PENANGANAN DIABETES MELLITUS

PASIEN

PRE-OPERATIF

Pembimbing :

dr. Robert Sirait, Sp.An

 

Disusun oleh :

Made Sanitca Indah (09 610 50 035)

AnggraeniParwati (09 610 50 036)

RESUME KASUS

Seorang pria, 41 tahun dengan diagnosa abses ischiorectal + diabetes mellitus

tipe 2 + sepsis akan menjalani operasi insisi drainage + nekrotomi debridement dalam

spinal anestesia.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

- kesadaran: composmentis

- TD 120/70

- Nadi: 98x/mnt

- RR: 28x/mnt

- Suhu : 37.2oC

- Riwayat DM (+) tidak terkontrol

ASA 3E.

Pasien direncanakan operasi pada 28 Desember 2013 jam 18.00 WIB

belum dapat dilaksanakan karena gula darah sewaktu (GDS) pasien 244 mg/dL.

di konsul ke bagian interna dan diberikan novorapid insulin drip syringe pump 2 IU/jam. 4 jam setelah diberikan novorapid dilakukan pemeriksaan GDS ulang dan didapatkan hasil 159 mg/Dl.

- Pada pukul 21.50 WIB dilakukan anesthesia spinal, pasien posisi lateral dekubitus dengan menggunakan spinocath no.26, diinsersi pada L3-4, LCS (+) jernih.

- lalu beberapa menit setelah obat anesthesia buvanest 0.5 % disuntikkan, keadaan pasien tidak banyak mengalami perubahan: tekanan darah 129/80• nadi 80 x/menit• nafas spontan kemudian operasi dimulai

pada pukul 22.05 WIB.

PEMBAHASAN

Anestesi dapat mempengaruhi homeostasis glukosa perioperatif pada pasien diabetes

baik secara tidak langsung dengan menurunkan sekresi hormon katabolik dengan

mengubah sekresi insulin.

Mekanisme yang terakhir ini hanya relevan di pasien tipe 2. Dilaporkan bahwa

menghambat etomidat genesis steroid adrenal dapat menyebabkan penurunan respon

glikemik operasi.

Secara umum, gamma-aminobutyric acid (GABA) agonis mengurangi sekresi

adrenocorticotrophic hormone (ACTH) sehingga kortisol merangsang sekresi

hormon pertumbuhan (GH).

……pembahasan (cont’)

Midazolam 0,42 mg/kg diikuti dengan infus 0,125 mg/kg selama 1

jam. Ditemukan bahwa midazolam infus menurunkan kortisol dan

sekresi insulin serta meningkatkan sekresi GH.Efek ini diyakini

minimal ketika midazolam diberikan pada dosis obat penenang

……pembahasan (cont’)

α-2 agonis (clonidine) mengurangi respon simpatik dan pelepasan norepinefrin

dari terminal saraf. Ada kontroversi mengenai efek clonidine pada sistem

hipofisis - adrenocortical, yaitu menurunkan ACTH dan cortisol telah dilaporkan

dengan penggunaannya.

laporan bahwa premedikasi dari pasien diabetes tipe 2 dengan clonidine 90 menit

sebelum operasi mengontrol glukosa darah dan penurunan kebutuhan insulin selama

operasi mata, karena kadar clonidine yang menurun menyebabkan beredar katekolamin

walaupun tidak memiliki pengaruh pada konsentrasi kortisol dan sekresi GH.

Namun, Venn et al  melaporkan bahwa dexmedetomidine, alpha - 2 agonis yang

sangat selektif dan ampuh menurunkan sekresi insulin setelah operasi besar tanpa

memperburuk respon glikemik.

……pembahasan (cont’)

Obat hipoglikemik oral diberikan pada hari operasi untuk obat dengan

waktu paruh pendek dan sampai 48 jam sebelum operasi untuk obat

long-acting seperti klorproramid.

