penatalaksanaan pemasangan implan gigi
TRANSCRIPT
PENATALAKSANAAN PEMASANGAN IMPLAN GIGI
Terdapat dua jenis teknik pemasangan implan gigi, yaitu pembedahan satu-
langkah dan pembedahan dua-langkah. Perbedaan dari kedua jenis teknik ini ialah
pada teknik pembedahan satu-langkah, implan yang telah terpasang tidak ditutup
dan dijahit, sehingga tidak memerlukan pembedahan tahap kedua ketika
memasang restorasi.
Tanpa memandang jenis teknik yang digunakan, implan harus ditempatkan
pada tulang yang sehat untuk memperoleh oseointegrasi, dan suatu teknik
atraumatik dan aseptik harus diikuti untuk menghindari kerusakan struktur vital.
Secara umum, bedah implan dilakukan di bawah anestesi lokal, tetapi sedasi oral
maupun intravena (IV) dapat dipakai jika perlu. Daerah operasi haruslah dijaga
asepsis dan pasien dipersiapkan secara benar untuk prosedur bedah intraoral.
Pasien harus diinstruksikan berkumur dengan chlorhexidine gluconat selama 30
menit segera sebelum operasi. Setiap tindakan yang dilakukan hgarus
meminimalisir resiko kontaminasi permukaan implan oleh beberapa benda seperti
sarung tangan, instrumen lain, suction-tubing, atau saliva.
TERJEMAHAN:
Newman, Michael G., Henry H. Takei, Fermin A. Carranza. 2002. Carranza's
Clinical Periodontology-9th Ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company.
Hal: 898-903
A. PEMBEDAHAN TWO-STAGE ENDOSSEOUS IMPLANT
1. Teknik Bedah Tahap Pertama
a. Desain flap dan insisi
Tipe crestal-incision atau remote-incision dapat digunakan.
Selanjutnya, insisi dibuat menjauh dari tempat implan, biasanya 1-
2 mm ke arah inferior dari mucogingival-junction. Sebuah back-
action chisel atau sebuah elevator periosteal digunakan untuk
membuat mucoperiosteal full-thickness flap. Untuk teknik crestal-
design flap, insisi dibuat sepanjang puncak ridge, membelah
daerah mukosa terkeratinisasi.
Teknik remote incision mempunyai keuntungan dapat
menutup implan tanpa menjahit pada permukaan implan. Meski
demikian, teknik crestal-incision lebih banyak dipilih karena
hasilnya sedikit perdarahan, manajemen flap yang lebih mudah,
sedikit edema, sedikit ekimosis, sedikit perubahan vestibular
paska-operasi, penyembuhan lebih cepat, dan lebih mudah
melakukan denture-reline. Jahitan yang ditempatkan di permukaan
implan secara umum tidak berpengaruh dengan proses
penyembuhan. Ketika direncanakan suatu bone-augmentation,
teknik remote-incision dengan teknik penjahitan berlapis
digunakan untuk meminimalisir insidensi terbukanya bone-graft.
b. Pembukaan flap
Suatu full-thickness flap dibuka baik ke arah bukal maupun
lingual hingga pada mucogingival-junction, menampakkan
alveolar-ridge pada daerah implan. Flap yang telah terbuka dapat
dijahit dengan mukosa bukal, atau gigi tetangganya untuk menjaga
daerah operasi terbuka selama operasi. Jika pada teknik bone-
augmentation, dengan ataupun tanpa membran, masih dapat
diantisipasi, flap dapat diperluas dengan membuat partial-
thickness flap di dekat mucogingival-junction. Cara ini
memperpanjang flap sambil menyediakan fleksibilitas untuk
menutupinya tanpa mencederai setelah pemasangan implan dan
prosedur ridge-augmentation.
