lk post le peritonitis difus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. V 11 TAHUN DENGAN DIAGNOSA

POST LE LAPARATOMI DI HIGH CARE CARE UNIT

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

OLEH :

ILFA KHAIRINA

220112120070

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

KEPERAWATAN KRITIS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2013

LAPORAN KASUSTN. E 61 TAHUN DENGAN POST RE LAPARATOMI

DI RUANG HIGH CARE UNIT-KEMUNING

A. Identitas PasienNama : An. VNomer Medrec : 0001285434Usia : 11 TahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jln. Bakung VI Perum Kencana Rancaekek, BandungAgama : IslamDiagnosa Medis : Post Re LE + Suture Primer Caecum ileostomy loop a.i peritonitis

difus Tanggal masuk RS : 6 Juni 2013Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2013

B. Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri disekitar perut termasuk area post LE.

2. Riwayat Kesehatan SekarangNyeri dirasakan seperti melilit, kadang-kadang dirasakan. Nyeri skala 6 (skala 1-10). Nyeri dirasakan di sekitar area perut, termasuk di sekitar lupa post LE.

3. Riwayat Kesehatan DahuluTidak ada

4. Riwayat Kesehatan KeluargaTidak ada

C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum

Nadi : 122 x/menitTekanan Darah : 102/66 mm/HgSuhu : 37 °CRR : 36 x/menitBB : 40 kgKesadaran : Compos Mentis

2. Kebutuhan DasarPola Nutrisi : Klien mendapatkan diet TKTP. Diet nasi biasa 3x/ hari. Klien tidak

menghabiskan porsi makanannya, hanya ¼- ½ porsi. Pola Eliminasi : Klien terpasang kateter urin. Dalam 24 jam urin klien +/-

(3150 cc/24 jam)

Pola Tidur : Jadwal tidur klien teratur. Antara tidur disiang hari dan malam hari.Pola Personal Hygiene: Klien setiap hari dibantu oleh perawat. Untuk kebutuhan mandi 1x24

jam

3. Pemeriksaan Fisika. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva anemis -/- , TD : 102/ 66 mmHg, Bunyi jantung I-II : murni reguler.CRT < 3 detik, HR : 122 x/ menit.

b. Sistem RespirasiRonkhi +/+, RR : 36 x/ menit, Terpasang Binasal kanul 3 liter/menit dengan Fi02 32%.

c. Sistem IntegumenTurgor kulit baik

d. Sistem Urinari Klien terpasang katetet folley, Intake : 3150 cc/ 24 jam, Output 3653 cc/24 jam. Balance Cairan : - 768 cc. Urine berwarna kuning jernih.

e. Sistem DigestifKlien diet TKTP, diet nasi biasa 3x/hari, terdapat stoma ileostomy sebelah kanan, BU (+) 4x/ menit. Abdomen cembung, sedikit tegang, NT (-), NL (-). Keluaran ileostomy lembek-cair.

f. Sistem Neurologi GCS : E4M6V5 (Kompos Mentis)

g. Sistem Muskuloskeletal

Kekuatan OtotNilai kekuatan otot :

4 4

4 4

Keterangan kekuatan otot :

5 : kekuatan kontraksi maksimal (dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan

maksimal).

4 : kekutan sedang (bisa bergerak melawan pemeriksaan dengan kekuatannya berkurang).

3 : kekuatan hanya cukup untuk mengatasi kekuatan gravitasi (bisa melawan gravitasi

tetapi tidak dapat melawan tahanan pemeriksa).

2 : kemampuan untuk menggerakkan tapi tidak dapat mengatasi kekuatan gravitasi.

1 : kekuatan kontraksi minimal (terlihat kontraksi tapi tidak ada gerakan sendi).

