SALINAN

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO

NOMOR 9 TAHUN 2007

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

(PUSKESMAS)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MOJOKERTO,

Menimbang : bahwa dalam rangka lebih meningkatkan pelayanan kesehatandengan tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum sertamemantapkan otonomi daerah yang luas maka RetribusiPelayanan Kesehatan di lingkungan Pusat Kesehatan Masyarakatperlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi PelayananKesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang PembentukanDaerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi JawaTimur Juncto Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentangPerubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan DaerahTingkat II Surabaya (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 2730) ;

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1981 Nomor 76 Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 3209) ;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 100Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor3495) ;

4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerahdan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah denganUndang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048) ;

SALINAN

- 2 -

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang PengelolaanLingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3699) ;

6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentangPenyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3851) ;

7. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang KeuanganNegara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4286) ;

8. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4355) ;

9. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang PembentukanPeraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4389) ;

10. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang PemeriksaanPengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4400) ;

11. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang PraktekKedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4431) ;

12. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan PeraturanPemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2004 Nomor 38, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4493) yangditetapkan dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4548) ;

13. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang PerimbanganKeuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4438) ;

14. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentangPelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3258) ;

SALINAN

- 3 -

15. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang RetribusiDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4139) ;

16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4578) ;

17. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentangPedoman Pembinaan dan Pengawasan PenyelenggaraanPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4593) ;

18. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan DaerahKabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4737) ;

19. Keputusan Presiden Nomor 21 Tahun 1991 tentang BadanUrusan Piutang dan Lelang Negara ;

20. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentang PedomanKelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit ;

21. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah ;

22. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah ;

23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah ;

24. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri DalamNegeri Nomor 1013/MENKES/SKB/IX/2001, Nomor 43 Tahun2001 tentang Tarip dan Tata Laksana Pelayanan KesehatanPuskesmas di Puskesmas dan Rumah Sakit Umum DaerahBagi Peserta PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia danAnggota Keluarganya ;

25. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 245 Tahun 2004tentang Pedoman Penetapan Tarip Retribusi Jasa Umum ;

26. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

27. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II MojokertoNomor 1 Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil diLingkungan Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat IIMojokerto (Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat IIMojokerto Tahun 1988 Nomor 2 Seri C) ;

28. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 20 Tahun 2006tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Mojokerto Tahun 2006 Nomor 14 Seri E,Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten MojokertoNomor 17) ;

SALINAN

- 4 -

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO

dan

BUPATI MOJOKERTO

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT(PUSKESMAS).

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :1. Daerah adalah Kabupaten Mojokerto.2. Bupati adalah Bupati Mojokerto.3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Mojokerto.4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat

DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenMojokerto.

5. Kantor Kas Daerah adalah Kantor Kas Daerah KabupatenMojokerto.

6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebutPuskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatanyang menyelenggarakan fungsi pelayanan kesehatan dasarkepada masyarakat.

7. Puskesmas Rawat Inap adalah Puskesmas yang memberikanpelayanan kesehatan dasar dengan dilengkapi fasilitas rawatinap dengan tempat tidur bagi pasien.

8. Puskesmas Keliling adalah sarana penunjang yang digunakanoleh Puskesmas untuk memberikan pelayanan kesehatan diwilayah kerjanya dengan menggunakan kendaraan roda 4(empat), roda 2 (dua) atau transportasi lainnya.

9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yangmerupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yangtidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas,perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha MilikNegara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun,firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan,perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosialpolitik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usahatetap, dan bentuk badan lainnya.

10. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayananbidang kesehatan yang diberikan kepada seseorang atausekelompok orang atau masyarakat dalam rangka observasi,pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medistermasuk pelayanan penunjang kesehatan.

SALINAN

- 5 -

11. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untukobservasi, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasimedis dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawatinap (out-patient).

12. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untukobservasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, perawatandan/ atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempatitempat tidur (in-patient).

13. Pelayanan tindakan khusus adalah pelayanan kesehatan yangbersifat tindakan dan pemeriksaan penunjang kesehatan.

14. Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkatlanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

15. Tenaga Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dandokter gigi spesialis yang bertugas dan atau bekerja padaPemerintah Daerah.

16. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSUD ataspemakaian sarana, fasilitas RSUD, bahan, obat-obatan, bahankimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsungdalam rangka observasi, diagnosis dan rehabilitasi.

17. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksanapelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalamrangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite,rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.

18. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakanatau diberikan oleh pemerintah daerah untuk tujuankepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati olehorang pribadi atau badan.

19. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebutretribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran ataspelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas,Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling atau saranakesehatan lainnya.

20. Wajib Retribusi adalah Orang atau Badan yang menurutperaturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untukmelakukan pembayaran retribusi.

21. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yangmerupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untukmemanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari PemerintahDaerah yang bersangkutan.

22. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah yang selanjutnyadisingkat SPdORD adalah surat yang digunakan oleh WajibRetribusi untuk melaporkan data obyek retribusi dan wajibretribusi sebagai dasar penghitungan dan pembayaran retribusiyang terutang menurut peraturan perundang-undanganRetribusi Daerah.

23. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkatSKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnyajumlah retribusi yang terutang.

SALINAN

- 6 -

24. Surat Keterangan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahanyang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat keputusanyang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telahditetapkan.

25. Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar yangselanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat keputusan yangmenentukan jumlah kelebihan retribusi karena jumlah kreditretribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau tidakseharusnya terutang.

26. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkatSTRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/ atausanksi administrasi berupa bunga dan/ atau denda.

27. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan ataskeberatan terhadap SKRD atau dokumen lain yangdipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan olehWajib Retribusi.

28. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,mengumpulkan, mengolah data dan/ atau keterangan lainnyadalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajibanRetribusi Daerah berdasarkan peraturan perundang-undanganRetribusi Daerah.

29. Penyidikan Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalahserangkaian kegiatan yang dilakukan oleh Penyidik PegawaiNegeri Sipil yang selanjutnya disebut penyidik, untuk mencariserta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuatterang tindak pidana di bidang Retribusi Daerah yang terjadiserta menemukan tersangkanya.

BAB IIOBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 2

Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan yang merupakanupaya kesehatan perorangan meliputi :a. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Balai Pengobatan ;b. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Pembantu/ Polindes ;c. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Keliling/ Posyandu.

Pasal 3

Subyek Retribusi adalah orang atau badan yang mendapatkan

pelayanan kesehatan dari Puskesmas, Balai Pengobatan,

Puskesmas Pembantu, Polindes, dan Puskesmas Keliling.

SALINAN

- 7 -

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 4

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa

Umum.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 5

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan

kesehatan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF

Pasal 6

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya

tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya

penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan

mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek

keadilan.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), termasuk jasa

sarana dan jasa pelayanan.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF

Pasal 7

(1) Struktur besarnya tarif digolongkan berdasarkan komponen

pelayanan yang terdiri :

a.

b.

Jasa Sarana dan

Jasa Pelayanan.

(2) Struktur besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di

Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Polindes, Puskesmas Keliling

ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak

terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

SALINAN

- 8 -

BAB VII

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 8

Retribusi yang terutang dipungut di daerah tempat pelayanan

diberikan.

BAB VIII

SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 9

Saat retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD

atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB IX

SURAT PENDAFTARAN

Pasal 10

(1) Wajib Retribusi wajib mengisi SPdORD.

(2) SPdORD sebagaimana pada ayat (1) harus diisi dengan

jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib

Retribusi atau kuasanya.

(3) Bentuk, isi serta tata cara pengisian dan penyampaian

SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan

oleh Bupati.

BAB X

PENETAPAN RETRIBUSI

Pasal 11

(1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal

10 ayat (1), ditetapkan retribusi terutang dengan

menerbitkan SKRD atau dokumen yang dipersamakan.

(2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data

baru dan/ atau data yang semula belum terungkap yang

menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang,

maka dikeluarkan SKRDKBT.

SALINAN

- 9 -

(3) Bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen

lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1), dari SKRDKBT sebagaimana pada ayat (2), ditetapkan

oleh Bupati.

