PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMENSecara umum, kulit berfungsi untuk melindungi jaringan di bawahnya, sebagai presepsi sensori, pengatur suhu tubuh dan tekanan darah, sintesis vitamin, serta sebagai tempat pengeluaran/sekresi keringat. Tujuan pemereiksaan fisik disini adalah mengetahui kondisi kulit, rambut, dan kuku. Sebagai contoh, warna kulit dapat berubah menjadi kuning (ikterik) pada beberapa gangguan hati. Penderita diabetes mellitus yang tidak dapat terkontrol dapat mengalami gangguan kulit berupa kematian sel-sel kulit (gangren). Pemeriksaan fisik disini meliputi inspeksi dan palpasi. Prosedur pemeriksaan fisik integumen

Alat khusus

1. Stetoskop

2. Pencahayaaan yang cukup

3. Handscon sekali pakai Persiapan pasien

1. Untuk pengkajian total seluruh permukaan kulit, pasien harus melakukan beberapa posisi.

2. Area yang diperiksa sebaiknya terbuka penuh.

3. Bila area yang diperiksa tidak bersih atau tertutup kosmetik, sebaiknya kita bersihkan dahulu untuk memungkinkan inspeksi yang adekuat

INSPEKSI DAN PALPASI

Agar data yang diperoleh benar-benar tepat, harus dilakukan dengan pencahayaan yang memadai. Kulit harus dikaji secara menyeluruh dan tidak terbatas pada lokasi abnormal saja. Dalam pelaksanaanya, kulit dapat dikaji bersama-sama sewaktu mengkaji bagian tubuh yang lain. Perawat seringkali dapat mendeteksi adanya gangguan kulit karena adanya kesempatan untuk mengadakan kontak dengan pasien. Pengkajian kulit juga dapat dilakukan sewaktu perawat membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan kebersihan diri. Bagi pasien yang harus tirah baring atau yang mengalami gangguan mobilitas, perawat secara teratur juga harus mengkaji kondisi kulit untuk mengamati adanya tanda-tanda luka tekan / decubitus. Untuk mempermudah kita dalam mendeteksi gangguan ini, kita dapat menggunakan alat/format pengkajian yang sudah disepakati bersama. INSPEKSI Variasi warna kulit

WarnaProsesPenyebabLokasi

Cokelat

Deposisi melanin

Deposisi melanin hemosiderinSinar matahari, hamil, penyakit Addison, dan beberapa tumor pituitary

hemokromatosisArea terbuka, muka (topeng kehamilan/ kloasma/ melasma), putting susu, areola, linea nigra, vulva

Area terbuka, genetalia, jaringan parut, sering menyeluruh

Biru (sianosis)Deoksihemoglobin meningkat akibat hipoksia, yang merupakan periferal/kapiler atau sentral/aterialHemoglobin abnormalAnsietas/dinginPenyakit jantung/ paru-paru

Methemoglobinemia didapat/ kongengital ; sulfhemoglobinemiaKuku,kadang bibirBibir, mukosa, mulut, lidah, kuku

Bibir, mukosa, mulut, lidah

Biru kemerah-merahanKombinasi akibat jumlah total hemoglobin meningkat, peningkatan hemoglobin reduksi, dan statis kapilerPolositemia Wajah, konjungtiva, mulut, tangan, kaki

Merah Peningkatan visibilitas oksihemoglobin karena: Dilatasi atau peningkatan jumlah pembulu darah superfisial atau peningkatan aliran darah

Penggunaan oksigen di kulit menurunDemam alcohol, peradangan lokal

Lingkungan yang dinginWajah dan dada atau daerah sekitar peradangan

Area yang terkena dingin (mis. Telinga)

Kuning (ikterik)Kadar bilirubin meningkatPenyakit hati, hemolysis sel darah merahLebih tampak meningkat pada konjungtiva daripada selaput lender yang lain dan bagian yang lain

Karotenemia Kadar karotin meningkat Peningkatan asupan karotin dari sayur dan buah-buahan; miksedema, hipopituitarisme, diabetes mellitus, anoreksia nervorsa Telapak tangan, telapak kaki, wajah, tidak mempengaruhi konjungtiva atau selaput lender yang lain.