0 : ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi.

j. Sistem Reproduksi

Tidak ada masalah

D. Pemeriksaan DiagnostikData Laboratorium : 19 Juni 2013

1. Darah Rutin

Hemoglobin : 8,4 (12-14) g/DlHematokrit : 26 (40-52) %Leukosit : 11.800 (4400-11500) /mm3

Trombosit : 220.000 (150.000-450.000) /mm3

2. Index EritrositMCV : 81,4 (80-100) FlMCH : 26,5 (26-34)MCHC : 32,6 (32-36) %

3. Kimia KlinikUreum : 17 (15-50) Natrium : 132 (135-145)Kalium : 3,2 (3,6 – 5,5)

E. TerapiMeropenem 3x 1 gr IV 8-16-24Metronidazole 3x 500 mg IV 8-16-24

Eritromicyn 4x 500mg PO 8-14-20-02Ambroxol 3x 1 cth PO 12-20-02Flumucyl 3x 1 sct PO 12-20-02Nebulizer (Combivent) 4x 1 8-14-20-02

Cairan : RL : D5% (2:1) 1500 cc/ 24 jamRL + Antrain 1 gr/ 24 jam

F. Analisa Data

Data Etiologi Masalah KeperawatanData Objektif :Suara paru ronkhi (+) paru kanan, RR : 36 x/menit.

Data Subjektif :Klien menyatakan batuk

Droplet

Invasi ke jalan nafas dan paru

menstimulus pengeluaran neutrophil

Neutrophil membunuh bakteri dengan melepaskan

cytokin

Neutrophil, cytokin, dan cairan dari sekeliling

pembuluh darah memenuhi jalan nafas

Peningkatan sekret di jalan nafas

Tahanan pada abdomen saat batuk

Batuk tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Data Objektif :Skala nyeri 6 (rentang 1-10)

Luka operasi

Terputusnya inkontinuitas jaringan

Keluarnya mediator kimia (bradikinin, prostaglandin,

dll)

Rangsang nyeri

Diterima oleh reseptor nyeri di otak

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Data Objektif :Adanya stoma ileostomy, ada luka post op LE. Leukosit : 11.800

Data Subjektif :-

Stoma

Adanya port de entry mikroorganisme

Resiko invasi mikroorganisme

Resiko Infeksi

Resiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan batuk tidak efektif

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan proses inflamasi di peritoneum

3. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST LE

Nama Klien : An. V Ruangan : HCU Kemuning

Medrek : 0001285434 Nama Mahasiswa : Ilfa Khairina

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1 Bersihan jalan nafas

berhubungan dengan

batuk tidak efektif

Tujuan jangka panjang : Bersihan

jalan nafas klien efektif

Tujuan jangka pendek : Setelah

dilakukan tindakan keperawatan 3

x 24 jam bersihan jalan nafas

klien efektif fengsn kriteria hasil:

a. TTV normalb. Bunyi nafas dan irama

nafas normalc. Sekret berkurangd. Refleks batuk +

a. Catat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Berikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.

c. Bantu klien nafas dalam

d. Ajarkan klien batuk efektif, yaitu bernafas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan.

e. Pemberian antibiotik sesuai indikasi

f. Fisioterapi dada atau postural drainage

a. Pernafasan dangkal dan cepatnya frekuensi nafas menunjukkan tidak optimalnya pengembangan paru

b. Menambah ekspansi paru

c. Nafas dalam memudahkan ekspansi paru, batuk membuat silia mempertahankan jalan nafas

d. Batuk efektif mengurangi tekanan yang terlalu besar pada abdominal pada saat batuk.

e. Antibiotik berperan membunuh bakteri

f. Membantu pengeluaran sputum

g. Berikan terapi nebulizer bila perlu

h. Kolaborasi untuk memberikan ekspektoran untuk mengencerkan dahak

g. Membantu mengencerkan dan memvasodilatasi jalan nafas

h. Membantu mengencerkan sekret

Gangguan rasa nyaman:

nyeri b.d terputusnya

kontinuitas jaringan.

Tujuan jangka panjang : Rasa

nyeri klien hilang.

