pedoman dewas

5
1 TERM OF REFERENCE PELATIHAN Diselenggarakan oleh : IMRS PERSI Quantum Management Hotel Grand Cempaka Jakarta, 12 – 14 Mei 2014 LATAR BELAKANG Tata kelola rumah sakit merupakan mekanisme untuk meningkatkan kinerja rumah sakit sebagai sebuah organisasi. Perkembangan terkini menunjukkan bahwa tata kelola bukan lagi sekedar aksoseri dalam organisasi rumah sakit, namun telah menjadi sebuah kebutuhan. Penerapan tata kelola yang baik, atau sering disebut dengan istilah “good governance”, memungkinkan organisasi rumah sakit untuk mendapatkan dorongan positif dari semua stakeholder kunci. Salah satu elemen penting dalam tata kelola rumah sakit adalah adanya, dan berfungsinya, Dewan Pengawas Rumah Sakit (DPRS). Dewan pengawas, sesuai dengan nama yang disandang, merupakan organ yang berfungsi untuk melaksanakan mekanisme pengawasan terhadap sistem dan produktifitas organisasi rumah sakit. Pengawasan yang dilakukan tidak saja meliputi aspek keuangan, tetapi mencakup semua aspek yang berkaitan dengan kinerja pelayanan dan kinerja manfaat bagi masyarakat.. Rumah sakit, seperti telah diketahui, adalah organisasi yang sangat kompleks dari sisi sumber daya dan proses, serta penuh dengan inovasi teknologi. Dinamika rumah sakit sebagai organisasi, tidak saja terjadi pada aspek pelayanan, namun juga pada aspek sistem pendukung pelayanan yang erat berhubungan dengan regulasi di lingkungan rumah sakit. Pengelolaan sumber daya rumah sakit, membutuhkan energi yang sangat kuat untuk menyatukan berbagai komponen agar dapat bersinergi untuk menghasilkan kualitas pelayanan yang optimal. Kebutuhan terhadap energi ini juga menjadi isu pengelolaan rumah sakit saat ini. Banyak rumah sakit “dituduh” menyalahgunakan fenomena “asimetri informasi” untuk mendapatkan keuntungan finansial yang tidak wajar. Pada sisi lain, manajer rumah sakit selalu menyuarakan bahwa pengelolaan rumah sakit membutuhkan dukungan finansial yang kuat, dimana sumber dari dukungan finansial tersebut, hampir seluruhnya berasal dari pasien. Situasi ini menyebabkan timbul persepsi negatif di masyarakat, yang mempertanyakan “apakah misi rumah sakit telah bergeser dari misi sosial ke misi finansial”. Dewan Pengawas Rumah Sakit (DPRS) menjadi aktor utama untuk menjembatani isu tersebut. DPRS berkewajiban untuk menjaga agar misi rumah sakit dapat dilaksanakan sesuai dengan norma yang berlaku, tanpa mengesampingkan aspek pengelolaan rumah sakit sebagai organisasi yang membutuhkan dukungan finansial yang memadai. Konsep pengawasan yang perlu dilakukan oleh DPRS meliputi 2 aspek penting dalam institusi rumah sakit, yaitu: aspek Keuangan dan aspek Non Keuangan yang meliputi SDM, Proses Bisnis internal, dan Kepuasan Pelanggan, Kedua aspek ini mengadopsi perspektif the Balance scorecard, yang merupakan salah satu pendekatan manajemen yang merupakan kunci dalam pengembangan dan pengendalian kinerja rumah sakit sebagai organisasi. Bagaimanakah kemampuan DPRS untuk mengawasi rumah sakit pada keempat aspek tersebut? Apakah DPRS dapat menjadi tumpuan harapan masyarakat untuk menjaga misi pelayanan kesehatan rumah sakit? Apakah DPRS dapat menjadi mitra manajemen rumah sakit untuk memastikan pelayanan yang dilaksanakan telah sesuai dengan value yang telah disepakati? Apakah DPRS memahami adanya perubahan besar pada sistem pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia pada tahun 2014? Pertanyaan ini menjadi sangat penting untuk diajukan kepada anggota DPRS yang tugasnya sangat berat dan kompleks. Tentu tidak mudah untuk menjadi seorang anggota DPRS. Pemahaman terhadap seluk beluk manajemen rumah sakit serta pemahaman terhadap berbagai regulasi, norma, serta standar yang berlaku untuk mengatur rumah sakit sebagai komponen sistem kesehatan, merupakan kunci utama seorang anggota DPRS. Regulasi di Indonesia menyatakan bahwa dalam rangka mewujudkan good governance atau tata kelola pemerintahan yang baik pada Satuan Kerja (Satker) Badan Layanan Umum (BLU), dapat dibentuk Dewan Pengawas Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam UU No. 44 tahun 2009. Tak terkecuali di rumah sakit yang sudah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan BLU dan BLUD. Rumah sakit sebagai lembaga yang padat modal, padat karya, padat teknologi dan tuntutan yang tinggi untuk memberikan pelayanan yang baik menjadikan penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Oleh karena itu Dewan Pengawas memerlukan dukungan berupa Sekretaris Dewan Pengawas yang profesional dan sumber daya lainnya yang disediakan oleh rumah sakit secara memadai, untuk menjalankan fungsi pengawasan terhadap organisasi rumah sakit yang kompleks dan dinamis. Dalam melaksanakan tugasnya, Dewan Pengawas diharapkan mampu menjamin agar kegiatan pemberian layanan umum Rumah Sakit bersangkutan dapat dilaksanakan sesuai tujuan pembentukan BLU, menjamin agar fleksibilitas pengelolaan keuangan BLU dapat dipertanggungjawabkan, dan menjamin agar semua kewajiban Rumah Sakit dapat dilaksanakan dengan baik dan benar.

