagnostik.

Kesimpulan: Penebalan difus dinding kandung empedu dapat disebabkan oleh luasnya penyakit kandung empedu dan kondisi patologis ekstrakolesistik. Pada sebagian besar kasus, penyebabnya dapat ditentukan dengan mengkorelasikan antara gambaran klinis dan temuan pencitraan yang berhubungan.

Penebalan dinding kandung empedu relatif sering ditemukan dalam pencitraan diagnostik. Secara historis, suatu penebalan dinding kandung empedu merupakan bukti adanya penyakit kandung empedu dan hal tersebut merupakan tanda khas untuk kolesistitis akut. Namun demikian, temuan ini tidak spesifik dan dapat pula ditemukan dalam berbagai kondisi yang tidak berhubungan dengan penyakit kandung empedu. Penebalan dinding kandung empedu yang bersifat difus mungkin menyebabkan masalah diagnosis karena dapat terjadi pada pasien simptomatis dan asimptomatis serta pada pasien dengan atau tanpa indikasi kolesistektomi. Kesalahan interpretasi penyebab pada temuan pencitraan ini dapat menyebabkan dilakukannya kolesistektomi yang tidak diperlukan pada pasien yang tanpa mengalami gangguan pada kandung empedunya, sebaliknya, kesalahan diagnosis pada pasien yang memerlukan kolesistekstomi mungkin menyebabkan keterlambatan pengobatan dengan meningkatkan angka kesakitan. Dalam artikel ini, kami mendiskusikan dan mengilustrasikan berbagai penyebab penebalan dinding kandung empedu karena pengetahuan untuk diagnosis bandingnya penting untuk interpretasi yang tepat dalam temuan ini.

Kandung Empedu Normal dan Menebal Sonografi, CT, dan MRI dapat memvisualisasikan secara langsung dinding kandung empedu yang normal dan yang menebal. Secara tradisional, sonografi digunakan sebagai teknik pencitraan utama dalam mengevaluasi pasien suspek penyakit kandung empedu dengan sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi batu kandung empedu, hal ini adalah karakter real-time, dan cepat serta mudah [1]. Bagaimanapun, CT telah menjadi alat evaluasi yang popular untuk penyakit abdomen akut dan sering menjadi teknik pertama untuk menunjukkan penebalan dinding kandung empedu [2], atau CT dapat digunakan sebagai alat bantu untuk suatu uji sonografi yang tidak meyakinkan atau derajat penyakit. Nilai potensial MRI dalam mengevaluasi penyakit kandung empedu telah terbukti [3], tetapi masih jarang digunakan. Dinding kandung empedu normal akan terlihat seperti garis ekogenik yang tipis (pencil-thin echogenic line) pada sonografi (Gambar 1) dan biasanya terlihat pada CT sebagai lingkaran tipis dari kepadatan jaringan lunak yang bertambah jelas setelah diberikan kontras (Gambar 2). Penebalan dinding kandung empedu tergantung derajat distensi kandung empedu, dan penebalan yang palsu dapat terjadi setelah makan (Gambar 1). Dinding kandung empedu yang menebal terukur lebih dari 3 mm, secara tipikal memiliki tampilan berlapis pada sonografi [1], dan sering terdiri dari lapisan subserosa yang edema dan hipodens yang memperlihatkan adanya cairan perikolesistik pada CT (Gambar 3).

A Gambar 1. Kandung empedu normal seorang laki-laki yang sehat

B

A. Sonogram kandung empedu secara longitudinal, diperoleh setelah pasien puasa 12 jam, dinding (anak panah) diperlihatkan sebagai garis ekogenik yang tipis (pencil-thin echogonic line).

B. Sonogram secara longitudinal setelah makan memperlihatkan penebalan palsu dari dinding kandung empedu (anak panah) disebabkan kontraksi fisiologis.

Gambar 2. Kandung empedu normal seorang laki-laki 52 tahun. CT scan dengan kontras memperlihatkan dinding kandung empedu sebagai cincin tipis dengan peningkatan kepadatan jaringan lunak (kepala panah) disekitar jaringan lemak normal yang tipis.