Untuk prosesus alveolaris yang berbentuk knife-edge dengan
ketinggian tulang alveolar yang cukup dan jauh dari struktur vital
seperti sinus atau nervus alveolaris inferior atau nervus mentalis,
sebuah bur bulat yang cocok dapat digunakan untuk membentuk
tulang untuk menyediakan suatu bentukan flat-bed yang cukup
untuk tempat penempatan implan.
c. Penempatan implan
Ketika daerah penempatan imlan disiapkan, sebuah pemandu
bedah atau pola ditempatkan dalam mulut, dan sebuah bur bulat
kecil atau bur spiral digunakan untuk menandai letak penempatan
implan. Pola pemandu bedah lalu dilepas, dan daerah kerja dicek
untuk kesesuaian lokasi fasiolingual. Sedikit modifikasi mungkin
diperlukan untuk menghindari cacat tulang yang berlebih.
Daerah kerja lalu ditandai hingga kedalaman 1 sampai 2 mm,
menembus tulang kortikal. Sebuah bur spiral kecil, biasanya
berdiameter 2 mm dan ditandai untuk menunjukkan kedalaman
yang diperlukan, digunakan selanjutnya untuk memperoleh
kedalaman dan membentuk sumbu daerah penempatan implan. Bur
ini mungkin diirigasi baik secara internal maupun eksternal.
Dengan kata lain, bur spiral digunakan pada perkiraan kecepatan
800 hingga 1000 rpm dengan irigasi berlebih untuk mencegah
kelebihan panas pada tulang.
Jika ketinggian vertikal tulang dikurangi selama preparasi
ridge, hal ini harus dicatat ketika memilih panjang implan. Ketika
digunakan implan jamak yang digunakan untuk mendukung satu
protesa, sebuah pin penyearah atau pemandu harus digunakan
untuk memperoleh arah pasang implan yang tepat. Hubungan
dengan struktur vital yang bertetangga dapat diketahui melalui
pengambilan foto radiografi periapikal dengan penanda radiografis
ditempatkan pada dasar daerah kerja yang dipreparasi. Implan
harus terpisah 3 mm untuk memastikan ruang yang cukup untuk
kesehatan mulut yang adekuat ketika protesa dipasang.
Tahap selanjutanya ialah penggunaan bur secara berurutan
untuk melebarkan ukuran secara sistematis supaya mengakomodasi
ukuran implan yang dipilih. Bentuk bur mungkin sedikit berbeda di
berbagai sistem, tetapi tujuan umumnya adalah untuk menyediakan
tempat penerima implan yang akurat pada ukuran, diameter, dan
panjang, untuk implan yang dipilih tanpa melukai tulang di
sekitarnya secara tak disengaja.
Biasanya setelah bur spiral 2 mm, sebuah pilot-drill dengan
diameter 2 mm pada bagian bawah danmdiameter yang lebih besar
di bagian atas dapat digunakan untuk memperbesar daerah
osteotomi untuk memudahkan pemasangan bur selanjutnya. Ketika
dibutuhkan untuk menempatkan ketinggian cover-screw sedikit di
bawah tulang crestal untuk menghindari resiko pemaparan dini
dari tekanan gigi tiruan sementara dan meminimalisir pemaparan
alur baut implan terhadap inklinasi ridge, pengeboran terbalik
dianjurkan. Terapi implan pada area posterior mulut sering
membutuhkan implan berdiameter besar. Ketika bur berdiameter
besar digunakan untuk preparasi daerah kerja, sangatlah penting
untuk menurunkan kecepatan bur hingga mendekati 500 rpm untuk
mencegah kelebihan panas pada tulang. Irigasi eksternal yang
berlebih merupakan keharusan, dan irigasi internal sangat
membantu.
