PEDOMAN PELAYANAN PESERTA JKN/BPJS KESEHATANDI RUMAH SAKIT ISLAM PATI1. PENDAHULUAN.Pelayanan kesehatan di rumah sakit pada akhir-akhir ini mengalami banyak kemajuan dan perkembangan. Khususnya dalam hal tatakelola rumah sakit akan ada berbagai faktor yang harus diperhatikan, antara lain mulai berlakunya JKN pada tahun 2014 ini. Dengan system berbasis INA CBGs maka diharapkan rumah sakit dapat melakukan kendali biaya dan kendali mutu secara sinergi. Sangat sulit berkompetisi manakala rumah sakit tidak melakukan berbagai terobosan menyikapi pelaksanaan JKN ini. Berbagi regulasi yang mendukung dilaksanakannya JKN juga belum terselesaikan sehingga akan mempengaruhi pelaksanaan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dengan berakhirnya system fee for service dan berubah ke system berbasis kapitasi maka perlu adanya merubah pola kerja dan mindset dari pelaksana di lapangan. Untuk bisa mengadaptasi pola tersebut maka dibutuhkan loyalitas dan pengorbanan dari para pelaksana pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2. LATAR BELAKANG.Dengan diberlakukannya JKN pada tahun 2014 ini maka diharapkan Rumah Sakit Islam Pati dapat ikut andil dalam pelayanan kesehatan sebagai rumah sakit rujukan. Sehingga perlu dilakukan persamaan persepsi oleh seluruh pelaksana, guna untuk menyelaraskan apa apa yang harus dilakukan dilapangan menyikapi program JKN ini. Berkaitan dengan itu maka Rumah Sakit Islam Pati harus menyiapkan diri dengan berbagai terobosan untuk pengendalian biaya dan pengendalian mutu pelayanan berkaitan dengan minimnya tarif INA CBGs yang terjadi sekarang ini..

3. TUJUAN.Tujuan Umum : Dapat terselenggaranya pelayanan peserta JKN di RS Islam Pati dengan memperhatikan agar tidak ada kerugian di Rumah Sakit, peserta, dan BPJS sebagai operator dilapangan.Tujuan Khusus : Rumah Sakit Islam Pati dapat melakukan kendali biaya. Rumah sakit Islam Pati dapat melakukan kendali mutu. Ada keuntungan dari pelayanan peserta JKN. Ada manfaat yang diperoleh oleh peserta JKN. Tidak mengurangi niat baik dalam melayani pelanggan kami.

4. ALUR PELAYANAN PASIEN PESERTA JKN/BPJS Kes.

Dihalaman berikutnya.

5. KEBIJAKAN RUMAH SAKIT.

A. PENDAFTARAN POLI KLINIK/ UGD

Petugas pendaftaran memastikan kepesertaan pasien menggunakan BPJS, asuransi lain/ pasien reguler (Umum). Petugas Pendaftaran menerima persyaratan yang harus dipenuhi oleh pasien untuk persyaratan klaim (Foto kopi rangkap 4 : kartu BPJS /ASKES/JAMKESMAS , KTP,KK,surat Rujukan dari faskes I bila tidak emergency, disertai aslinya untuk diverifikasi) . Petugas memberitahukan ruangan yang harus ditempati sesuai kartu BPJS,bisa menempati ruangan di atasnya dengan iur biaya kecuali pasien BPJS penerima bantuan iuran/PBI(JAMKESMAS) Petugas memberikan informasi apabila naik kelas ke VIP tarif mengikuti tarif RS ,iur biayanya adalah tarif RS dikurangi tarif INA CBGs sesuai kelas semestinya Petugas memberikan informasi apabila naik kelas, misalnya dari kelas II ke kelas I iur biayanya adalah selisih antara tarif INA CBGs kelas Idikurangi tarif INA CBGs kelas II Untuk pasien BPJS PBI ( JAMKESMAS ) tidak diperbolehkan naik kelas apabila naik kelas dinyatakan gugur kepesertaannya ketika di rawat ( pasien umum/bayar sendiri. Pememegang kartu BPJS Mandiri Kelas III diperbolehkan naik kelas. Petugas menyodorkan formulir persetujuan naik kelas apabila di setujui untuk ditanda tangani. Apabila pasien/keluarga pasien mendaftar untuk berobat dengan mengatakan akan menggunakan fasilitas BPJS (Mandiri/non mandiri) pasien didaftar sesuai keinginannya diberi batasan waktu 3 x 24 jam, apabila kurun waktu tersebut tidak bisa memenuhi maka pasien diperlakukan sebagai pasien umum/regular. Pada kasus-kasus penyakit tertentu (sebelum pasien direkomendasi oleh dokter untuk rawat inap jangan didaftar terlebih dahulu), untuk memastikan pasien bisa dirawat inapkan atau tidak.Contoh : Pasien kiriman dari PPK I/datang sendiri untuk bersalin, harus diperiksa oleh dokter sudah ada tanda-tanda bersalin atau belum. Hal-hal yang berkaitan dengan peralatan dan kebutuhan pribadi tidak termasuk paket pelayan JKN/BPJS Kesehatan (Sikat gigi, Pasta gigi, sendok,Pembalut, Handuk dll). Petugas melakukan pendaftaran dan membuatkan SEP. Pada kasus-kasus KLL petugas pendaftaran dan petugas UGD saling berkoordinasi untuk memberitahukan kepada koordinator asuransi. Apabila Pasien mendaftar via telpon , petugas pendaftaran memberikan informasi untuk melengkapi persyaratan berobat ( Foto kopi rangkap 4 : kartu BPJS /ASKES/JAMKESMAS , KTP,KK,surat Rujukan dari faskes I bila tidak emergeny, surat kontrol , disertai aslinya untuk diverifikasi )