A

B

Gambar 3. Wanita 59 tahun dengan penebalan difus dinding kandung empedu karena kolesistitis akut. A. Sonogram secara longitudinal memperlihatkan gambaran lapisan dinding kandung empedu yang menebal dengan daerah hipoekoik yang relatif (kepala panah) di antara garis ekogenik. B. CT scan dengan kontras memperlihatkan penebalan dinding kandung empedu yang terdiri dari lapisan luar yang hipodens (anak panah) yang dapat disamakan dengan edema subserosa, dengan simulasi cairan perikolesistik.

Penyakit Kandung Empedu Primer Kolesistitis Akut Kolesistitis akut merupakan penyebab keempat yang umum pada pasien dengan abdomen akut berdasarkan laporan dari rumah sakit [4], dan merupakan diagnosis utama ketika ditemukannya penebalan dinding kandung empedu pada pencitraan. Gambaran ini, bagaimanapun juga bukan patognomonik, dan tanda pencitraan tambahan akan mendukung diagnosis kolesistitis kalkulus akut misalnya obstruksi batu kandung empedu (Gambar 4), dilatasi hidrofik dari kandung empedu (Gambar 4 dan 5), tanda Murphys yang positif pada sonografi (misalnya timbulnya nyeri oleh tekanan berlebih pada sonograf di kandung empedu), inflamasi jaringan lemak perikolesistitis atau cairan (Gambar 4 dan 5), dan hiperemi dinding kandung empedu pada tenaga pencitraan Doppler (Gambar 6).

Kolesistitis akalkulus akut terutama terjadi pada pasien kritis yang diduga karena peningkatan viskositas empedu setelah puasa dan sedang menjalani pengobatan yang menyebabkan terjadinya kolestatis. Gambaran pencitraannya kolesistitis akut asalkan tidak adanya batu dan biasanya terdapat endapan pada kandung empedu (Gambar 6). Karena abnormalitas kandung empedu sering ditemukan secara sekunder pada penyakit sistemik pada pasien kritis yang akan kita diskusikan selanjutnya pada artikel ini, kolesistitis akalkulus akan sulit untuk didiagnosis [5]. Pada pasien ini, suatu kolesistostomi perkutaneus dapat menjadi diagnosis dan terapi.

A Gambar 4. Wanita 43 tahun dengan kolesistitis kalkulus akut

B

A dan B, CT scan dengan kontras memperlihatkan distensi kandung empedu (kepala panah, A) dengan dinding yang sedikit menebal dan sebaran lemak regional yang halus (tanda bintang, A). Pengaruh dari obstruksi batu (anak panah, B) terlihat pada leher kandung empedu.

A Gambar 5. Laki-laki 62 tahun dengan kolesistitis kalkulus akut.

B

A. Sonogram secara transversal pada titik maksimum secara lemah memperlihatkan distensi dinding kandung empedu yang menebal (kepala panah) dan batu intraluminal dan endapan atau debris. B. CT scan dengan kontras menggambarkan inflamasi jaringan lemak yang luas (kepala panah) di sekitar kandung empedu (anak panah)

A

B

C

Gambar 6. Laki-laki 74 tahun dengan kolesistitis akalkulus akut A. Sonogram secara longitudinal pada titik maksimum secara lemah memperlihatkan penebalan dinding kandung empedu (anak panah), yang secara penuh terisi endapan (tanda bintang) tanpa batu-batu lainnya. B. Sonogram Power Doppler memperlihatkan hipervaskularisasi dinding kandung empedu (kepala panah) merupakan tanda yang mendukung diagnosis inflamasi.

C. CT scan dengan kontras menggambarkan penebalan dinding kandung empedu (anak panah) terisi endapan padat (tanda bintang).

