REFERAT

PRE-DIABETIK

Pembimbing: dr. Budi Pranowo, Sp.PD

Oleh :

Ferdinand Arden (2013-061-004)

Evelyn Lee (2013-061-007)

Priska Valinia K (2014-061-184)

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA JAKARTA

RS PANTI RAPIH - YOGYAKARTA

Periode 21 September 2015 – 17 Oktober 2015

Diagnosis

Seringkali, pradiabetes tidak memiliki tanda-tanda atau gejala. Adanya suatu

area kulit yang gelap, suatu kondisi yang disebut acanthosis nigricans, adalah salah

satu dari beberapa tanda-tanda yang menunjukkan risiko untuk diabetes. Daerah

umum yang mungkin akan terkena meliputi leher, ketiak, siku, lutut, dan buku-buku

jari. Gejala klasik diabetes tipe 2 yang harus dipantau meliputi: Peningkatan rasa

haus, sering buang air kecil, kelelahan dan penglihatan kabur. 2

Berdasarkan sebuah komite internasional yang terdiri dari para ahli dari

American Diabetes Association (ADA 2011), American Association of Clinical

Endocrinologist (AACE 2011), the European Association for the Study of Diabetes

dan the International Diabetes Federation merekomendasikan tes untuk menegakkan

diagnosis pradiabetes meliputi:

Hemoglobin A1C atau hemoglobin glikosilasi. A1C adalah  tes yang mengukur

kadar glukosa darah rata-rata seseorang selama 2 sampai 3 bulan

terakhir. Hemoglobin adalah bagian dari sel darah merah yang

membawa oksigen ke sel-sel dan kadang-kadang bergabung dengan glukosa

dalam aliran darah. Juga disebut hemoglobin A1C atau hemoglobin

glikosilasi, tes ini menunjukkan jumlah glukosa yang menempel pada sel darah

merah, yang proporsional dengan jumlah glukosa dalam darah. Nilai A1C antara

5,7 dan 6,4 % dianggap pradiabetes. Sedangkan bila level 6,5 persen atau lebih

tinggi pada dua tes berbeda menunjukkan diabetes. Kondisi tertentu dapat

membuat tes A1C tidak akurat, seperti jika sedang hamil atau memiliki varian

hemoglobin.5

HbA1c telah direkomendasikan oleh ADA sebagai pilihan untuk mendiagnosis

diabetes (> 6,5%) dan juga untuk mendeteksi peningkatan risiko penyakit

diabetes (5,7 – 6,4%). Sekarang ini HbA1c memang dinyatakan sebagai penanda

yang lebih baik dibandingkan glukosa plasma puasa dalam memprediksi risiko

mortalitas dan penyakit kardiovaskular pada individu nondiabetik, namun

kurang baik bila dibandingkan dengan konsentrasi glukosa 2 jam, akan tetapi

tidak semua studi mendukung pernyataan ini.5

Tes gula darah puasa. Contoh darah akan diambil setelah berpuasa selama

sedikitnya delapan jam atau semalam. Dengan tes ini, gula darah tingkat yang

lebih rendah dari 100 mg / dL - 5,6 mmol / L adalah normal. Tingkat gula darah

100-125 mg / dL (5,6-6,9 mmol / L) dianggap pradiabetes. Hal ini kadang-

kadang disebut sebagai glukosa puasa terganggu (GPT). Apabila kadar gula

darah 126 mg / dL (7.0 mmol / L) atau lebih tinggi dapat mengindikasikan

diabetes mellitus.5

Uji FPG (Fasting Plasma Glucose) adalah tes pilihan untuk mendiagnosis

diabetes karena kenyamanan dan biaya rendah. Tes FPG yang paling tepat yaitu

bila dilakukan di pagi hari. Hasil dan maknanya ditunjukkan pada Tabel 1.

Orang dengan kadar glukosa puasa 100 sampai 125 mg / dL memiliki bentuk

yang disebut pradiabetes glukosa puasa terganggu (GPT). Memiliki GPT berarti

seseorang memiliki peningkatan risiko berkembang menjadi diabetes tipe 2

tetapi tidak belum diabetes. Apabila nilai FPG 126 mg / dL atau di lebih, dan

sudah dikonfirmasi dengan mengulangi tes pada hari lain, berarti didiagnosis

sebagai diabetes.5

Table 1. FPG test

Plasma Glucose Result

(mg/dL)Diagnosis

< = 99 Normal

100 - 125Prediabetes

(glukosa puasa terganggu)

> = 126 Diabetes*

Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Contoh darah akan diambil setelah

berpuasa selama sedikitnya delapan jam atau semalam. Kemudian pasien akan

minum larutan gula, dan tingkat gula darah akan diukur lagi setelah dua jam.

Tingkat gula darah kurang dari 140 mg / dL (7,8 mmol / L) adalah normal.

Tingkat gula darah 140-199 mg / dL (7,8-11,0 mmol / L) dianggap pradiabetes.

