I PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Auto anamnesis dilakukan pada hari Kamis, 10 april 2014 pk. 14.30 WIB

Keluhan Utama

:Telinga kiri sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang ke Poli THT Rs.Mardi Rahayu dengan keluhan telinga kiri sakit sejak 1 bulan. Selain sakit, telinga kiri Os juga pernah mengeluarkan cairan yang bening dan kental satu bulan yang lalu, namun sudah tidak keluar lagi sekarang. Sekret tidak bercampur darah.

Os juga mengeluhkan berkurangnya pendengaran di telinga kiri semenjak 3 bulan yang lalu. Sejak 3 bulan yang lalu, Os menderita demam, batuk dan pilek yang berulang. Os tidak mengkonsumsi obat apapun.

Tidak ada keluhan pada telinga kanan Os. Os menyangkal kebiasaan mengorek-ngorek telinga, trauma , maupun kemasukan benda asing pada telinga.

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Riwayat ISPA diakui

Riwayat Asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Hipertensi diakui

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

:

Riwayat ISPA diakui

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Hiprtensi diakui

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat Sosial-ekonomi

:

Os adalah seorang penjual makanan keliling.

Kesan ekonomi : kurang.

II PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens

Keadaan Umum

: Baik, Tampak Sakit Ringan.

Kesadaran

: Compos Mentis.

BB

:

Tanda-tanda Vital

TD:

N:

RR:

S:

Kepala dan Leher

Kepala

: Normocephali.

Wajah

: Simetris.

Leher Anterior

: KGB tidak membesar.

Leher Posterior

: KGB tidak membesar.

Status LokalisDextraSinistra

AuriculaBentuk (N), Nyeri tekan

(-)Bentuk (N), Nyeri tekan

(-)

PreauricullaTragus Pain (-), Fistula (-), Abses (-) Tragus Pain (-), Fistula (-), Abses (-)

RetroauricullaNyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)

MastoidNyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)

CAECorpus Alienum (-), Hiperemis (-), Edema (-), Discharge (-), Serumen (+)Corpus Alienum (-), Hiperemis (-), Edema (-), Discharge (-), Serumen (+)

MT

Refleks Cahaya

Perforasi

Warna

Bentuk (+)

( - )

Putih keabuan

Cekung ( - )

(+) Sentral, Tepi tidak rata, tipis

( - )

( - )

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

DextraSinistra

Bentuk (N)(N)

Sekret(+)(+)

Mukosa Cavum NasiMerah muda, Edema (-)Merah muda, Edema (-)

Konka MediaMerah muda, Edema (-)Merah muda, Edema (-)

Konka inferiorMerah muda, Edema (-), Hipertrofi (-)Merah muda, Edema (-), Hipertrofi (-)

Meatus MediaMerah muda, Sekret (-), Sempit (-)Merah muda, Sekret (-), Sempit (-)

Meatus inferiorMerah muda, Sekret seromukous (+), Sempit (-)Merah muda, Sekret seromukous (+), sempit (-)

Septum Deviasi(-)(-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan Rutin Hidung

Pemeriksaan Rutin umum Tenggorok

Orofaring

Mukosa Buccal

: Merah muda Ginggiva

: Merah muda Gigi Geligi

: Dbn Lidah 2/3 anterior

: Dbn, merah muda Pallatum Molle

: Merah muda Pallatum Durum

: Merah muda Arkus Faring

: Simetris Dinding Posterior Faring

: Merah muda, granuasi ( - ) Tonsil

DextraSinistra

UkuranT1T1

KriptaMelebar (+)Melebar (+)

PermukaanTidak rataTidak rata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Fixative(+)(+)

Pemeriksaan Penunjang

X-Foto Mastoid

Kultur Sensitivitas (bila perlu)

Laboratorium darah rutin (Hb,Ht,Leukosit,Trombosit)