Download - Penanganan Diabetes Mellitus Pasien
PENANGANAN DIABETES MELLITUS
PASIEN
PRE-OPERATIF
Pembimbing :
dr. Robert Sirait, Sp.An
Disusun oleh :
Made Sanitca Indah (09 610 50 035)
AnggraeniParwati (09 610 50 036)
RESUME KASUS
Seorang pria, 41 tahun dengan diagnosa abses ischiorectal + diabetes mellitus
tipe 2 + sepsis akan menjalani operasi insisi drainage + nekrotomi debridement dalam
spinal anestesia.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
- kesadaran: composmentis
- TD 120/70
- Nadi: 98x/mnt
- RR: 28x/mnt
- Suhu : 37.2oC
- Riwayat DM (+) tidak terkontrol
ASA 3E.
Pasien direncanakan operasi pada 28 Desember 2013 jam 18.00 WIB
belum dapat dilaksanakan karena gula darah sewaktu (GDS) pasien 244 mg/dL.
di konsul ke bagian interna dan diberikan novorapid insulin drip syringe pump 2 IU/jam. 4 jam setelah diberikan novorapid dilakukan pemeriksaan GDS ulang dan didapatkan hasil 159 mg/Dl.
- Pada pukul 21.50 WIB dilakukan anesthesia spinal, pasien posisi lateral dekubitus dengan menggunakan spinocath no.26, diinsersi pada L3-4, LCS (+) jernih.
- lalu beberapa menit setelah obat anesthesia buvanest 0.5 % disuntikkan, keadaan pasien tidak banyak mengalami perubahan: tekanan darah 129/80• nadi 80 x/menit• nafas spontan kemudian operasi dimulai
pada pukul 22.05 WIB.
PEMBAHASAN
Anestesi dapat mempengaruhi homeostasis glukosa perioperatif pada pasien diabetes
baik secara tidak langsung dengan menurunkan sekresi hormon katabolik dengan
mengubah sekresi insulin.
Mekanisme yang terakhir ini hanya relevan di pasien tipe 2. Dilaporkan bahwa
menghambat etomidat genesis steroid adrenal dapat menyebabkan penurunan respon
glikemik operasi.
Secara umum, gamma-aminobutyric acid (GABA) agonis mengurangi sekresi
adrenocorticotrophic hormone (ACTH) sehingga kortisol merangsang sekresi
hormon pertumbuhan (GH).
……pembahasan (cont’)
Midazolam 0,42 mg/kg diikuti dengan infus 0,125 mg/kg selama 1
jam. Ditemukan bahwa midazolam infus menurunkan kortisol dan
sekresi insulin serta meningkatkan sekresi GH.Efek ini diyakini
minimal ketika midazolam diberikan pada dosis obat penenang
……pembahasan (cont’)
α-2 agonis (clonidine) mengurangi respon simpatik dan pelepasan norepinefrin
dari terminal saraf. Ada kontroversi mengenai efek clonidine pada sistem
hipofisis - adrenocortical, yaitu menurunkan ACTH dan cortisol telah dilaporkan
dengan penggunaannya.
laporan bahwa premedikasi dari pasien diabetes tipe 2 dengan clonidine 90 menit
sebelum operasi mengontrol glukosa darah dan penurunan kebutuhan insulin selama
operasi mata, karena kadar clonidine yang menurun menyebabkan beredar katekolamin
walaupun tidak memiliki pengaruh pada konsentrasi kortisol dan sekresi GH.
Namun, Venn et al melaporkan bahwa dexmedetomidine, alpha - 2 agonis yang
sangat selektif dan ampuh menurunkan sekresi insulin setelah operasi besar tanpa
memperburuk respon glikemik.
……pembahasan (cont’)
Obat hipoglikemik oral diberikan pada hari operasi untuk obat dengan
waktu paruh pendek dan sampai 48 jam sebelum operasi untuk obat
long-acting seperti klorproramid.
