PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey

1. Airway : Bebas

2. Breathing :

I : pengembangan dada kanan = kiri, RR 22x/ menit

P : krepitasi (-/-)

P : sonor kanan=kiri

A : SDV (+/+), ST (-/-)

3. Circulation : TD = 135/90 mmHg, N: 100 x/menit.

4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya(+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

5. Exposure : suhu 36,6 oC, jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey

1. Kulit : sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik

2. Kepala : mesocephal, jejas (-)

3. Mata : pupil (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), conjunctiva pucat (-/-), conjunctiva bleeding (-/-)

4. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

5. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)

6. Mulut : maloklusi (-),gigi tanggal (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)

7. Leher : deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

8. Thoraks :

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, jejas (+) lihat status lokalis

Palpasi : fremitus raba dinding dada kanan = kiri, krepitasi (-/-)

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler ( + /+), suara tambahan (-/-)

9. Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defens muskuler (-)

10. Genitourinaria: BAK darah (-), BAK nanah (-)

11. Ekstremitas : lihat status lokalis

STATUS LOKALIS

1. Regio Femur Sinistra

Look : vulnus terhecting, sepanjang ±30 cm dari perineum sampai tibia proximal, oedem (-),

hematom (+), deformitas (+)

Feel : nyeri tekan (+), perubahan suhu (+) teraba dingin, NVD (+) : a. femoralis (+), a. poplitea

(-) , CRT >2 detik

Movement: : ROM terbatas karena pasien merasa nyeri

2. Regio Cruris Sinistra

Look : vulnus terhecting, oedem (-),hematom (-), deformitas (+)

Feel : nyeri tekan (+), perubahan suhu (+) teraba dingin, NVD (+) : a. dorsalis pedis (+), a.

tibialis posterior (-) , CRT >2 detik

Movement: : ROM terbatas karena pasien merasa nyeri

Saturasi O2

Digiti I : 77%

Digiti II : -

Digiti III : -

Digiti IV : 61%

Digiti V : 70 %

IV. ASSESSMENT I

Open fraktur femur ⅓ medial sinistra

Open fraktur tibia fibula 1/3 proximal sinistra

V. PLANNING I

1. Mondok rumah sakit

2. O2 3 lpm

3. Infus RL 20 tpm

4. Inj ceftriaxon 1g/ 12jam

5. Inj metamizole 1g/ 8 jam

6. Inj Ketorolac 30mg/ 8 jam

7. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam

8. Cek laboratorium darah rutin

9. Foto Rontgen Femur AP/lateral

10. Foto Rontgen R. Cruris AP/Lat

11. Cito arteriography

PENUNJANG

VI. ASSESSMENT II

Open fraktur femur ⅓ tengah sinistra grade 3C

Open fraktur tibia fibula 1/3 proximal sinistra grade 3C

VII. PLANNING II

1. O2 3 lpm

2. Infus R 20 tpm

3. Inj Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam iv

4. Inj metamizole 1g/ 8 jam

5. Inj Ketorolac 30mg/ 8 jam

6. Inj Ranitidin 50mg/12 jam iv

7.