Kolesistitis Kronik Kolesistitis kronik adalah istilah yang digunakan secara klinis untuk batu kandung empedu simptomatis yang menyebabkan obstruksi sementara dengan inflamasi minimal dan fibrosis [1]. Korelasi antara temuan pencitraan dari batu dan penebalan dinding kandung empedu (Gambar 7) dengan riwayak klinis merupakan hal yang kritis. Kolesistitis xantogranulomatus merupakan suatu variasi kolesistitis kronik yang tidak umum yang ditandai dengan adanya proses inflamasi yang melibatkan jaringan lemak dibandingkan dengan pielonefritis xantogranulomatus. Pencitraan memperlihatkan tanda penebalan dinding kandung empedu, dengan dinding yang sering terdiri dari nodul hipoekoik pada sonografi dan hypoattenuating pada CT (Gambar 8); nodul-nodul ini merupakan abses atau fokus dari inflamasi xantogranulomatus. Gambaran ini mirip dengan karsinoma kandung empedu, sering menyebabkan perbedaan preoperatif di antara kemungkinan lainnya. Suatu kandung empedu porcelain merupakan gangguan yang jarang pada kolesistitis kronik yang menghasilkan kalsifikasi dinding kandung empedu (Gambar 9). Pada pasien ini, kolesistektomi profilaksis dianjurkan karena kandung empedu porcelain berhubungan dengan karsinoma kandung empedu [4]; tetapi, hubungan ini tampaknya lemah.

Gambar 7. Wanita 49 tahun dengan kolesistitis kronis. Sonogram secara longitudinal pada kandung empedu memperlihatkan sedikit penebalan dinding (anak panah) dan batu nonobstruktif intraluminal. Pasien ini telah puasa sepanjang malam sehingga penebalan dinding tidak menunjukkan kontraksi fisiologis. Korelasi dari temuan-temuan ini dengan riwayat klinis kolik yang kambuhkambuhan seperti nyeri pada kuadran kanan atas yang menunjukkan obstruksi sementara kandung empedu merupakan diagnosis penting.

A

B

C

Gambar 8. Laki-laki 71 tahun dengan kolesistitis xantogranulomatus. A. Sonogram secara tranversal kandung empedu memperlihatkan penebalan dinding dengan nodul hipoekoik intramural (kepala panah) dan batu intraluminal (anak panah). B. dan C. CT scan dengan kontras memperlihatkan penebalan dinding kandung empedu (anak panah, B) terdiri dari nodul hypoattenuating (kepala panah, C) yang sesuai dengan lesi hipoekoik, menandakan ketiadaan atau fokus inflamasi.

A

B

C

Gambar 9. Laki-laki 56 tahun dengan kandung empedu porcelain

A. Radiograf abdomen konvensional menunjukkan dinding kandung empedu yang mengalami kalsifikasi difus (kepala panah). B. Sonogram secara transversal dari kandung empedu memperlihatkan kalsifikasi pada dinding anterior (kepala panah) dengan bayangan akustik. C. CT scan dengan kontras menunjukkan kalsifikasi sirkumferensial pada dinding kandung empedu (anak panah).

Karsinoma Kandung Empedu Karsinoma kandung empedu merupakan urutan kelima keganasan saluran gastrointestinal yang paling umum dan insidennya 1-3% dari spesimen kolesistektomi. Hal ini sering terdeteksi pada stadium lanjut penyakit karena gejala awal yang sedikit dan kurang spesifik. Karsinoma kandung emepdu memiliki variasi tampilan pencitraan, mulai dari lesi intraluminal polipoid sampai infiltrasi massa pada kandung empedu, dan dapat juga terlihat sebagai penebalan dinding yang difus (Gambar 10). Temuan yang berhubungan seperti invasi struktur yang berdekatan, dilatasi duktus biliaris sekunder, dan metastasis liver atau nodul dapat membantu membedakannya dari kolesistitis akut atau xantogranulomatus [2, 4].

A Gambar 10. Laki-laki 79 tahun dengan karsinoma kandung empedu.

B

A. Sonogram secara longitudinal pada kandung empedu memperlihatkan penebalan dinding kandung empedu secara keseluruhan (kepala panah), menggantikan lumen kandung empedu. Batu multipel pada kandung empedu (anak panah) mengindikasikan kemungkinan lokasi lumen yang terisi.