B. RAWAT JALAN POLI KLINIK

Petugas rawat jalan /Perawat memeriksa catatan medis pendaftaran untuk memastikan peserta BPJS/tidak. Petugas menyiapkan kertas formulir : Resep, Surat Perintah Pemeriksaan ( SPP ), Form Pengumpulan Data INA CBGs, Bukti tindakan dan penunjang pemeriksaan. Petugas memberitahukan kepada Dokter pemeriksa bahwa pasien tersebut peserta BPJS, agar bisa memberikan terapi atau pemeriksaaan penunjang seefisien mungkin. Dokter dapat menuliskan resep selama 1 bulan untuk pasein kronis ( DM, Hipertensi, Jantung, Asma, PPOK) sesuai dengan formularium obat nasional Terapi 2 minggu inklude dengan tarif BPJS Rawat Jalan dan selebihnya di klaimkan secara manual oleh bagian Apotik Pasien yang di Rujuk balik ke PPK I, diberikan SEP yang sudah di legalisasikan oleh petugas BPJS, beserta kopi resepnya. Pasien dengan penyakit kronis yang belum dirujuk balik ke PPK I oleh PPK II (Dokter Spesialis), kontrol berikutnya bisa menggunakan rujukan sebelumnya yang berlaku/surat kontrol sampai dengan dinyatakan tidak perlu kontrol ulang. Pasien dengan penyakit kronis dengan jadwal kontrol satu bulan apabila obat masih dan belum ada satu bulan kontrol lagi dengan kasus yang sama maka tidak dapat dilayani, kecuali terdapat keluhan lain (diagnosis lain) Pasien rujukan dari PPK I yang memerlukan konsul ke dokter spesialis lainnya maka di buatkan rujukan intern (Rujukan antar Poli), Pembebanan pemeriksaan di buat hanya satu untuk dokter konsulen. Pemeriksaan penunjang Kebidanan dan Kandungan (USG) tidak di tulis di pembebanan . Pasien post operasi di wajibkan kontrol satu kali ke PPK II, kontrol selanjutnya ke PPK I (Apabila ada indikasi medis kontrol ke PPK II, masih diperbolehkan). Penyakit tertentu yang harus dirawat inapkan, akan tetapi sarana prasarana rumah sakit tidak mendukung , penyakit yang sulit dan harus di rawat di RS type B di wajibkan untuk di rujuk. Dokter PPK II (Spesialis ) diharapkan untuk efisiensi pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dan USG). Pasien pasca rawat inap yang harus kontrol tidak perlu membawa surat rujukan dari PPK I, cukup menunjukkan surat kontrol dari RSI. Surat kontrol berlaku sampai PPK II menyatakan tidak perlu kontrol.

C. RAWAT JALAN UGD

Petugas UGD/Perawat memeriksa catatan medis pendaftaran untuk memastikan peserta BPJS/tidak. Petugas menyiapkan kertas formulir : Resep, Surat Perintah Pemeriksaan (SPP), Form Pengumpulan Data INA CBGs, Bukti tindakan dan penunjang pemeriksaan. Petugas memberitahukan kepada Dokter pemeriksa bahwa pasien tersebut peserta BPJS, agar dokter bisa memberikan terapi atau pemeriksaaan penunjang yang diperlukan sesuai dengan clinical pathway. Penyakit tertentu yang harus di rawat inapkan , akan tetapi sarana prasarana rumah sakit tidak mendukung, penyakit yang komplikatif dan harus di rawat di RS type B di wajibkan untuk di rujuk. Pasien dengan kasus kecelakaan, petugas UGD harus melakukan koordinasi dengan petugas Asuransi untuk dilaporkan ke kantor Jasa Raharja. Pasien kasus kecelakaan dengan luka luas dan indikasi medis diperlukan rawat inap maka dirawat inapkan Kasus - kasus tertentu (Luka gigitan ular) apabila ada indikasi medis dirawat inapkan maka dapat dirawat inapkan. Dokter UGD memberikan pemberian terapi dan pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi, dan USG ) sesuai dengan clinical pathway