Tanpa memandang sistem yang digunakan, adalah sangat
penting bahwa diameter akhir pengeburan dilaksanakan dengan
tangan yang tegar, tanpa kegoyangan. Beberapa teknik membantu
pelaksanaannya. Jika bur terakhir mengenai dasar daerah kerja
sebelum mencapai kedalaman yang diinginkan, tekanan tangan
tambahan yang diperlukan untuk memperoleh kedalaman yang
cukup sering menimbulkan kegoyangan dan pelebaran pada daerah
kerja. Hal ini terlebih nyata dengan menggunakan cannon-drill
yang telah digunakan untuk implan tipe silinder. Untuk
meminimalisir efek, ketika preparasi daerah kerja dengan bur yang
berdiameter lebih kecil, operator harus mengebur hingga
diperkirakan 0,5 mm lebih dalam dari yang diperlukan. Hal ini
memungkinkan kedalaman yang diinginkan dapat dijangkau bur
terakhir tanpa menyentuh dasar daerah kerja.
Sebagai tambahan, jika bur terakhir diletakkan pada sudut
yang salah, hasilnya adalah pelebaran pada area koronal daerah
kerja. Untuk meminimalisr hal ini ketika mengebur daerah kerja
yang jamak, operator harus menjaga penunjuk arah pada sisi yang
berlawanan. Untuk kasus implan tunggal, beberapa tipe dari
pemandu arah harus digunakan. Ketika mengerjakan tulang yang
sangat padat, daerah kerja yang tepat dapat lebih dapat
diperkirakan jika terdapat perubahan diameter yang minimal pada
pergantian antar bur. Sebagai contoh, pergantian dari 3,0 ke 5,0
mm lebih sulit daripada pergantian dari 3,0 ke 3,3 ke 4,2 ke 5,0
mm.
Untuk penempatan implan berulir, prosedur penguliran
mungkin diperlukan. Implan berpengulir tulang menjadi lebih
terkenal, karena lebih sedikit diperlukan prosedur penguliran,
tetapi pada tulang yang sangat padat atau ketika menempatkan
implan yang lebih panjang, sangat penting untuk menggunakan
pengulir. Ketika mengerjakan tulang yang sangat lunak (seperti
daerah posterior maksila), penguliran tidak direkomendasikan.
Sangatlah penting untuk membentuk daerah kerja yang akurat
baik ukuran maupun sudutnya. Pada kasus edentulous sebagian,
pembukaan mulut yang dibatasi memungkinkan mencegah posisi
yang tepat pada pengeburan pada daerah edentulous posterior. Jadi
suatu kombinasi dari bur yang panjang dan bur yang pendek,
dengan atau tanpa perluasan daerah kerja, mungkin diperlukan. Hal
ini untuk mengantisipasi kebutuhan mengikuti prosedur dan
meningkatkan hasil kerja.
d. Penutupan flap
Ketika implan telah disekrupkan dan cover-screw telah
terpasang, penutupan flap yang memadai di atas implan sangatlah
penting. Satu teknik penjahitan yang memastikan hasil yang
diharapkan merupakan kombinasi dari teknik inverted-mattress dan
interupted-suture. Teknik penjahitan inverted-mattress menjaga
tepi perdarahan dari flap menutup bersama, ketika teknik
interupted-suture mengunci tepi-tepinya. Meski demikian, hal yang
sangat penting dari manajemen flap pada tahap ini adalah
penutupan flap tanpa kesalahan. Lebih baik menggunakan benang
yang tidak memerlukan pengambilan kembali ketika kunjungan
paska-operasi, sebagai contohnya 4.0 chromic gut suture.
e. Perawatan paska-operasi
Pasien diberikan premedikasi dengan antibiotik (amoxicillin,
500 mg) dimulai segera sebelum operasi dan dilanjutkan sampai
sekurangnya satu minggu setelahnya. Pembengkakan hampir selalu
terjadi, dan pasien harus mengaplikasikan kantung es secara terus-
menerus pada 24 jam pertama. Obat kumur chlorhexidine
gluconate harus digunakan dua kali sehari karena kesehatan mulut
dan kontrol plak akan sulit dilaksanakan. Pengobatan nyeri yang
adekuat harus diresepkan. Pasien harus mengkonsumsi diet cair
atau semi-lunak untuk beberapa hari pertama dan berangsur-angsur
kembali ke diet yang normal. Pasien juga harus menghindari
penggunaan tembakau dan alkohol satu hingga dua minggu setelah
operasi.