Uremia kronis Akibat retensi kromogen urinariaPenyakit ginjal kronisBanyak terjadi pada area terbuka, mungkin menyeluruh; tidak mengenai konjungtiva dan selaput lender lainya

Warna berkurang Penurunan kadar melanin Kelainan bawaan tidak dapat membentuk

Kehilangan melanin

Kemunduran visibilitas oksihemoglobin

Aliran darah menurun dalam aliran darah superfisial

Kadar oksi hemoglobin menurun

Edema Albinisme

Vertiligo

Tinea versikolor (infeksi jamur yang umum)Sinkop, syok beberapa variasi normal

Anemia

Sindrom nefrotik Kekurangan pigmen pada, kulit, rambut, mata

Tidak sempurna, simetris sering pada area yang terbuka

Dada, punggung atas, leherSering pada wajah, konjungtiva, mulut, kuku

Sering pada wajah, konjungtiva, mulut, kuku

Area yang dalam

Lesi kulit primer dan sekunder

GambarKeterangan

Lesi primer

Macula : perubahan warna kulit, tidak teraba, dengan batas jelas, kurang dari 1 cm Papula : menonjol, batas jelas, elevasi kulit yang padat, kurang dari 0,5 cm

Nodula : tonjolan padat berbatas tegas, lebih besar daripada papula 0,5-2 cm

Tumor : tonjolan padat seperti nodula, lebih besar ukuranya

Vesikula : papula dengan cairan serosa di dalamnya

Pustule : papula dengan cairan pus didalamnya

Bula : peningkatan kulit berbatas tegas berisi cairan dengan ukuran >1 cm

Urtika : peninggian kulit yang datar oleh karena edema pada dermis bagian atas. Bersifat gatal, timbulnya cepat, hilangnya cepat, pori-pori melebar, warna pucat

Lesi sekunder

Ulkus : luka yang menembus epidermis sampai korium, bisanya disertai nekrosis jaringan, bentuk dan kedalaman luka bervariasi Atrofia : menipisnya kulit karena berkurangnya satu atau lebih lapisan kulit, kulit tampak pucat, elastisitas berkurang

Skuama : partikel epidermal dapat kering atau berminyak , tipis atau tebal dan dilapisi masa keratin. Warnanya bervariasi putih, keabu-abuan, kuning, atau cokelat.

Erosi : hilanghnya lapisan kulit sebatas epidermis dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut

Ekskoriasi : hilangnya jaringan sampai dengan stratum papilare Krusta : pengeringan cairan tubuh bercampur epitel debris bakteri

Sikatriks :pembentukan jaringan baru yang sifatnya lebih banyak mengandung jaringan ikat untuk mengganti jaringan yang rusak akibat penyakit atau trauma pada dermis yang lebih dalam. Dapat terjadi atrofi disrbut sikatriks atrofi, bila membesar disebut sikatriks hipertrofi

Fisura : adalah retakan kulit yang linier sepanjang epidermis atau sampai dermis, dapat multiple.

Berbagai kondisi kuku

GambarKeteranganContoh kondisi

Kuku normal

Clubbing Hipoksia, kangker paru-paru

Beaus line Penyakit akut berat

Anemia difisiensi besi

Koilonychias Anemia difisiensi besi

Spliter hemorranges Endocarditis bacterial

Trichinosis trauma

Paronychia Paronychia (cantengan)

PALPASI

1. Tekstur kulit.

Normalnya kulit adalah elastis dan dapat cepat kembali apabila dilakukan pencubitan yang disebut turgor kulit baik

2. KelembapanNormalnya kulit akan teraba kering. Apabila ada peningkatan aktivitas dan kecemasan maka kelembapan akan meningkat.

3. Suhu.

Normalnya suhu kulit adalah hangat

4. Mobilitas dan turgor

Ketika mengkaji secara terpusat, diatas klavikula, kulit seharusnya mudah untuk dicubit, dan cepat kembali ke posisi awal. Mobilitas kulit menurun pada scleroderma atau pada pasien dengan peningkatan edema. Turgor kulit menurun pada pasien dehidrasi.

5. Edema, nonpitting atau pitting edema

Nonpitting edema, tidak terdepresi dengan palpasi, terlihat pada pasien dengan respon inflamasi lokal dan disebabkan oleh kerusakan endotel kapiler. Kulit terlihat merah, keras, dan hangat.

Pitting edema biasanya pada kulit ekstremitas dan dapat menimbulakan depresi ketika dilakukan palpasi. Pengukuran Kedalaman Pitting Edema {Skala (1+ to +4)}

+1, 2 mm. Nyaris dapat terdeteksi segera

+2, 4 mm. Pitting lebih dalam beberapa detik

+3, 6 mm. Pitting dalam 10-20 detik

+4, 8 mm. Sangat dalam >20 detik, (menurut potter, 1996)