Tujuan jangka pendek : setelah

tindakan dilakukan 3x 24 jam

tindakan keperawatan rasa nyeri

klien berkurang, dengan kriteria :

Skala nyeri berkurang Wajah klien tampak rileks Klien dapat bergerak bebas

tanpa nyeri

a. Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Catat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbal

c. Berikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.

d. Dorong penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.

e. Ajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, dll.

a. Pemantauan cermat diperlukan untuk menentukan status dan melacak setiap perubahan.

b. Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri

c. Posisi yang nyaman dapat mengurangi stres pada area insisi. Tirah baring diperlukan untuk membatasi nyeri, dan ketidakefektifan mendorong penumpukan sekresi paru dan stasis vena.

d. Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa dan mungkin meningkatkan kemampuan koping.

e. Distraksi merangsang thalamus, yang dapat meningkatkan endofin yang mengubah transmisi nyeri.

f. Anjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

g. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

h. Berikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain)

f. Makanan lembek dan lunak tidak memperberat kerja usus pasca operasi

g. Situasi yang tenang membuat klien rileks, sehingga nyeri berkurang.

h. Pemberian terapi analgetic dapat mengurangi rasa nyeri.

Resiko infeksi

berhubungan adanya

port de entry

mikroorganisme

Tujuan jangka panjang : resiko

infeksi tidak terjadi.

Tujuan jangka pendek : setelah

tindakan keperawatan infeksi

tidak terjadi dalam jangka waktu

3 x 24 jam, dengan kriteria hasil :

TTV klien normal Tidak ada rasa nyeri di daerah

sekitar perut Tidak ada tanda-tanda

inflamasi pada daerah sekitar perut dan post op

a. Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Observasi keadaan stoma dari inflamasi

c. Pastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan

d. Ganti verban 1x/ hari atau 3x/ hari dengan duoderm

e. Mencuci tangan sebelum merawat stoma

f. Buang cairan yang ada di

a. Pemantauan cermat diperlukan untuk menentukan status dan melacak setiap perubahan.

b. Untuk melihat adanya cairan tanda-tanda inflamasi (rubor, kalor, dolor)

c. Mengurangi invasi bakteri ke dalam tubuh

d. Pergerakan kateter akan membuat adanya gesekan dengan mukosa yang akan mengiritasi dan membuat resiko infeksi

e. Menghindari terpaparnya klien dengan mikroorganisme lain yang ada di ruangan

f. Menghindari terpaparnya klien

dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh

dengan mikroorganisme lain yang ada di dalam urin.

IMPLEMENTASI (Hari Perawatan II)

Nama Klien : An. T Ruangan : HCU


No Hari/ Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Minggu/ 30 Juni

2013

1 21.00 a. Mengajarkan klien batuk efektif, yaitu bernafas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan.

b. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.

S: Klien mengatakan sudah

bisa mempraktekkan batuk

efektif dengan atau tanpa

bimbingan namun harus

diingatkan

O : Klien kooperatif untuk

belajar batuk efektif

1 21.00 a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Bantu klien nafas dalam

S : Klien menyatakan sesak

berkurang lebih mudah untuk

mengeluarkan sekret

O :

RR : 21 x/menit

Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2

Saturasi O2: 98- 100%

1 22.00 a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak



mengeluarkan sekret

O :

RR : 32 x/menit

Pergerakan dada


Saturasi O2: 98-100%

1 23.00 a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien.

b. Membimbing klien nafas dalam jika sesak



mengeluarkan sekret

O :


Minggu/ 30 Juni

2013

2 21.00 a. Mencatat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbal

S: Klien menyatakan nyeri

berkurang di area perut

O : Wajah klien terlihat sedikit

meringis. Skala nyeri 5 (1-10)

2 14.00 a. Mengobservasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Memotivasi penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.

c. Mengajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, menonton film, dll.

d. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

e. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

f. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump

S : Nyeri masih dirasakan

kadang-kadang, berkurang di

area perut

O :

HR : 95 x/menit

Suhu : 37°C

RR : 21 x/menit

EKG : Sinus Rithm


TD : 102/84 mmHg

GCS : E4M6V5

Antrain masuk dalam larutan

RL 1 gr/ 24 jam, dengan

kebutuhan 21 cc/ jam.