Hal ini kadang-kadang disebut sebagai toleransi glukosa terganggu (TGT).

Apabila nilai gula darah 200 mg / dL (11,1 mmol / L) atau lebih tinggi dapat

mengindikasikan diabetes mellitus.5

Penelitian telah menunjukkan bahwa OGTT lebih sensitif dibandingkan tes FPG

untuk mendiagnosa pradiabetes, tetapi kurang nyaman untuk mengelola. TTOG

memerlukan berpuasa selama minimal 8 jam sebelum tes. Tingkat glukosa

plasma diukur segera sebelum dan 2 jam setelah seseorang minum cairan yang

mengandung 75 gram glukosa dilarutkan dalam air. Hasil dan maknanya

ditunjukkan pada Tabel 2. Jika tingkat glukosa darah adalah antara 140 dan 199

mg / dL 2 jam setelah minum cairan, orang tersebut memiliki bentuk yang

disebut pradiabetes toleransi glukosa terganggu (TGT). Memiliki TGT, seperti

memiliki GPT, berarti seseorang memiliki peningkatan risiko berkembang

menjadi diabetes tipe 2 tetapi belum menjadi DM. Kadar glukosa 2 jam 200 mg /

dL atau lebih, dikonfirmasi dengan mengulangi tes pada hari lain, berarti

seseorang memiliki diabetes.5

Table 2. OGTT

2-Hour Plasma Glucose Result

(mg/dL)Diagnosis

<=139 Normal

140 - 199

Prediabetes

(glukosa puasa

terganggu)

>= 200 Diabetes*

Jika kadar gula darah Anda normal, dokter anda dapat

merekomendasikan tes skrining setiap tiga tahun. Jika Anda memiliki

pradiabetes, pengujian lebih lanjut mungkin diperlukan. Misalnya, dokter harus

memeriksa gula darah puasa Anda, A1C, kolesterol total, kolesterol HDL, low-

density lipoprotein (LDL) kolesterol dan trigliserida setidaknya sekali setahun,

mungkin lebih sering jika Anda memiliki faktor risiko tambahan untuk diabetes.

Dokter mungkin juga merekomendasikan tes mikroalbuminuria tahunan, yang

memeriksa protein dalam urin Anda - tanda awal kerusakan pada ginjal.5

Prognosis

Untuk individu prediabetes, modifikasi gaya hidup merupakan dasar untuk

pencegahan diabetes, dengan pengurangan resiko 40-70%. Berbagai studi

menunjukan hubungan yang linier status glikemia dengan resiko penyakit

kardiovaskuler. Kelompok prediabetes memiliki resiko terjadinya komplikasi seperti

diabetes. Dalam kaitan terjadinya resiko diabetes dan penyakit kardiovaskular pada

kelompok prediabetes, ternyata toleransi glukosa terganggu (TGT) lebih terkait

dengan kedua resiko tersebut disbanding dengan glukosa puasa terganggu (GPT).

Diperlukan langkah pencegahan yang segera untuk menurunkan jumlah penderita

prediabetes, DMT2 dan PKV yang terkait diabetes

2.5. Tatalaksana prediabetes

Berbagai studi menunjukan hubungan yang linier status glikemia dengan

resiko penyakit kardiovaskuler. Kelompok prediabetes memiliki resiko terjadinya

komplikasi seperti kelompok diabetes. Dalam kaitan terjadinya resiko diabetes dan

penyakit kardiovaskular pada kelompok prediabetes, ternyata TGT lebih terkait

dengan kedua resiko tersebut dibanding dengan GPT. Oleh karena itu, pencegahan

penting untuk menurunkan jumlah penderita prediabetes, DMT2 dan penyakit

kardiovaskular yang terkait diabetes.2 Langkah-langkah pencegahan meliputi(1):

a. Intervensi gaya hidup

Modifikasi gaya hidup merupakan bagian utama terapi dan diberikan pada

semua pasien. Gaya hidup merupakan pendekatan pengelolaan fundamental yang

dapat mencegah atau menunda berkembangnya prediabetes menjadi diabetes, serta

menurunkan resiko penyakit mikrovaskular dan makrovaskular. Selain itu juga

mengatasi obesitas dan kurangnya aktifitas fisik. Intervensi gaya hidup memperbaiki

semua faktor resiko diabetes dan komponen sindrom metabolik, obesitas, hipertensi,

dislipidemia dan hiperglikemia. Pasien prediabetes dianjurkan menurunkan berat

badan 5-10% dan mempertahankannya secara berkelanjutan. Penurunan berat badan

akan menurunkan masa lemak, tekanan darah, glukosa, kolesterol (LDL) dan

trigliserida. Aktifitas jasmani yang direkomendasikan adalah aktifitas jasmani

intensitas sedang yang teratur 30-60 menit perhari, paling sedikit 4 hari dalam satu

minggu.