Upload: fajararf

Post on 12-Dec-2015

11 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

pedoman tentang dewas blu

TRANSCRIPT

Page 1: pedoman dewas

1

TERM OF REFERENCE PELATIHAN

Diselenggarakan oleh : IMRS PERSI – Quantum Management Hotel Grand Cempaka Jakarta, 12 – 14 Mei 2014

LATAR BELAKANG Tata kelola rumah sakit merupakan mekanisme untuk meningkatkan kinerja rumah sakit sebagai sebuah organisasi. Perkembangan terkini menunjukkan bahwa tata kelola bukan lagi sekedar aksoseri dalam organisasi rumah sakit, namun telah menjadi sebuah kebutuhan. Penerapan tata kelola yang baik, atau sering disebut dengan istilah “good governance”, memungkinkan organisasi rumah sakit untuk mendapatkan dorongan positif dari semua stakeholder kunci. Salah satu elemen penting dalam tata kelola rumah sakit adalah adanya, dan berfungsinya, Dewan Pengawas Rumah Sakit (DPRS). Dewan pengawas, sesuai dengan nama yang disandang, merupakan organ yang berfungsi untuk melaksanakan mekanisme pengawasan terhadap sistem dan produktifitas organisasi rumah sakit. Pengawasan yang dilakukan tidak saja meliputi aspek keuangan, tetapi mencakup semua aspek yang berkaitan dengan kinerja pelayanan dan kinerja manfaat bagi masyarakat.. Rumah sakit, seperti telah diketahui, adalah organisasi yang sangat kompleks dari sisi sumber daya dan proses, serta penuh dengan inovasi teknologi. Dinamika rumah sakit sebagai organisasi, tidak saja terjadi pada aspek pelayanan, namun juga pada aspek sistem pendukung pelayanan yang erat berhubungan dengan regulasi di lingkungan rumah sakit. Pengelolaan sumber daya rumah sakit, membutuhkan energi yang sangat kuat untuk menyatukan berbagai komponen agar dapat bersinergi untuk menghasilkan kualitas pelayanan yang optimal. Kebutuhan terhadap energi ini juga menjadi isu pengelolaan rumah sakit saat ini. Banyak rumah sakit “dituduh” menyalahgunakan fenomena “asimetri informasi” untuk mendapatkan keuntungan finansial yang tidak wajar. Pada sisi lain, manajer rumah sakit selalu menyuarakan bahwa pengelolaan rumah sakit membutuhkan dukungan finansial yang kuat, dimana sumber dari dukungan finansial tersebut, hampir seluruhnya berasal dari pasien. Situasi ini menyebabkan timbul persepsi negatif di masyarakat, yang mempertanyakan “apakah misi rumah sakit telah bergeser dari misi sosial ke misi finansial”. Dewan Pengawas Rumah Sakit (DPRS) menjadi aktor utama untuk menjembatani isu tersebut. DPRS berkewajiban untuk menjaga agar misi rumah sakit dapat dilaksanakan sesuai dengan norma yang berlaku, tanpa mengesampingkan aspek pengelolaan rumah