2. Teknik Bedah Tahap Kedua
Tujuan dari dari teknik pembedahan tahap kedua adalah sebagai
berikut:
Untuk membuka permukaan implan tanpa merusak tulang di
sekitarnya.
Untuk mengontrol ketebalan jaringan lunak di sekitar implan.
Untuk menjaga atau membentuk perlekatan jaringan terkeratinisasi
di sekitar implan.
Untuk menjaga kebersihan mulut.
Untuk memastikan kedudukan abutment yang tepat.
Jaringan lunak yang tipis dengan jumlah perlekatan gingiva
terkeratinisasi yang adekuat, selama disertai dengan kebersihan mulut
yang baik, dapat memastikan jaringan lunak peri-implan yang lebih sehat
dan hasil klinis yang lebih baik. Kebutuhan jaringan terkeratinisasi adalah
suatu kontroversi, menurut jenis protesa implan dan lokasi implan. Tetapi
satu penelitian jangka panjang menunjukkannya, setidaknya pada daerah
posterior mandibula dan kasus edentulous sebagian, terdapatnya jaringan
terkeratinisasi berhubungan erat dengan kesehatan jaringan keras dan
lunak.
Pada lokasi dengan daerah jaringan terkeratinisasi yang cukup,
gingiva yang menutupi bagian atas implan dapat dibuang atau dengan
teknik full-thickness flap yang menempatkan sebuah balutan jaringan
terkeratinisasi pada kedua sisi implan. Jika kekurangan jaringan
terkeratinisasi, selanjutnya dapat digunakan teknik partial-thickness flap-
gingivectomy untuk memastikan tujuan pembedahan tahap kedua seperti
yang disebutkan di atas.
a. Teknik partial-thickness flap-gingivectomy
1) Desain flap dan insisi
Insisi awal dibuat sekitar 2 mm pada daerah koronal bagian
fasial mucogingival-junction, dengan insisi vertikal arah
mesio-distal. Ketika mengerjakan implan anterior, desain
flap harus mempertahankan papilla di sampingnya.
2) Pembukaan flap dan apical displacement
Sebuah partial-thickness flap dibuka sedemikian hingga
masih tersisa periosteum. Flap tersebut, yang terdapat
balutan jaringan terkeratinisasi, kemudian ditempatkan
pada bagian fasial dari bagian implan yang paling atas dan
dijahitkan ke periosteum dengan 5.0-gut suture. Jika jumlah
awal jaringan terkeratinisasi kurang 2 mm, flap mungkin
dimulai dari bagian lingual dari ridge, menempatkan lebih
ke fasial semua balutan jaringan terkeratinisasi yang tersisa.
Ketika sebuah partial-thickness flap dibuat secara apically
displaced pada keadaan ini, serta tidak membuka tulang
alveolar, sebuah balutan jaringan terkeratinisasi
dipertahankan atau dibuat pada sekitar implan.
3) Gingivektomi
Ketika flap telah ditempatkan lebih ke fasial, kelebihan
jaringan koronal yang menutupi screw di-eksisi, biasanya
menggunakan teknik gingivektomi. Bagaimanapun juga,
jika dilakukan teknik gingivektomi akan mempengaruhi
jaringan terkeratinisasi sebelah lingual dari implan, teknik
yang mirip partial-thickness flap dapat dibuat pada sisi
lingual.
