NOMOR REGISTRASI VERIFIKASI ONLINE :(Diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Pendaftaran

Petunjuk pengisian : Semua kolom data wajib diisi, isilah dengan huruf cetak.

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

NOMOR KARTU IDENTITAS (KTP)

MASA BERAKHIR KARTU IDENTITAS

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

AGAMA

(Sesuai KTP)ALAMAT LENGKAP

(WAJIB diisi dengan lengkap)

ALAMAT SURAT MENYURAT (WAJIB diisi dengan lengkap,

data dikosongkan apabila sama dengan nomor. 7)

NOMOR TELEPON

EMAIL

NOMOR SERTIFIKAT PKPA

NOMOR SERTIFIKAT UPA

PEKERJAAN SAAT INI

KETERANGAN :Bukti setor asli Bank pembayaran disetorkan ke nomor rekening : Bank Mandiri 127-00-3000002-8 a.n. DEWAN PENGACARA NASIONAL INDONESIA, pada lembar pembayaran harus mencantumkan keterangan Pendaftaran Verifikasi Penyumpahan dan Pelantikan Calon Advokat dan NAMA LENGKAP CALON PESERTA.

Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat data yang tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka hukum serta melepaskan DPN INDONESIA dari segala tuntutan hukum dan DPN INDONESIA berhak untuk membatalkan Pengangkatan Advokat yang sudah saya ikuti, dan dengan demikian Berita Acara Sumpah yang saya miliki menjadi Batal Demi Hukum.

1

2

3

4

5

6

Tanggal Bulan Tahun

/ / /

Laki-Laki Wanita

Kota Kode Pos

Kota Kode Pos

Ponsel Lainnya

Nama Lembaga/Institusi

Kota

Kota,............................Tanggal....../.....................,/2021

___________________________________Nama Jelas

FORMULIR VERIFIKASI

PELANTIKAN DAN PENYUMPAHAN CALON ADVOKAT DPN INDONESIA

7

8

9

11

12

13

1

2

3

4

5

Bukti Pembayaran

Copy KTP

Copy Sertifikat UPA

Copy Sertifikat PKPA

Ijazah S1 Hukum(legalisir)

6

7

8

9

10

Foto 3x4 Berlatar Merah (2 lembar)

Surat Ket. Magang

Copy KTPA Pendamping

Pernyataan Non PNS (materai)

Surat Keterangan BerkelakuanBaik dari Kepolisian

Penambahan Gelar Lain

12 Ijazah Penunjang

Gelar yang Ditambahkan :

______________________

LAMPIRAN (BERKAS COPY & VERSI ASLI DIGITAL) :

11 Ket. Tdk Diancam PidanaDari Pengadilan NegeriSesuai Domisili

10

MateraiRp. 10.000,-