sakit sebagai organisasi yang membutuhkan dukungan finansial yang memadai. Konsep pengawasan yang perlu dilakukan oleh DPRS meliputi 2 aspek penting dalam institusi rumah sakit, yaitu: aspek Keuangan dan aspek Non Keuangan yang meliputi SDM, Proses Bisnis internal, dan Kepuasan Pelanggan, Kedua aspek ini mengadopsi perspektif the Balance scorecard, yang merupakan salah satu pendekatan manajemen yang merupakan kunci dalam pengembangan dan pengendalian kinerja rumah sakit sebagai organisasi. Bagaimanakah kemampuan DPRS untuk mengawasi rumah sakit pada keempat aspek tersebut? Apakah DPRS dapat menjadi tumpuan harapan masyarakat untuk menjaga misi pelayanan kesehatan rumah sakit? Apakah DPRS dapat menjadi mitra manajemen rumah sakit untuk memastikan pelayanan yang dilaksanakan telah sesuai dengan value yang telah disepakati? Apakah DPRS memahami adanya perubahan besar pada sistem pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia pada tahun 2014? Pertanyaan ini menjadi sangat penting untuk diajukan kepada anggota DPRS yang tugasnya sangat berat dan kompleks. Tentu tidak mudah untuk menjadi seorang anggota DPRS. Pemahaman terhadap seluk beluk manajemen rumah sakit serta pemahaman terhadap berbagai regulasi, norma, serta standar yang berlaku untuk mengatur rumah sakit sebagai komponen sistem kesehatan, merupakan kunci utama seorang anggota DPRS. Regulasi di Indonesia menyatakan bahwa dalam rangka mewujudkan good governance atau tata kelola pemerintahan yang baik pada Satuan Kerja (Satker) Badan Layanan Umum (BLU), dapat dibentuk Dewan Pengawas Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam UU No. 44 tahun 2009. Tak terkecuali di rumah sakit yang sudah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan BLU dan BLUD. Rumah sakit sebagai lembaga yang padat modal, padat karya, padat teknologi dan tuntutan yang tinggi untuk memberikan pelayanan yang baik menjadikan penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Oleh karena itu Dewan Pengawas memerlukan dukungan berupa Sekretaris Dewan Pengawas yang profesional dan sumber daya lainnya yang disediakan oleh rumah sakit secara memadai, untuk menjalankan fungsi pengawasan terhadap organisasi rumah sakit yang kompleks dan dinamis. Dalam melaksanakan tugasnya, Dewan Pengawas diharapkan mampu menjamin agar kegiatan pemberian layanan umum Rumah Sakit bersangkutan dapat dilaksanakan sesuai tujuan pembentukan BLU, menjamin agar fleksibilitas pengelolaan keuangan BLU dapat dipertanggungjawabkan, dan menjamin agar semua kewajiban Rumah Sakit dapat dilaksanakan dengan baik dan benar.