Ketika kelebihan jaringan koronal yang menutupi screw
disingkirkan, pola tempat dudukan cover-screw akan
nampak. Sebuah pisau tajam digunakan untuk
menghilangkan semua jaringan koronal yang menutupi
screw. Cover-screw kemudian dilepas, bagian kepala
implan dibersihkan secara menyeluruh dari jaringan keras
maupun jaringan lunak yang overgrowth, dan healing-
abutment atau standard-abutment dipasang pada fixture.
Kedudukan implan terhadap healing-abutment sering kali
dapat diamati secara visual.
4) Perawatan paska-operasi
Ketika implan telah terbuka, sangatlah penting untuk
mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan mulut
terutama di sekitar implan. Obat kumur chlorhexidine
sangat dianjurkan sekurangnya pada dua minggu pertama
ketika penyembuhan jaringan. Pada saat tersebut tidak
boleh ada tekanan langsung pada daerah operasi.
Pembuatan gigi tiruan selanjutnya dapat dimulai sekitar dua
minggu.
b. Pembedahan tahap kedua pada anterior maksila
Teknik partial-thickness gingivectomy dapat digunakan pada kasus
edentulous maksila dimana tujuan restorasinya adalah implant-
overdenture. Bagaimanapun juga, ketika menempatkan implan gigi
yang tunggal atau implan jembatan cekat di mana tinggi vertikal
maksimum dari gingiva sangatlah penting untuk alasan estetik,
ketebalan jaringan lunak harus dipertahankan sebisa mungkin.
Oleh karena itu teknik partial-thickness gingivectomy harus tidak
digunakan. Ketika jumlah jaringan terkeratinisasi cukup, teknik
partial-thickness gingivectomy harus dibuat setidaknya berjarak
satu gigi dari tempat implan untuk meminimalisir terjadinya celah
pada bagian fasial atau robekan di area estetik.
B. PEMBEDAHAN ONE-STAGE ENDOSSEOUS IMPLANT
Pada tujuan pembedahan dua-langkah, implan ditempatkan searah dengan
puncak tulang, dan jaringan yang menutupi dipertahankan ketebalannya untuk
meminimalisir kemungkinan terpaparnya cover-screw secara dini. Pada
pembedahan satu-langkah, implan atau healing-abutment menonjol sekitar 2
sampai 3 mm dari puncak tulang, dan flap diadaptasikan di sekitar implan. Pada
daerah posterior mulut, flap ditipiskan dan kadang-kadang ditempatkan lebih ke
apikal untuk meningkatkan daerah perlekatan gingiva terkeratinisasi.
Teknik Pembedahan:
1. Desain flap dan insisi
Desain flap untuk tujuan pembedahan satu langkah selalu dengan
crestal-incision membelah jaringan keratinisasi yang ada. Insisi
vertikal mungkin dibutuhkan pada satu atau kedua akhiran sisi.
Flap fasial dan lingual pada daerah posterior harus ditipiskan
secara berhati-hati sebelum pembukaan total untuk meminimalisir
ketebalan jaringan lunak. Jaringan lunak tidak ditipiskan di daerah
anterior atau daerah estetik lain pada mulut untuk mencegah metal-
collar nampak. Full-thickness flap dibuka baik secara fasial dan
lingual.
2. Penempatan implan
Preparasi daerah implan untuk untuk menempatkan implan pada
pembedahan satu langkah hampir sama prinsipnya dengan tujuan
pembedahan implan dua langkah. Perbedaannya hanya implan
ditempatkan sedemikian hingga bagian kepala implan menonjol 2
hingga 3 mm dari puncak tulang.
3. Penutupan flap
Tep terkeratinisasi dari flap dijahit dengan teknik independent-
suture di sekitar implan. Ketika terdapat jaringan terkeratinisasi
berlebih, bentukan bergelombang di sekitar implan menyediakan
adaptasi yang lebih baik.
4. Perawatan paska-operasi
Perawatan paska-operasi untuk pembedahan satu-langkah seperti
halnya pembedahan dua-langkah.