Pasien DM tipe 2 yang ditandai hiperglikemia serta di bawah
pengobatan oral harus beralih ke insulin sebelum operasi
……pembahasan (cont’)
Persyaratan insulin pada pasien diabetes selama operasi bervariasi
0,25-0,40 U/g glukosa dalam berat badan normal pasien
untuk 0,4-0,8 U/g glukosa dalam kasus obesitas, penyakit hati, terapi
steroid atau sepsis
0,8-1,2 U/g glukosa dalam pasien yang menjalani operasi bypass
cardiopulmonary.
……pembahasan (cont’)
Ada tiga komplikasi akut diabetes dan pengobatannya yang mengancam
jiwa – diabettic ketoacidosis (DKA), hyperosmolar nonketotic coma dan
hipoglikemia
aktivitas insulin katabolisme asam bebas lemak menjadi badan
keton (asetoasetat dan β-hidrobutirat), beberapa merupakan asam lemah
Akumulasi asam organic ini menghasilkan DKA, sebuah anion-gap
asidosis metabolic.
Pengobatan DKA harus termasuk memperbaiki hipovolemia,
hipoglikemia dan kekurangan potassium. dicapai dengan pemberian
infus cairan isotonic terus-menerus dan potassium dan infus insulin.
……pembahasan (cont’)
Beberapa liter saline 0.9% (1-2 L pada satu jam pertama, dilanjutkan
dengan 200-500 mL/jam) dibutuhkan untuk mengkoreksi dehidrasi
pada pasien dewasa.
Hiperglikemia memicu diuresis yang dapat menyebabkan dehidrasi
dan hiperosmolalitas. Dehidrasi berat dapat berakibat pada gagal
ginjal, asidosis laktat dan merupakan predisposisi thrombosis
intravascular.
……pembahasan (cont’)
Hipoglikemia pada pasien diabetes merupakan hasil dari peningkatan
insulin yang relative berlebihan yang berhubungan dengan pemasukan
karbohidrat dan latihan fisik.
Ketergantungan otak akan glukosa yang merupakan energy utamanya
membuat otak lebih sensitif bila terjadi hipoglikemia.
Bila hipoglikemia tidak diobati akan terjadi perubahan status mental yang
dapat berkembang dari ansietas, sakit kepala ringan atau kebingungan
sampai kejang dan koma.
……pembahasan (cont’)
Hipoglikemia terjadi ketika glukosa plasma < 50 mg/dL.
Pengobatan hipoglikemia pada pasien yang teranestesi atau sakit kritis
meliputi pemberian 50% glukosa secara intravena (setiap milliliter
dari 50% glukosa akan meningkatkan gula darah pada pasien dengan
berat badan 70 kg mencapai 2 mg/dL).
……pembahasan (cont’)
Posisi pasien
Posisi lateral decubitus
Pinggul dan lutut difleksikan secara maksimal dan dada
serta leher difleksikan mendekat kearah lutut.
Posisi duduk
Pasien dalam posisi duduk. Bila menginginkan level blok
tinggi, maka setelah penyuntikan pasien harus segera kita
telentangkan (supine position).
Posisi telungkup (prone position)
Pasien diposisikan dalam posisi “jack-knife” dan
selanjutnya lumbal pungsi dapat dilakukan.Teknik ini
menggunakan larutan anestetika local yang bersifat
hipobarik posisinya ini akan menghasilkan anesthesia
daerah sakral.
……pembahasan (cont’)
Komplikasi tindakan
Hipotensi berat akibat blok simpatis, terjadi ‘venous pooling’.
Bradikardi dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat
blok sampai T-2.
Hipoventilasi akibat paralysis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat napas
kendali napas.
