PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG PULO KITON KEMUKIMAN GEUDONG KECAMATAN KOTA JUANG

SURAT KETERANGANNomor : 196 /PK/VII 2012

1. Geuchik gampong Pulo Kiton Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, Dengan ini menerengkan bahwa :

Nama Ayah/ Ibu : Ridwan.Is : Nurhasnah Umur : 50 Tahun : 46 Tahun Agama : Islam : Islam Kewarganegaraan : Indonesia : Indonesia Pekerjaan Sebelumnya : Polri : I.R.T Pekerjaan Sekarang : Pensiuan Polri : I.R.T Alamat Sebelumnya : Gampong Pulo Kiton : Gampong Pulo Kiton Kec Kota Juang Kec Kota Juang

Provinsi Aceh Provinsi Aceh Alamat Sekarang : Gampong Pulo Kiton : Gampong Pulo Kiton

Kec Kota Juang Kec Kota Juang Provinsi Aceh Provinsi Aceh

Adalah Ayah/ Ibu dari : Nama : TIA RAMON Jenis Kelamain : Laki-laki Tempat / Tgl lahir : Meulaboh, 15 September 1990 Status Perkawinan : Belum Kawin Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : Eks. Mahasiswa Tempat Tinggal : Jl. Kuburan dusun damai Desa Pulo Kiton

Sesuai dengan hasil Penelitian yang telah kami adakan bahwa yang bersangkutan tersebut di atas hingga saat di keluarkannya Surat Keterangan ini ternyata yang bersangkutan :a. Belum pernah di hukum berdasarkan Vonis Pengadilan yang berkukuatan tetap.b. Tidak sedang sebagai tersangka dalam suatu tindakan pidana baik tingkat penyidikan, penuntutan maupun

peradilan oleh lembaga yang berwenang.

2. Surat Keterangan ini di berikan untuk penyelesaian Admininstrasi :Pengurusan : SKCK dari POLRES BIREUENAtas nama : TIA RAMON

3. Demikian surat keterangan jalan ini kami perbuat untuk di pergunakan seperlunya.

Pulo Kiton, 10 Oktober 2012 Geuchik Pulo Kiton

JAILANI MA NAMSA