BAB XI

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 12

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau

dokumen lain yang dipersamakan dan SKRDKBT.

BAB XII

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 13

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya

atau membayar kurang, dikenakan sanksi administrasi berupa

bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang

terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan

STRD.

BAB XIII

TATA CARA PEMBAYARAN RETRIBUSI

Pasal 14

(1) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau di tempat

lain yang ditunjuk sesuai waktu yang ditentukan dengan

menggunakan SKRD, SKRD Jabatan dan SKRD Tambahan.

(2) Dalam hal pembayaran dilakukan di tempat lain yang

ditunjuk, maka hasil penerimaan retribusi harus disetor ke

Kas Daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam atau dalam

waktu yang ditentukan oleh Bupati.

(3) Apabila pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat waktu

yang ditentukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka

dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2%

(dua persen) dengan menerbitkan STRD.

SALINAN

- 10 -

Pasal 15

(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan secara tunai/ lunas.

(2) Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberi ijin kepada

Wajib Retribusi untuk mengangsur retribusi terutang dalam

jangka waktu tertentu dengan alasan yang dapat

dipertanggungjawabkan.

(3) Tata cara pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) ditetapkan oleh Bupati.

(4) Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat mengijinkan Wajib

Retribusi untuk menunda pembayaran retribusi sampai batas

waktu yang ditentukan dengan alasan yang dapat

dipertanggungjawabkan.

Pasal 16

(1) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal

15 diberikan tanda bukti pembayaran.

(2) Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan.

(3) Bentuk, isi, kualitas, ukuran buku dan tanda bukti

pembayaran retribusi ditetapkan oleh Bupati.

BAB XIV

TATA CARA PENAGIHAN RETRIBUSI

Pasal 17

(1) Pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7

(tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran dengan

mengeluarkan surat bayar/ penyetoran atau surat lainnya

yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan.

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat

Teguran/ peringatan/ surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi

harus melunasi retribusinya yang terutang.

(3) Surat Teguran/ penyetoran atau surat lainnya sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang

ditunjuk.

BAB XV

KEBERATAN

Pasal 18

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada

Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen

lain yang dipersamakan,SKRDKBT dan SKRDLB.

SALINAN

- 11 -

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia

dengan disertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas

ketetapan retribusi, Wajib Retribusi harus dapat

membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut.

(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2

(dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali

apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa

waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar

kekuasaannya.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dan (3), tidak dianggap sebagai

keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan.

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar

retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 19

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan

sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi

keputusan atas keberatan yang diajukan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima

seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah

besarnya retribusi yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana pada ayat (1), telah

lewat dan Bupati tidak memberikan suatu putusan,

keberatan yang diajukan dianggap dikabulkan.

BAB XVI

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 20

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat

mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati atau

pejabat yang ditunjuk.

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan

sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran

retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus

memberikan keputusan.

SALINAN

- 12 -

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2),

telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu

keputusan, permohonan pengembalian kelebihan retribusi

dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam

jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya,

maka kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), langsung diperhitungkan untuk

melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dalam

jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya

SKRDLB.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi

dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati

memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen)

sebulan atas keterlambatan pembayaran retribusi.

Pasal 21

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi

diajukan secara tertulis kepada Bupati atau pejabat yang

ditunjuk dengan sekurang-kurangnya menyebut :

a. nama dan alamat Wajib Retribusi ;

b. masa retribusi ;

c. besarnya kelebihan pembayaran ;

d. alasan yang singkat dan jelas.

(2) Permohonan kelebihan pembayaran retribusi disampaikan

secara langsung atau melalui pos tercatat.

(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti

pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan

diterima oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk.

Pasal 22

(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan

menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.

SALINAN

- 13 -

(2) Apabila kelebihan membayar retribusi diperhitungkan

dengan utang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 20 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan

pemindahbukuan dan bukti-bukti pemindahbukuan juga

berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XVII

PENGURANGAN KEKURANGAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 23

(1) Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan

pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.