Pasien DM tipe 2 yang ditandai hiperglikemia serta di bawah

pengobatan oral harus beralih ke insulin sebelum operasi

……pembahasan (cont’)

Persyaratan insulin pada pasien diabetes selama operasi bervariasi

0,25-0,40 U/g glukosa dalam berat badan normal pasien

untuk 0,4-0,8 U/g glukosa dalam kasus obesitas, penyakit hati, terapi

steroid atau sepsis

0,8-1,2 U/g glukosa dalam pasien yang menjalani operasi bypass

cardiopulmonary.

……pembahasan (cont’)

Ada tiga komplikasi akut diabetes dan pengobatannya yang mengancam

jiwa – diabettic ketoacidosis (DKA), hyperosmolar nonketotic coma dan

hipoglikemia

aktivitas insulin katabolisme asam bebas lemak menjadi badan

keton (asetoasetat dan β-hidrobutirat), beberapa merupakan asam lemah

Akumulasi asam organic ini menghasilkan DKA, sebuah anion-gap

asidosis metabolic.

Pengobatan DKA harus termasuk memperbaiki hipovolemia,

hipoglikemia dan kekurangan potassium. dicapai dengan pemberian

infus cairan isotonic terus-menerus dan potassium dan infus insulin.

……pembahasan (cont’)

Beberapa liter saline 0.9% (1-2 L pada satu jam pertama, dilanjutkan

dengan 200-500 mL/jam) dibutuhkan untuk mengkoreksi dehidrasi

pada pasien dewasa.

Hiperglikemia memicu diuresis yang dapat menyebabkan dehidrasi

dan hiperosmolalitas. Dehidrasi berat dapat berakibat pada gagal

ginjal, asidosis laktat dan merupakan predisposisi thrombosis

intravascular.

……pembahasan (cont’)

Hipoglikemia pada pasien diabetes merupakan hasil dari peningkatan

insulin yang relative berlebihan yang berhubungan dengan pemasukan

karbohidrat dan latihan fisik.

Ketergantungan otak akan glukosa yang merupakan energy utamanya

membuat otak lebih sensitif bila terjadi hipoglikemia.

Bila hipoglikemia tidak diobati akan terjadi perubahan status mental yang

dapat berkembang dari ansietas, sakit kepala ringan atau kebingungan

sampai kejang dan koma.

……pembahasan (cont’)

Hipoglikemia terjadi ketika glukosa plasma < 50 mg/dL.

Pengobatan hipoglikemia pada pasien yang teranestesi atau sakit kritis

meliputi pemberian 50% glukosa secara intravena (setiap milliliter

dari 50% glukosa akan meningkatkan gula darah pada pasien dengan

berat badan 70 kg mencapai 2 mg/dL).

……pembahasan (cont’)

Posisi pasien 

Posisi lateral decubitus

Pinggul dan lutut difleksikan secara maksimal dan dada

serta leher difleksikan mendekat kearah lutut.

Posisi duduk

Pasien dalam posisi duduk. Bila menginginkan level blok

tinggi, maka setelah penyuntikan pasien harus segera kita

telentangkan (supine position).

 Posisi telungkup (prone position)

Pasien diposisikan dalam posisi “jack-knife” dan

selanjutnya lumbal pungsi dapat dilakukan.Teknik ini

menggunakan larutan anestetika local yang bersifat

hipobarik posisinya ini akan menghasilkan anesthesia

daerah sakral.

……pembahasan (cont’)

Komplikasi tindakan

Hipotensi berat akibat blok simpatis, terjadi ‘venous pooling’.

Bradikardi dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat

blok sampai T-2.

Hipoventilasi akibat paralysis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat napas

kendali napas.