Diet yang dianjurkan adalah pembatasan kalori, peningkatan asupan serat,

dan pembatasan karbohidrat. Khusus untuk penderita hipertensi diet yang disarankan

adalah asupan garam yang dikurangi dan pembatasan alkohol.

b. Intervensi Farmakologis

Intervensi farmakologis untuk pencegahan DM biasanya direkomendasikan

sebagai intervensi sekunder yang diberikan setelah atau bersama-sama dengan

intervensi modifikasi gaya hidup. Jika dengan intervensi gaya hidup belum terjadi

penurunan BB maka harus dipertimbangkan dimulainya penggunaan obat.

Medikasi antidiabetik

1. Metformin

Metformin adalah golongan biguanid yang memiliki pengaruh terhadap BMI

dan konsentrasi lemak. Metformin mangurangi kadar gula darah puasadengan

meningkatkan output glukosa ke hati. Namun demikian, metformin tidak

direkomendasikan untuk semua orang dengan TGT. Metformin dapat menyebabkan

asidosis laktat (gangguan iskemia pada ginjal dan hepar). Metformin juga kurang

berperan dalam pencegahan DM pada orang usia tua > 60 tahun. Keterbatasan

metformin juga disebakan adanya efek samping saluran pencernaan yang bisa diatasi

dengan peningkatan dosis secara bertahap.

2. Thiazolidindon

Golongan thiazolidindone: pioglitazon bekerja dengan cara meningkatkan

sensitivitas insulin perifer dan hepatik dan mempertahankan sekresi insulin.

Pioglitazon efektif pada orang obesitas dengan IGT. ACT NOW membuktikan risiko

menderita diabetes lebih rendah 70% dan efek pioglitazon meningkatkan tekanan

darah diastolik, meningkatkan kolesterol HDL, dan menurunkan penebalan arteri

karotis. Namun efek samping pioglitazon meningkatkan berat badan 3 kg lebih besar

daripada placebo dan edema sering dilaporkan terjadi (13% vs 6%).

3. Acarbose

Acarbose bekerja dengan cara menghalangi enzim yang mencerna

karbohidrat. Acarbose membuat glukosa post prandial tetap rendah tanpa

menyebabkan hipoglikemia.

Pada studi STP NIDDM, dalam follow up 3,3 tahun, acarbose menurunkan

resiko DM sebesar 25% dan resiko penyakit kardiovaskular sebesar 31%

(dibandingkan 19% placebo) sehingga membatasi penggunaannya untuk pencegahan

DM. Studi STP NIDDM merekomendasikan penggunaan acarbose pada orang yang

toleran dengan efek samping saluran pencernaan untuk pencegahan DM dan resiko

kardiovaskular. Acarbose juga menurunkan kadar lipid terutama kadar lipid dan

trigliserida saat puasa sebesar 15%. Acarbose juga menurunkan aterogenisitas dari

LDL pada pasien dengan TGT.

4. Analog glukagon-like peptide

Contoh golongan obat ini adalah exenatide dan liraglutide yang keduanya dapat

menurunkan berat badan pada pasien obesitas dan meningkatkan reversi prediabetes

menjadi normoglikemia dalam follow up 1-2 tahun. Efek samping yang paling sering

adalah mual dan muntah.

Medikasi non-antidiabetik

1. Phentermin and topiramat (PHEN/ TPM)

Garvey et al. (2014) menemukan keefektifan penggunaan PHEN/ TPM

selama 108 minggu dalam menurunkan progresivitas dari prediabetes menjadi

diabetes (71%). Pasien overweight dan prediabetes mengalami penurunan badan

dibandingkan dengan placebo 12.1% vs 2.5%. Insiden kejadian prediabetes menjadi

diabetes mengalami penurunan sebesar 48.6% dibandingkan placebo. Kejadian

penyakit kardiometabolik juga menurun pada pasien yang menerima PHEN/ TPM

dibandingkan placebo. Efek samping yang terjadi pada pasien yang menerima

PHEN/ TPM adalah parestesia, sinusitis, mulut kering konstipasi, sakit kepala, dan

disgeusia. (2)

2. Orlistat

Orlistat adalah sebuah obat yang bekerja dengan mekanisme menghalangi

enzim yang memecah trigliserida didalam saluran cerna (anti-lipase). Hasil dari

sebuah studi menunjukan orlistat dapat menurunkan BB sebesar 3-5 kg dalam 6

bulan, yang dapat dipertahankan dalam waktu 4 tahun. Pengobatan pada subjek TGT

yang obesitas denga orlistat sebagai gaya hidup dapat menurunkan resiko terjadinya

DMT2.

Kesimpulan

1. Tabák AG, Herder C, Rathmann W, Brunner EJ, Kivimäki M. Prediabetes: a

high-risk state for diabetes development. The Lancet. 2012;379(9833):2279–90.

2. Garvey WT, Ryan DH, Henry R, Bohannon NJV, Toplak H, Schwiers M, et al.

Prevention of Type 2 Diabetes in Subjects With Prediabetes and Metabolic

Syndrome Treated With Phentermine and Topiramate Extended Release.

Diabetes Care. 2014 Apr 1;37(4):912–21.