(2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan dengan

memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi, antara lain

untuk mengangsur.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1), antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa

bencana akibat alam maupun akibat ulah manusia.

(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan

retribusi ditetapkan oleh Bupati.

BAB XVIII

KADALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 24

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluwarsa

setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung

sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib

Retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi.

(2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), tertangguh apabila :

a. diterbitkan Surat Teguran atau

b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi, baik

langsung maupun tidak langsung.

SALINAN

- 14 -

BAB XIX

KETENTUAN PIDANA

Pasal 25

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya

sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana

kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling

banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang.

(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah

pelanggaran.

BAB XX

KETENTUAN PENYIDIKAN

Pasal 26

(1) Selain penyidik umum, Penyidik Pegawai Negeri Sipil di

lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus

sebagai penyidik untuk melakukan Penyidikan tindak pidana

dibidang Retribusi Daerah.

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

adalah:

a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti

keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak

pidana dibidang Retribusi Daerah agar keterangan atau

laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas.

b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan

mengenai orang pribadi dan badan tentang kebenaran

perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak

pidana retribusi daerah.

c. Meminta keterangan dan bukti dari orang pribadi atau

badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang

Retribusi Daerah.

d. Memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan

dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah.

SALINAN

- 15 -

e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan

bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen lain serta

melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut.

f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan

penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah.

g. Menyuruh berhenti dan/ atau melarang seseorang

meninggalkan ruangan atau tempat pada saat

pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa

identitas orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana

dimaksud pada huruf e.

h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak

pidana Retribusi Daerah.

i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan

diperiksa sebagai tersangka atau saksi.

j. Menghentikan penyidikan apabila tidak didapat cukup

bukti terjadinya tindak pidana dibidang retribusi.

k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran

penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah

menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan

hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum, sesuai

dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang

Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 27

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini,

diatur lebih lanjut oleh Bupati.

Pasal 28

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

SALINAN

- 16 -

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya

dalam Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto.

Ditetapkan di Mojokerto

pada tanggal 28 Agustus 2007

BUPATI MOJOKERTO,

ttd

A C H M A D Y

Diundangkan di Mojokerto

pada tanggal 28 Agustus 2007

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO,

ttd

R. SOEPRAPTO

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO TAHUN 2007 NOMOR 9

SALINAN

P E N J E L A S A N

A T A S

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO

NOMOR 9 TAHUN 2007

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

(PUSKESMAS)

I. UMUM

Berdasarkan Pasal 14 ayat (1) huruf e Undang-Undang Nomor 32 Tahun2004 penanganan bidang kesehatan merupakan urusan wajib yang menjadikewenangan Pemerintahan Daerah untuk kabupaten/kota merupakan urusanyang berskala kabupaten/kota. Urusan yang menjadi kewenangan daerah,meliputi urusan wajib dan urusan pilihan. Urusan pemerintahan wajib adalahsuatu urusan pemerintahan yang berkaitan dengan pelayanan dasar sepertipendidikan dasar, kesehatan, pemenuhan kebutuhan hidup minimal, prasaranalingkungan dasar; sedangkan urusan pemerintahan yang bersifat pilihan terkaiterat dengan potensi unggulan dan kekhasan daerah. Penanganan bidangkesehatan merupakan urusan wajib Pemerintah Daerah dalam melakukanpemerintahan dan pembangunan masyarakat.

Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak dan RetribusiDaerah sebagaimana terakhir kali diubah dengan Undang-Undang Nomor 34Tahun 2000 dinyatakan bahwa, Daerah diberi kewenangan untuk menetapkanjenis-jenis Retribusi Daerah yang dapat digunakan untuk membiayaipelaksanaan otonomi daerah dan pembangunan daerah.

Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 10 Tahun 2004 tentangRetribusi Pelayanan Kesehatan yang telah berlaku selama 3 tahun terakhirsudah tidak sesuai lagi dengan adanya perkembangan jenis pelayanankesehatan seiring pertambahan tenaga dokter spesialis dan peralatan medisserta situasi dan kondisi perekonomian saat ini.

Dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan dengan tujuan untuk

kemanfaatan dan kepentingan umum dan mengoptimalkan Pendapatan Asli

Daerah khususnya Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan

Masyarakat (Puskesmas) serta sebagai upaya pembinaan dan pengawasan

serta memantapkan otonomi daerah yang luas, nyata, dinamis, serasi dan

bertanggung jawab, maka Peraturan Daerah sebagaimana tersebut diatas perlu

ditinjau kembali yang diatur dalam Peraturan Daerah.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

Cukup jelas.

Pasal 3

Cukup jelas.

SALINAN

- 2 -

Pasal 4

Cukup jelas.

Pasal 5

Cukup jelas.

Pasal 6

Cukup jelas.

Pasal 7

Cukup jelas.

Pasal 8

Cukup jelas.

Pasal 9

Cukup jelas.

Pasal 10

Cukup jelas.

Pasal 11

Cukup jelas.

Pasal 12

Ayat (1)

Yang dimaksud tidak dapat diborongkan adalah, bahwa seluruh

proses kegiatan pemungutan retribusi tidak dapat diserahkan kepada

pihak ketiga. Namun dalam pengertian ini tidak berarti bahwa

Pemerintah Daerah tidak boleh bekerja sama dengan pihak ketiga.

Dengan sangat selektif dalam proses pemungutan retribusi,

Pemerintah Daerah dapat mengajak bekerja sama Badan tertentu

yang karena profesionalismenya layak dipercaya ikut melaksanakan

sebagian tugas pemungutan jenis retribusi secara lebih efisien.

Kegiatan yang tidak dapat dikerjasamakan adalah kegiatan

penghitungan besarnya retribusi yang terutang, pengawasan

penyetoran retribusi dan penagihan retribusi.

Ayat (2)

Yang dimaksud dengan dokumen lain yang dipersamakan antara lain

berupa surat tanda terima telah membayar retribusi.

Pasal 13

Cukup jelas.

Pasal 14

Cukup jelas.

Pasal 15

Cukup jelas.

SALINAN

- 3 -

Pasal 16

Cukup jelas.

Pasal 17

Cukup jelas.

Pasal 18

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Ayat (4)

Yang dimaksud dengan keadaan diluar kekuasaannya adalah suatu

keadaan yang terjadi di luar kehendak/kekuasaan wajib retribusi

misalnya : karena wajib retribusi sakit atau terkena musibah bencana

alam.

Ayat (5)

Cukup jelas.

Ayat (6)

Cukup jelas.

Pasal 19

Cukup jelas.

Pasal 20

Cukup jelas.

Pasal 21

Cukup jelas.

Pasal 22

Cukup jelas.

Pasal 23

Ayat (1)

Dasar pemberian pengurangan dan keringanan dikaitkan dengan

kemampuan wajib retribusi, sedangkan pembebasan retribusi

dikaitkan dengan fungsi obyek retribusi.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

SALINAN

- 4 -

Ayat (4)

Cukup jelas.

Pasal 24

Cukup jelas.

Pasal 25

Cukup jelas.

Pasal 26

Cukup jelas.

Pasal 27

Cukup jelas.

Pasal 28

Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR 5

SALINAN

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO

NOMOR 9 TAHUN 2007

TANGGAL 28 AGUSTUS 2007

STRUKTUR BESARNYA TARIF RETRIBUSI RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)

NO. JENIS PELAYANANTARIF

(Rp.)

