pendaftaran s2

PENGUMUMANNo: 551/L.48/U.X/2011Sehubungan dengan Penyelenggaraan Program Beasiswa S2 Pendidikan Islam konsentrasi Supervisi Pendidikan Islam kerjasama Kemenag RI dengan Universitas Islam Malang, maka bersama ini diumumkan kepada para Guru Agama Islam di SD/SMP/SMA/SMK yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang berminat untuk mendaftar sebagai Mahasiswa S2 dapat mendaftarkan diri dengan ketentuan sebagai berikut : A. Persyaratan 1. Surat Permohonan; 2. Surat Rekomendasi dari Mapenda/Diknas setempat; 3. Biodata Diri; 4. Fotocopy SK pengangkatan sebagai Guru; 5. Surat Pernyataan bersedia kuliah selama 2 (dua) tahun bermaterai 6000; 6. Surat Pernyataan bersedia meninggalkan tugas mengajar selama studi bermaterai 6000; 7. Surat Pernyataan bersedia beralih profesi sebagai pengawas Pendidikan Islam setelah lulus bermaterai 6000; 8. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar ; 9. Tidak sedang studi di Perguruan Tinggi lain dan tidak menerima beasiswa dari Instansi lain, dengan mengisi surat pernyataan bermeterei 6000 ; 10. Karya Ilmiah (menyusul dan paling lambat tanggal 31 Nopember 2011); 11. Proposal Tesis (menyusul dan paling lambat tanggal 31 Nopember 2011); 12. Calon pendaftar harus datang sendiri dan tidak boleh diwakilkan. 13. Semua persyaratan dimasukkan dalam stopmap warna KUNING B. Waktu Pendaftaran, Test dan Pengumuman Pendaftaran 02 Nopember s/d 19 Nopember 2011 Tempat pendaftaran gedung Pascasarjana Universitas Islam Malang, Jl.MT. Haryono 193 Malang pada jam 13.00 16.00 WIB Test masuk dilaksanakan pada tanggal 21 Nopember 2011, Jam 09.00 s/d selesai bertempat di gedung Pascasarjana Universitas Islam Malang, Jl.MT. Haryono 193. Pengumuman kelulusan dapat dilihat di papan pengumuman Pascasarjana Universitas Islam Malang, Jl. M.T. Haryono 193 Malang pada tanggal 23 Nopember 2011 jam 13.00 WIB. C. Lain-Lain Segala keputusan panitia terkait dengan diterima tidaknya calon Mahasiswa tidak dapat di ganggu gugat. Bagi yang dinyatakan Lulus seleksi akan mendapatkan biaya studi penuh dan mengikuti program S2 Pendidikan Islam Konsentrasi Supervisi Pendidikan Islam. Demikian pengumuman ini disampaikan, dan hal-hal yang belum di atur dalam pengumuman ini akan di atur kemudian. Malang, 31 Oktober 2011 Pembantu Rektor , Bidang Kerjasama & Publikasi,

1. 2. 3. 4.

1. 2.

Dr. H. MASYKURI BAKRI, M.Si.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama NIP Tempat/tgl Lahir Pekerjaan/Jabatan Tempat Tugas Alamat : Sholikul Huda, S.Ag : 19780309 200604 1 013 : Jombang, 09 Maret 1978 : Guru PAI : SMP Negeri 2 Megaluh - Jombang : Jl Masjid Baitul Huda No 13 Rt 08 Rw 04 Dsn. Pesantren Desa Krembangan Kec. Gudo - Jombang Telepon : 081364091978

Menyatakan dengan sesunggunya, bahwa dengan mengikuti S2 Pendidikan Islam Konsentrasi Supervisi Pendidikan Islam di Pascasarjana Universitas Islam Malang, saya bersedia untuk menempuh/kuliah selama 2 (dua) tahun di Pascasarjana Universitas Islam Malang: Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama RI, termasuk mengembalikan uang biaya kuliah yang telah saya ikuti ke Kas Negara.

Jombang, 14 Nopember 2011 Yang membuat pernyataan,

Materai 6000 Sholikul Huda, S.Ag NIP. 19780309 200604 1 013

SURAT PERNYATAAN MENINGGALKAN TUGAS


Menyatakan dengan sesunggunya, bahwa jika diterima sebagai mahasiswa S2 Pendidikan Islam Konsentrasi Supervisi Pendidikan Islam di Pascasarjana Universitas Islam Malang, saya bersedia untuk meninggalkan Tugas Mengajar di Sekolah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama RI, termasuk mengembalikan uang biaya kuliah yang telah saya ikuti ke Kas Negara.