B. CT scan dengan kontras menunjukkan penebalan dinding kandung empedu (kepala panah) dengan infiltrasi lokal massa pada batas hepar (anak panah). Ketiadaan temuan yang berhubungan seperti invasi lokal atau metastasis, tidak memungkinkan untuk membedakan karsinoma dari kolesistitis xantogranulomatus. Batu empedu tidak terlihat pada CT scan.

Adenomiomatosis Adenomiomatosis kandung empedu ditandai dengan proliferasi epitelial, hipertrofi muskular, dan divertikula intramural (sinus Rokitansky-Ascoff), yang secara segmental atau difus masuk ke dalam kandung empedu. Ini merupakan keadaan jinak yang tidak memerlukan pengobatan spesifik dan insidensinya lebih dari 9% dari spesimen kolesistektomi [6]. Pada sonografi, kristal kolesterol ditemukan, tampak seperti ekor komet..(Gambar 11) dengan dinding kandung empedu yang menebal mendukung diagnosis ini. Udara dapat menghasilkan artifact yang sama; tetapi pasien dengan kolesistitis emfisematus biasanya .. MRI dapat memudahkan membedakan adenomiomatosis dari karsinoma kandung empedu dengan adanya gambaran sinus Rokitansky-Aschoff [7].

Gambar 11. Wanita 39 tahun dengan adenomiomatosis kandung empedu. Sonogram secara longitudinal pada kandung empedu memperlihatkan penebalan dinding dengan kalsifikasi dan batu-batu yang dicirikan benda seperti ekor komet (kepala panah) yang berasal dari dinding anterior. Hal ini disebabkan oleh kristal kolesterol yang kecil dalam sinus Rokitansky-Aschoff.

Secondary Gallbladder Involvement Penebalan dinding kandung empedu yang difus dapat terjadi pada pasien yang tidak mempunyai penyakit kandung empedu, tetapi bagi mereka yang secara sekunder mengalami penyakit kandung empedu termasuk dalam kondisi patologik ekstrinsik. Pada pasien ini, kolesistektomi tidak dibenarkan, dan penebalan dinding kandung empedu biasanya akan kembali ke keadaan normal setelah dilakukan koreksi terhadap penyebab ekstrinsiknya.

Penyakit Sistemik Penyakit sistemik seperti disfungsi hati, gagal jantung, atau gagal ginjal, akan menyebabkan penebalan difus kandung empedu [1, 2]. Mekanisme patofisiologi yang tepat yang menyebabkan pembengkakan dinding kandung empedu pada kondisi yang bermacam-macam tidak jelas, tetapi kemungkinan karena peningkatan tekanan vena porta, peningkatan tekanan vena sistemik, penurunan tekanan osmotik intravaskular, atau kombinasi dari faktor-faktor ini. Sirosis hati (Gambar 12), hepatitis (Gambar 13), dan gagal jantung kanan kongestif (Gambar 14) secara relatif merupakan penyebab yang sering. Hipoproteinemia juga dilaporkan sebagai penyebab ekstrinsik penyakit kandung empedu, tetapi temuan ini masih diperdebatkan [8].

A

B

Gambar 12. Laki-laki 56 tahun dengan sirosis hepar. A. Sonogram secara longitudinal kandung empedu menunjukkan penebalan dinding (anak panah) di sekitar asites. Ditandai dengan parenkim hepar mengalami sirosis iregular. Penebalan dinding kandung empedu secara sekunder pada pasien dengan sirosis hepar mungkin dikarenakan peningkatan tekanan vena porta dan penurunan tekanan osmotik intravaskular. B. CT scan dengan kontras memperlihatkan dinding kandung empedu (anak panah) tampak normal karena edema subserosa tidak dapat dengan baik dibedakan dari keadaan di sekitar asites pada CT.