1 2 3

1. Pengobatan di Puskesmas, Pustu, Polindes, Pusling dengan :

- Tenaga Medik

- non Tenaga Medik

4.500,-

2.500,-

2. Pemeriksaan kesehatan Ibu dan Anak di KIA Puskesmas, Pustu,

Polindes

2.000,-

3. Tindakan Khusus

a. Mengangkat (Ekstirpasi) Atherom, Lipoma, caplak Dan operasi

kecil lainnya

b. Khitan

c. Tindik telinga

9.000,-

28.000,-

5.000,-

d. Menjahit telinga

e. Menjahit luka/jahitan

f. Mengambil benda asing/ corpus alineum

g. Pencabutan Kuku

h. Angkat Jahitan perjahitan

i. Pelayanan Gigi dan Mulut:

- Pencabutan Gigi sulung

- Pencabutan Gigi Tetap

- Pencabutan Gigi tetap dengan komplikasi

- Tumpatan Gigi Tetap

- Tumpatan Gigi sementara

- Tumpatan Glass Ionomer

- Tumpatan Gigi Light cure

- Operculectomy

- Perawatan Saluran Akar

- Perawatan jaringan Pulpa

- Perawatan Radang IM

- Pembersihan Karang Gigi per regio

7.000,-

5.000,-

13.000,-

8.000,-

4.000,-

6.000,-

8.000,-

9.000,-

8.000,-

5.000,-

15.500,-

23.000,-

13.000,-

13.000,-

10.500,-

8.000,-

10.500,-

j. Tindakan Medis di Unit Gawat Darurat (UGD)

- Pemasangan Infus (jam kerja)

- Pemasangan Infus (diluar jam kerja)

- Pemakaian Gas Medis (O2) per Jam

4.000,-

7.500,-

5.000,-

SALINAN

- 2 -

NO. JENIS PELAYANANTARIF

(Rp.)

1 2 3

- Rawat luka/ ganti balut/ Spalk per tindakan

- Resusitasi/ ABC manajemen

- Pemasangan Katheter

6.000,-

25.000,-

15.500,-

4. Pelayanan Laboratorium

a.Pemeriksaan Darah :

- Darah Lengkap

- Gula Darah

- SGOT/ SGPT

- Bilirubin

- Protein total

- Albumin

- Asam Urat

- S. Kreatinin

5.000,-

8.500,-

6.000,-

6.000,-

6.000,-

7.000,-

11.000,-

6.000,-

- Kolesterol total

- BUN/ Ureum

7.000,-

6.000,-

b.Pemeriksaan Urine

- Lengkap

- Sederhana

- Plano test

- Osback

4.000,-

3.000,-

7.000,-

6.000,-

c.Tinja/ feses (mikroskopis)

Benzadine test

d.Ziel Nielsen/ BTA

e.Pap Smear

f. Pemeriksaan Air

- Bakteriologis/ sample

g.Kimia/ parameter

h.USG (dengan Foto)

3.000,-

3.000,-

3.000,-

7.000,-

27.000,-

15.000,-

30.000,-

5. Pemeriksaan kesehatan Calon Pengantin Wanita 8.000,-

6. Persalinan di Puskesmas PONED

- Persalinan Normal

- Persalinan tidak Normal tanpa alat

- Persalinan tidak Normal dengan alat

- Asuhan pasca keguguran, plasenta tertinggal tanpa alat

- Asuhan pasca keguguran, plasenta tertinggal dengan alat

- Perawatan Neonatal dengan Inkubator

- Pemasangan Infus Neonatal

150.000,-

210.000,-

300.000,-

110.000,-

130.000,-

9.000,-

10.500,-

7. Surat Keterangan Dokter 5.000,-

SALINAN

- 3 -

NO. JENIS PELAYANANTARIF

(Rp.)

1 2 3

8. Otopsi/Visum et Repertum

- Otopsi Jenazah

- Visum et Repertum

40.000,-

20.000,-

9. Pelayanan Keluarga Berencana

- Pemasangan Implant

- Melepas Implant

- KB suntik

- Pemasangan IUD

- Melepas IUD

25.000,-

25.000,-

6.000,-

18.000,-

18.000,-

10. Pelayanan Rawat Inap : Dewasa, Anak, bayi perhari

- Dengan Makan

- Pemakaian gas Medis (O2) Per hari

- Pemasangan Infus

- Visite dokter

12.500,-

12.000,-

3.000,-

2.000,-

11. Pemakaian Mobil Ambulans

- 10 km pertama

- Setiap km berikutnya

35.000,-

2.000,-

BUPATI MOJOKERTO,

ttd

A C H M A D Y