2 22.00 a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

c. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

d. Memberikan analgesik


kadang-kadang, berkurang di

area perut

O :

HR : 102 x/menit

Suhu : 37°C


Minggu/ 30 Juni

2013

3 21.00 a. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

b. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan

c. Mencuci tangan sebelum merawat stoma

d. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh

S: -

O : tidak ada tanda-tanda

infeksi (Rubor, kalor, dolor,

pain) pada daerah sekitar

stoma. Keadaan stoma

berwarna merah muda.

Cairan stoma berbentuk sedikit

lembek dan berisi cairan

berwarna coklat.

Keluaran stoma +/- 100 cc




d. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh

e. Memandikan klien

f. Mengganti pampers dan linen klien

S: -








berwarna coklat.


IMPLEMENTASI (Hari Perawatan I)

Nama Klien : An. T Ruangan : HCU



Sabtu/ 29 Juni 2013 1 14.00 c. Mengajarkan klien batuk efektif, yaitu bernafas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan.

d. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.

S: Klien mengatakan bisa

mempraktekkan batuk efektif

dengan bimbingan

O : Klien kooperatif untuk

belajar batuk efektif

1 14.00 c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

d. Bantu klien nafas dalam

e. Memberkan fisioterapi dada atau postural drainage setelah klien di nebulizer dengan combivent

S : Klien menyatakan sedikit

lebih mudah untuk

mengeluarkan sekret

O :

RR : 36 x/menit

Pergerakan dada



1 15.00 c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

d. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak


lebih mudah untuk

mengeluarkan sekret

O :

RR : 32 x/menit

Pergerakan dada



1 16.00 c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien.


lebih mudah untuk

mengeluarkan sekret


Sabtu/ 29 Juni 2013 2 14.00 b. Mencatat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbal

S: Klien menyatakan nyeri

terasa saat sesudah makan

O : Wajah klien terlihat sedikit

meringis. Skala nyeri 6 (1-10)

2 14.00 g. Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

h. Memotivasi penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.

i. Mengajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, menonton film, dll.

j. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

k. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

l. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump


kadang-kadang

O :

HR : 122 x/menit

Suhu : 37°C

RR : 36 x/menit

EKG : Sinus Rithm


TD : 102/66 mmHg

GCS : E4M6V5

Antrain masuk dalam larutan

RL 1 gr/ 24 jam, dengan

kebutuhan 21 cc/ jam.

15.00 e. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

f. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

g. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.


kadang-kadang

O :

HR : 126 x/menit

Suhu : 37°C

RR : 32 x/menit


Sabtu/ 29 Juni 2013 3 14.00 e. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

f. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan

g. Mencuci tangan sebelum merawat stoma

h. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh

S: -








berwarna coklat.


3 17.00 g. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

h. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan

i. Mencuci tangan sebelum merawat stoma

j. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh

S: -








berwarna coklat.





S: -






CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Tanggal SOAP Paraf

1,2, dan 3 30 Juni

2013

S : Klien menyatakan nyeri perut berkurang, dan sesak juga berkurang,

refleks batuk ada

O :

HR : 93- 126 x/menit

Suhu : 27°C

RR : 20-36 x/menit

EKG : Sinus Rithm- Sinus Takhikardia


TD : 102/66- 112/ 75 mmHg

Skala nyeri 4 (1-10)

Balance Cairan :

Hari perawatan I : 2061- 1421 = +640

Hari perawatan II : 3534-3110 = -424

Keadaan luka stoma baik, tidak ada tanda-tanda infeksi.

GCS : E4M6V5 :

A : masalah teratasi sebagian

- Irama EKG masih diantara sinus rithm sampai sinus

takhikardia

- Skala nyeri 4 (1-10)

P : lanjutkan intervensi

- Monitor TTV dan intake output, balance cairan

- Evaluasi skala nyeri dan bersihan jalan nafas

- Berikan posisi semi fowler

- Therapy antibiotic, dekongestan, dan analgesik

- Bantu ADL (eliminasi, aktivitas, nutrisi, hygiene, dll)

lk post le peritonitis difus

Documents