Page 2: pedoman dewas

2

Tantangan Dewan Pengawas ke depan meliputi: (1) Perbaikan struktur dan komposisi Dewas Dewan Pengawas BLU antara lain: Dewan Pengawas dibedakan dengan Manajemen BLU untuk menjamin independensi dan mekanisme check and balance, (2) Perbaikan Proses pengawasan yang bersifat independen, dengan pedoman pelaksanaan tugas Dewas, dan ‘code of practice’ bagi Dewas yang menjelaskan tanggung jawab Dewas sebagai panduan bagi para anggota Dewas; (3) Dewas perlu meningkatkan peran strategis dan pengawasannya melalui: peningkatan kompetensi, penguatan independensi, peningkatan integritas, dan peningkatan komitmen (alokasi waktu dari Dewas) (4) laporan tertulis Dewan Pengawas kepada pemilik RS sebagai wujud akuntabilitas. Mengingat pentingnya peran Dewan Pengawas dalam mengawasi jalannya Rumah Sakit agar dapat menjalankan fungsinya sebagai penyelenggaran pelayanan kesehatan, maka Institut Manajemen Rumah Sakit Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (IMRS-PERSI) bekerja sama dengan Quantum Management menyelenggarakan Pelatihan Dewan Pengawas Rumah Sakit yang akan dilaksanakan pada 12 – 14 Mei 2014 di Hotel Grand Cempaka Jakarta TUJUAN 1. Tergambarnya kedudukan dan fungsi Badan Pengawas RS dan hbungannya dengan Dewan Pengawas RS. 2. Tergambarnya fungsi dan peran Dewan Pengawas dalam melaksanakan pengawasan yang baik bagi jalannya

penyelenggaraan kesehatan di rumah sakit. 3. Teridentifikasinya aspek penting yang menjadi obyek pengawasan kunci dalam organisasi rumah sakit 4. Teridentifikasinya kebutuhan pengembangan kapasitas anggota Dewan Pengawas agar dapat menjadi DPRS yang

efektif S A S A R A N

Terselenggaranya bimbingan teknis yang interaktif, agar seluruh peserta 1. Memahami fungsi dan kedudukan Badan Pengawas RS serta kaitannya dengan DPRS 2. Memahami arti DPRS dan mampu menjalankan tugasnya dengan efektif. 3. Memahami aspek kunci pengawasan di dalam organisasi rumah sakit 4. Mampu mengembangkan program pengembangan kapasitas DPRS di Indonesia WAKTU DAN TEMPAT Hari/tanggal : Senin – Rabu, 12 – 14 Mei 2014 T e m p a t : Hotel Grand Cempaka, Jl. Letjen Suprapto Cempaka Putih, Jakarta AGENDA 1. Badan Pengawas, Dewan Pengawas dan Manajemen Rumah Sakit

a. Pembinaan dan pengawasan RS : eksternal (BPRS) dan Internal (DPRS), bersinergi kah ? b. Dewan Pengawas dan Kinerja Rumah Sakit c. Dewan Pengawas, Manajemen RS dan Tantangan JKN (BPJS) di Tahun 2014 d. Pengembangan Kompetensi SDM RS

2. Pengawasan pada aspek Non Keuangan (Sumber Daya Manusia, Proses Pelayanan di Rumah Sakit, dan Kepuasan Pelanggan) a. Pengawasan pada pembelajaran dan pengembangan Sumber Daya Manusia di RS Telaah terhadap kinerja pelayanan kesehatan dan Pengelolaan Dokter dan Dokter Spesialis di RS Telaah terhadap pembelajaran dan pengembangan kompetensi SDM di RS

b. Pengawasan pada proses pelayanan di RS Pengawasan terhadap efektifitas penerapan sistem sistem pendukung proses pelayanan di rumah sakit Pendalaman dan pengawasan terhadap pencapaian kinerja pelayanan dan Indikator Mutu Pelayanan