SURAT PERNYATAAN BERALIH PROFESI


Menyatakan dengan sesunggunya, bahwa jika saya LULUS S2 Pendidikan Islam Konsentrasi Supervisi Pendidikan Islam di Pascasarjana Universitas Islam Malang, saya bersedia untuk beralih Profesi sebagai Pengawas Pendidikan Islam. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberi sangsi termasuk mengembalikan uang biaya kuliah yang telah saya terima.



SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK STUDI DI PENDIDIKAN TINGGI DAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/tgl Lahir Pekerjaan/Jabatan Tempat Tugas Alamat Kantor : Sholikul Huda, S.Ag : 19780309 200604 1 013 : Jombang, 09 Maret 1978 : Guru PAI : SMP Negeri 2 Megaluh - Jombang : Jl Raya Sumberagung Megaluh - Jombang Telp/HP (0321) 885381 Alamat Rumah : Jl Masjid Baitul Huda No 13 Rt 08 Rw 04 Dsn. Pesantren Desa Krembangan Kec. Gudo-Jombang Telp/HP 081364091978 Dengan ini menyatakan benar benar tidak sedang studi di Perguruan Tinggi manapun, dan tidak menerima beasiswa dari Instansi lain, dan apabila diketahui sedang menempuh pendidikan di Perguruan Tinggi atau menerima beasiswa dari Instansi lain, saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku serta dikeluarkan dari Program S2 Pendidikan Islam Konsentrasi Supervisi Pendidikan Islam di Pascasarjana Universitas Islam Malang Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 14 Nopember 2011 Yang membuat pernyataan, Materai 6000 Sholikul Huda, S.Ag

DATA IDENTITAS DIRI

NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT, TGL. LAHIR NAMA IBU KANDUNG ALAMAT RUMAH

: Sholikul Huda, S.Ag : Laki-Laki : Jombang, 09 Maret 1978 : Zubaidah : Jl Masjid Baitul Huda No 13 Rt 08 Rw 04 Dsn. Pesantren Desa Krembangan Kec. Gudo - Jombang

TELP./HP TEMPAT TUGAS ALAMAT

: 0813640911978 : SMP Negeri 2 Megaluh : Jl Raya Sumberagung Megaluh - Jombang

TELP./HP E-mail

: 0321-885381 : [email protected]

Mhs. Yang Bersangkutan,

Sholikul Huda, S.Ag

KEMENTRIAN AGAMA RIDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI ISLAM

BEASISWA S2 PENDIDIKAN ISLAM KONSENTRASI SUPERVISI PENDIDIKAN ISLAM

UNIVERSITAS ISLAM MALANGSekretariat: Jl. Mayjend Haryono 193 Telp./Fax. 0341-552249, 0341-551932 Ext. 117 Malang 65144

SURAT PERMOHONANI. IDENTITAS PRIBADI Nama Lengkap Tempat, tgl. Lahir NIP Tempat Tugas Lama mengajar / Mengabdi Alamat Rumah : Sholikul Huda, S.Ag : Jombang, 09 Maret 1978 : 19780309 200604 1 013 : SMP Negeri 2 Megaluh : 9 tahun ( mulai Juli 2002 s/d sekarang ) : Jl Masjid Baitul Huda No 13 Rt 08 Rw 04 Dsn. Pesantren Desa Krembangan Kec. Gudo - Jombang : Telp/HP 081364091978 Beban Mengajar per Minggu : 24 JPL (jam pelajaran) II. DATA STUDI Tempat Studi Nama Perguruan Tinggi Alamat Jenjang Program Studi Diterima : PROGRAM PASCASARJANA : UNIVERSITAS ISLAM MALANG : Jl. MT. Haryono No. 193 Malang : Strata Dua (S2) : Pendidikan Islam Konsentrasi Supervisi Pendidikan Islam : tidak pernah pernah, sumber (instansi/lembaga) : ___________________________ Tahun : ____________________________________________

Guru Mata Pelajaran / Kelas : Pendidikan Agama Islam / 7, 8, dan 9 Telepon / Fax / Email Kantor : 0321-885381

Bantuan/beasiswa yang pernah

dengan ini saya mengajukan permohonan sebagai mahasiswa S2 Pendidikan Islam Konsentrasi Supervisi Pendidikan Islam di program Pascasarjana Universitas Islam Malang dan menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko yang menjadi akibatnya termasuk didiskualifikasi dari program ini. Mengetahui Kasi Mapenda Kemenag Kabupaten Jombang Jombang, 14 Nopember 2011 Pemohon,

TAUFIQURRAHMAN, M.AgNIP. 19750512 199903 1 004

Sholikul Huda, S.AgNama lengkap dan tanda tangan

pendaftaran s2

Documents