D. RAWAT INAP.

Petugas/perawat rawat inap memastikan kepesertaan pasien JKN/BPJS atau tidak Pasien diberi pelayanan keperawatan dan medis sesuai SPO Perawat ruangan memberitahukan ke DPJP bahwa pasien adalah peserta JKN/BPJS. Perawat /petugas administrasi ruangan menyiapkan formulir (resep, laborat, radiologi, SPP dll) yang berkaitan dengan pelayanan pasien yang sudah ditandai dengan stempel BPJS Pemeriksaan penunjang diagnosis dilakukan sesuai dengan diagnosis. Terapi pasien menggunakan buku acuan formularium obat nasional/FORNAS Pasien JKN/BPJS PBI (Jamkesmas) tidak diperbolehkan naik kelas, jika naik kelas gugur kepesertaannya sebagai peserta Jamkesmas (dianggap pasien umum) Pasien JKN/BPJS non PBI bisa naik kelas diatasnya dengan iur biaya. Pasien rawat inap yang membutuhkan fasilitas yang lebih lengkap, dirujuk ke RS tipe di atasnya. Iur biaya peserta JKN/BPJS yang naik kelas VIP adalah biaya Rumah sakit dikurangi tarif INA CBGs sesuai kelasnya. Iur biaya peserta JKN/BPJS yang naik kelas II, kelas I, perhitungannya adalah selisih biaya tarif INA CBGs haknya dengan tarif INA CBGs kelas yang ditempati. Perawat memberitahukan dokter DPJP untuk melengkapi diagnosis utama dan diagnosis penyerta di catatan medis pasien.

E. INSTALASI FARMASI.Pelayanan Resep Pasien JKN/BPJS Rawat Jalan Pemberian obat pasien JKN/BPJS dengan penyakit non kronis, diberikan sesuai resep dokter. Pemberian obat pasien JKN/BPJS dengan penyakit kronis yang tidak dirujuk balik diberikan maksimal 1 bulan, 2 minggu include klaim INA CBGs dan 2 minggu berikutnya diklaim tersendiri oleh bagian apotik secara manual dengan software askes. Pemberian obat pasien rawat jalan JKN/BPJS sesuai dengan formularium nasional/FORNAS/generik. Obat yang tidak masuk FORNAS, dikoordinasikan dengan dokter pemberi resep. Apoteker berhak dan mempunyai wewenang menentukan penggantian resep yang tidak masuk FORNAS dengan obat yang ada di FORNAS dengan komposisi dan dosis yang sama. Apabila dokter tidak bersedia mengganti dengan obat yang ada di FORNAS, maka harus ada persetujuan dari Ketua Tim Pengendali Asuransi Kesehatan, Komite Medis, dan Direktur.

Pasien Peserta JKN/BPJS RAWAT INAP Pasien Poliklinik rawat jalan indikasi untuk rawat inap maka pembebanan pasien dibebankan dipoliklinik saja tidak dibebankan lagi dirawat inap dengan dokter yang sama. Kecuali pasien divisit oleh dokter konsulen lain, dapat dibebankan. Pemberian obat pasien rawat inap JKN/BPJS sesuai dengan formularium nasional/FORNAS/generik. Obat yang tidak masuk FORNAS, dikoordinasikan dengan dokter pemberi resep. Pemberian obat sesuai dengan jumlah yang tertera diresep. Obat yang tidak diberikan ke pasien (dihentikan DPJP), perawat harus meretur/mengembalikannya ke apotik Pasien setelah rawat inap yang dianjurkan kontrol ke poli RSI Pati diberikan surat kontrol, apabila kontrol ke PPK I diberikan surat rujukan balik.