A

B

C

Gambar 13. Laki-laki 75 tahun dengan hepatitis terindukasi obat. A. Sonogram secara longitudinal pada kandung empedu yang tidak distensi memperlihatkan penebalan dinding yang difus (anak panah) dan terbentuknya kolelitiasis yang mungkin membingungkan. B. dan C. Gambaran MR yang didapatkan untuk mengevaluasi saluran empedu karena tes fungsi hati yang abnormal. Gambaran aksial SPIR (Spectral Persaturation by Inversion Recovery) T2-weighted menunjukkan asites minimal (kepala panah, B), yang mengindikasikan penebalan dinding kandung empedu (anak panah, B) mungkin disebabkan oleh faktor ekstrinsik. Penebalan dinding kandung empedu (kepala panah, C), hal ini tampak pada gambaran HASTE oblik (C) pada kolangiografi MR; temuan ini mengeksklusi koledokolitiasis.

A Gambar 14. Laki-laki 74 tahun dengan gagal jantung kanan kongestif.

B

A. Sonogram secara longitudinal pada batu tanpa rasa sakit di kandung empedu menunjukkan penebalan dinding yang difus (anak panah). B. Sonograf secara transversal memeperlihatkan vena hepatik dengan diameter yang besar (kepala panah) dan vena cava inferior yang mendukung kejadian gagal jantung kanan.

Inflamasi Ekstrakolesistik Inflamasi ekstrakolesistik secara sekunder dapat melibatkan kandung empedu, dengan demikian menyebabkan penebalan dinding kandung empedu yang menyebar secara langsung dari inflamasi primer, jarang, dan merupakan reaksi imunologis [8]. Secara teoritis, penebalan dinding kandung empedu, dapat disebabkan oleh berbagai inflamasi yang meluas sampai daerah kandung empedu, tetapi hanya beberapa yang benar-benar ditemui secara regular termasuk hepatitis, pankreatitis (Gambar 15), dan pielonefritis. Penebalan dinding kandung empedu dilaporkan pada pasien dengan infeksi mononukleus [9] dan pasien AIDS dengan infeksi oportunistik atau infiltrasi neoplastik sekunder [2].

Gambar 15. Laki-laki 56 tahun dengan pankreatitis. CT scan dengan kontras memperlihatkan perubahan inflamasi peripankreatik (kepala panah) dan penebalan dinding kandung empedu (anak panah), yang secara sekunder merupakan keterlibatan dari inflamasi pankeatik.

Kesimpulan Penebalan difus dinding kandung empedu dapat menyebabkan kondisi patologik dengan spektrum yang luas termasuk penyakit bedah maupun non bedah. Walaupun demikian, pada saat ini, diagnosis pencitraan secara definitif tidak mungkin dilakukan, dan penyebab penebalan dinding kandung empedu dapat ditentukan pada sebagian besar kasus dengan mengkorelasikan temuan klinis dan temuan dari hasil pencitraan.

Referensi 1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnostic ultrasound, 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby, 1998:175200 2. Zissin R, Osadchy A, Shapiro M, Gayer G. CT of a thickened-wall gallbladder. Br J Radiol 2003; 76:137143 3. Jung SE, Lee JM, Lee K, et al. Gallbladder wall thickening: MR imaging and pathologic correlation with emphasis on layered pattern. Eur Radiol 2005; 15:694701

4. Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of benign and malignant disease of the gallbladder. Radiol Clin North Am 2002; 40:13071323 5. Boland GWL, Slater G, Lu DSK, Eisenberg P, Lee MJ, Mueller PR. Prevalence and significance of gallbladder abnormalities seen on sonography in intensive care unit patients. AJR 2000; 174:973977 6. Levy AD, Murakat LA, Abbott RM, Rohrmann CA. Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: radiologic pathologic correlation. RadioGraphics 2002; 22:387413 7. Yoshimitsu K, Honda H, Jimi M, et al. MR diagnosis of adenomyomatosis of the gallbladder and differentiation from gallbladder carcinoma: importance of showing Rokitansky-Aschoff sinuses. AJR 1999; 172:15351540 8. Kaftori JK, Pery M, Green J, Gaitini D. Thickness of the gallbladder wall in patients with hypoalbuminemia: a sonographic study of patients on peritoneal dialysis. AJR 1987; 148:11171118 9. Yamada K, Yamada H. Gallbladder wall thickening in mononucleosis syndromes. J Clin Ultrasound 2001; 29:322325