Trauma pembuluh darah

Trauma saraf

Mual-muntah

Gangguan pendengaran

Blok spinal tinggi, spinal total

Diskusi

TINJAUAN PUSTAKA PASIEN

- HbA1c tinggi adalah prediktif kehadiran mikrovaskuler dan makrovaskuler komplikasi yang terkait dengan DM. pada umumnya, HbA1c 6% menunjukkan bahwa glukosa darah adalah 120 mg/dL. HbA1c meningkat 8% ketika glukosa darah adalah 180 mg/dL, 10% ketika glukosa darah adalah 240 mg/dL dan 13% pada darah kadar glukosa dari 330 mg/dl. - Obat hipoglikemik oral diberikan pada hari operasi untuk obat dengan waktu paruh pendek dan sampai 48 jam sebelum operasi untuk obat long-acting seperti klorpropamid.

- Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan HbA1c. Namun dari hasil gula darah sewaktu pada pengambilan pertama kali 244 mg/dL, perkiraan HbA1c pasien 10%. Sedangkan untuk pemeriksaan kedua yang hasilnya 159 mg/dL, HbA1c pasien 6 – 8%.

- Pada pasien telah diberikan novorapid insulin drip syringe pump 2 IU/jam (rapid-acting insulin) <48 jam sebelum operasi

- Persyaratan insulin pada pasien diabetes selama operasi bervariasi 0,25-0,40 U / g glukosa dalam berat badan normal pasien , untuk 0,4-0,8 U / g glukosa dalam kasus obesitas, penyakit hati, terapi steroid, atau sepsis , untuk 0,8-1,2 U / g glukosa dalam pasien yang menjalani operasi bypass cardiopulmonary.

-Ada tiga komplikasi akut diabetes dan pengobatannya yang mengancam jiwa – DKA, hyperosmolar nonketotic coma dan hipoglikemia – tambahan masalah medis akut lain (seperti sepsis) yang selanjutnya akan mempersulit pengobatan diabetes.

-Posisi anastesi untuk spinal ada tiga, yaitu:Posisi lateral dekubitusPosisi dudukPosisi terlungkup

- Pada pasien komplikasi akut diabetes dan pengobatannya yang mengancam jiwa yaitu – DKA, hyperosmolar nonketotic coma dan hipoglikemia – tambahan masalah medis akut lain (seperti sepsis) yang selanjutnya akan mempersulit pengobatan diabetes dapat dihindarkan karena penanganan yang tepat.

- Karena pasien merasa sakit di daerah rectum maka pasien tidak dapat duduk dan dipilihlah untuk melakukan anastesi spinal dengan posisi lateral dekubitus agar pasien lebih nyaman dan anastesi dapat dilakukan

KESIMPULAN

Penanganan diabetes mellitus pada pasien pre-operative pada kasus ini

sudah sangat tepat dengan pustaka yang ada. Di tinjau dari pemilihan

obat pada saat pre operatif, pemilihan posisi anastesi, pemilihan

anastesi spinal, dan intraoperative.

Keberhasilan penangan diabetes mellitus pada pasien di lihat dari

kondisi pasien yang stabil pada intraoperatif maupun post- operatif.

Komplikasi yang menyebabkan kematian tersering yaitu, hipoglikemia,

ketoasidosis, dan hiperosmolar juga dapat di hindari. Dari segi anastesi

penanganan dan prosedur anastesi, tindakan, premedikasi, medikasi

dalam anastesi umum sudah sesuai dan tepat.

DAFTAR PUSTAKA

J Anesth. Yuji Kadoi. 2010. Anesthetic consideration in diabetic patients. Part I:

preoperative consideration of patients with diabetes mellitus. 24: 739 – 747.

Jennifer B. Marks, M.D., University of Miami School of Medicine, Miami, Florida.

2003. Preoperative Management of Diabetes. Volume 67, number 1.

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Morgan’s Clinical Anesthesiology:

Anesthesia for Patients With Endocrine Disease. 5th ed. United States of

America: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2013. 34: 727 – 746.

Said A, Kartini A, Ruswan D. Petunjuk Praktik Anastesiologi: Analgesia Reginal,

Analgesia Spinal. Edisi kedua. Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia: 2001. 107-112.

Ratna F, Susilo Chandra. Buku Ajar Anesresiologi, Anastesi Regional.

Department Anestesiologi dan Intensive care Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia: 2012. 451-467