F. RUJUKAN. Pasien emergency ke UGD tanpa rujukan dari PPK1 (rujukan intern UGD) Pasien non emergency wajib membawa rujukan dari PPK I, kecuali pasien kontrol pasca rawat jalan atau rawat inap yang harus dikelola oleh PPK II (memakai surat kontrol) Pasien masuk lewat UGD non emergency di luar jam kerja untuk rawat inap, perawat UGD/perawat rawat inap memberitahukan kepada keluarganya untuk meminta rujukan ke PPK1 dengan memberikan diagnosis penyakitnya (ditulis dikertas) Pasien JKN/BPJS yang dirujuk dari RSI Pati ke RS diatasnya disertakan surat rujukan dari dokter DPJP dilampiri SEP Pasien JKN/BPJS yang dirujuk ke RS diatasnya menggunakan Ambulance RSI Pati petugas membawa formulir rujukan,formulir bukti penggunaan ambulance, surat perintah rujuk yang harus ditanda tangani dan distempel. Rujukan untuk penyakit tertentu (kasus jiwa, kanker, jantung, kelainan darah/hemophilia dll) rujukan bisa langsung ke RS yang mempunyai kompetensi Rujukan pasien dari PPK tingkat I ke PPK tingkat II setelah diperiksa hasilnya penyakit non kronik, maka pasien diberikan rujukan balik ke PPK tingkat I.

G. KEUANGAN. Pasien peserta JKN/BPJS menggunakan tarif INA CBGs. Jasa medis pemeriksaan poliklinik sesuai dengan SK Direktur. Jasa medis visite, konsul, tindakan, operasi sesuai dengan SK Direktur. Penulisan pembebanan biaya harus dibedakan antara visit, konsul hadir, konsul via telpon dan lapor pasien. Pembebanan konsul pasien (hadir /pertelpon) hanya dibebani sekali perhari. Pembebanan biaya beberapa tindakan dokter masih dalam satu diagnosis yang dilakukan oleh DPJP pemberian jasa medis sesuai SK Direktur. Pembebanan biaya beberapa tindakan dokter dalam satu diagnosis yang dilakukan oleh dua dokter (dalam kasus emergency/kasus lain) pemberian jasa medis sesuai SK Direktur. Pembelian kebutuhan darah untuk pasien menggunakan uang pasien yang bisa ditukar hari berikutnya ke bagian keuangan. Penggunaan Alkes bedah umum, ortopedi dan mata sesuai dengan SK Direktur. Bagi pasien BPJS yang belum melengkapi persyaratan diwajibkan menitipkan uang sejumlah yang dikeluarkan rumah sakit sebagai jaminan. (pasien UGD gawat tidak darurat langsung rawat jalan)

Hal- hal yang belum tercantum di Pedoman Pelayanan JKN/BPJS bisa dilihat diedaran Yanmed sebelumnya.

.

PENUTUPDemikian telah di susun buku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di Rumah Sakit Islam PatiHarapan kami dengan di buatnya buku pedoman ini dapat menjadi acuan dan pedoman bagi kita khususnya yang bertugas di bagian unit Asuransi Center BPJS Rumah Sakit Islam Pati. Buku pedoman ini akan di tinjau ulang secara periodik sesuai perkembangan waktu, apabila ada hal-hal yang baru maka buku pedoman akan selalu diselaraskan sehingga masukan-masukan yang bersifat membangun masih sangat di harapkan. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya, baik gagasan pemikiran, tenaga dan kontribusi lainnya mendapat imbalan yang setimpal dari Allah SWT Amin

KATA PENGANTARAssalamualaikum wr. wb.Puji syukur alhamdullillah senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas bimbingan dan petunjukNya dalam pembuatan Buku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di Rumah Sakit Islam Pati (RSI Pati) kami susun dengan maksud untuk membukukan penatalaksanaan kegiatan unit Asuransi Center BPJS di Rumah Sakit Islam Pati, sehingga tercapai mutu pelayanan JKN yang setinggi-tingginya dan dapat digunakan sebagai pedoman kerja bagi pejabat dan staf Asuransi Center BPJS di Rumah Sakit Islam PatiKarena buku pedoman ini bersifat dinamis maka buku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di Rumah Sakit Islam Pati ini akan direvisi secara periodik sesuai perkembangan waktu, apabila ada hal-hal yang baru maka buku Pedoman akan selalu diselaraskan sehingga saran dan masukan yang bersifat membangun dari semua pihak sangat kami harapkan.Kami menyadari dalam pedoman ini kemungkinan masih terdapat kekurangan dalam penyajian ataupun isinya, oleh karena itu saran dan masukan dalam penyempurnaan akan sangat kami hargai. Demikian Buku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di Rumah Sakit Islam Pati ini kami buat, mudah-mudahan dapat digunakan sebagai bahan acuan untuk Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Islam Pati di waktu yang akan datang. Semoga Allah SWT memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua, Amin.Wassalamualaikum wr. wb.