Trauma pembuluh darah
Trauma saraf
Mual-muntah
Gangguan pendengaran
Blok spinal tinggi, spinal total
Diskusi
TINJAUAN PUSTAKA PASIEN
- HbA1c tinggi adalah prediktif kehadiran mikrovaskuler dan makrovaskuler komplikasi yang terkait dengan DM. pada umumnya, HbA1c 6% menunjukkan bahwa glukosa darah adalah 120 mg/dL. HbA1c meningkat 8% ketika glukosa darah adalah 180 mg/dL, 10% ketika glukosa darah adalah 240 mg/dL dan 13% pada darah kadar glukosa dari 330 mg/dl. - Obat hipoglikemik oral diberikan pada hari operasi untuk obat dengan waktu paruh pendek dan sampai 48 jam sebelum operasi untuk obat long-acting seperti klorpropamid.
- Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan HbA1c. Namun dari hasil gula darah sewaktu pada pengambilan pertama kali 244 mg/dL, perkiraan HbA1c pasien 10%. Sedangkan untuk pemeriksaan kedua yang hasilnya 159 mg/dL, HbA1c pasien 6 – 8%.
- Pada pasien telah diberikan novorapid insulin drip syringe pump 2 IU/jam (rapid-acting insulin) <48 jam sebelum operasi
- Persyaratan insulin pada pasien diabetes selama operasi bervariasi 0,25-0,40 U / g glukosa dalam berat badan normal pasien , untuk 0,4-0,8 U / g glukosa dalam kasus obesitas, penyakit hati, terapi steroid, atau sepsis , untuk 0,8-1,2 U / g glukosa dalam pasien yang menjalani operasi bypass cardiopulmonary.
-Ada tiga komplikasi akut diabetes dan pengobatannya yang mengancam jiwa – DKA, hyperosmolar nonketotic coma dan hipoglikemia – tambahan masalah medis akut lain (seperti sepsis) yang selanjutnya akan mempersulit pengobatan diabetes.
-Posisi anastesi untuk spinal ada tiga, yaitu:Posisi lateral dekubitusPosisi dudukPosisi terlungkup
- Pada pasien komplikasi akut diabetes dan pengobatannya yang mengancam jiwa yaitu – DKA, hyperosmolar nonketotic coma dan hipoglikemia – tambahan masalah medis akut lain (seperti sepsis) yang selanjutnya akan mempersulit pengobatan diabetes dapat dihindarkan karena penanganan yang tepat.
- Karena pasien merasa sakit di daerah rectum maka pasien tidak dapat duduk dan dipilihlah untuk melakukan anastesi spinal dengan posisi lateral dekubitus agar pasien lebih nyaman dan anastesi dapat dilakukan
KESIMPULAN
Penanganan diabetes mellitus pada pasien pre-operative pada kasus ini
sudah sangat tepat dengan pustaka yang ada. Di tinjau dari pemilihan
obat pada saat pre operatif, pemilihan posisi anastesi, pemilihan
anastesi spinal, dan intraoperative.
Keberhasilan penangan diabetes mellitus pada pasien di lihat dari
kondisi pasien yang stabil pada intraoperatif maupun post- operatif.
Komplikasi yang menyebabkan kematian tersering yaitu, hipoglikemia,
ketoasidosis, dan hiperosmolar juga dapat di hindari. Dari segi anastesi
penanganan dan prosedur anastesi, tindakan, premedikasi, medikasi
dalam anastesi umum sudah sesuai dan tepat.
DAFTAR PUSTAKA
J Anesth. Yuji Kadoi. 2010. Anesthetic consideration in diabetic patients. Part I:
preoperative consideration of patients with diabetes mellitus. 24: 739 – 747.
Jennifer B. Marks, M.D., University of Miami School of Medicine, Miami, Florida.
2003. Preoperative Management of Diabetes. Volume 67, number 1.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Morgan’s Clinical Anesthesiology:
Anesthesia for Patients With Endocrine Disease. 5th ed. United States of
America: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2013. 34: 727 – 746.
Said A, Kartini A, Ruswan D. Petunjuk Praktik Anastesiologi: Analgesia Reginal,
Analgesia Spinal. Edisi kedua. Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia: 2001. 107-112.
Ratna F, Susilo Chandra. Buku Ajar Anesresiologi, Anastesi Regional.
Department Anestesiologi dan Intensive care Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia: 2012. 451-467