Rumah Sakit c. Pengawasan pada perspektif kepuasan pelanggan dan kinerja manfaat Telaahan terhadap penerapan pelayanan yang dapat memuaskan dan menyenangkan pelanggan di RS Konsep dan indikator kepuasan pelanggan internal dan eksternal berbasis SPM di RS

3. Pengawasan pada aspek Keuangan a. Telaah terhadap Rencana Binsis dan Anggaran (RBA) RS b. Pemantauan dan telaah kinerja keuangan rumah sakit c. Pemantauan dan telaah kesehatan keuangan RS d. Analisa terhadap Laporan Keuangan Pokok RS

KRITERIA PESERTA

Peserta yang mengikuti pelatihan ini diharapkan adalah kelompok yang terdiri dari anggota manajemen dan anggota Dewan Pengawas. Pelatihan bersama akan meningkatkan kemampuan shared vision dan pemahaman bersama.

Page 3: pedoman dewas

3

1. Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan anggota Dewan Pengawas Rumah Sakit 2. Direktur Utama/Direktur/Wakil Direktur/Ketua Komite Medik RS 3. Sekda, pejabat pemerintah daerah; 4. Pejabat SKPD yang berkaitan dengan kegiatan BLUD; 5. Pejabat di lingkungan satuan kerja pengelola keuangan; 6. Tenaga ahli di bidang perumahsakitan yang berasal dari organisasi profesi rumah sakit 7. Lain-lain yang terkait dengan pengawasan Rumah Sakit Catatan : Disarankan peserta dalam bentuk tim minimal 3 orang untuk setiap RS NARASUMBER / FASILITATOR 1. Dr. Agung P. Sutiyoso, SpBO, FICS, MARS, MM. *masih menunggu konfirmasi

Kepala Badan Pengawas Rumah Sakit. Berpengalaman sebagai direktur RS pemerintah di Jakarta. 2. dr. A Hardiman, SpKJ, MARS.

Direktur Institut Manajemen Rumah Sakit PERSI. Berpengalaman sebagai Dewan Pengawas di berbagai RS. 3. dr. Andreasta Meliala, DPH., M.Kes., MAS, konsultan manajemen, dosen Pasca Sarjana Manajemen Rumah

Sakit Universitas Gajah Mada, Yogyakarta. (dr AM) 4. dr. Hanna Permana Subanegara, MARS. Konsultan dan pakar Manajemen RS, berpengalaman 12 tahun sebagai

direktur RS pemerintah dan direktur RS Swasta di Jakarta. Berpengalaman menjadi Dewan Pengawas di beberapa RSUD PPK-BLUD.(dr. HPS)

5. DR. Dr. Soedjoko Hariadhi, M.Sc Anggota Dewan Pengawas RSUD Sidoarjo

METODE BIMTEK

1. Presentasi 60 % 2. Diskusi 40 % PENDAFTARAN DAN INVESTASI

Pendaftaran peserta dimulai tanggal 1 April 2014 s.d. 9 Mei 2014, dengan cara : 1. Melalui SMS ke, No. 081 213 236 988 (Eko Winoto), 081 329 705 510 (Arif) 2. Melalui website www.quantummanagement.biz 3. Mengirimkan fax formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap disertai bukti transfer biaya investasi ke Quantum

Management No. Fax : 0271-664982. Sehubungan terbatasnya tempat, dimohon segera mendaftarkan diri sebelum tanggal 9 Mei 2014. Pandaftaran dapat ditutup apabila sudah mencapai jumlah peserta yang ditentukan oleh penyelenggara. Disarankan tiap Rumah Sakit mengirimkan minimal 3 (tiga) orang dalam 1 (satu) tim, dengan investasi per orang/peserta sebagai berikut : 1. Paket A : Rp 5.000.000,-/ orang (termasuk akomodasi menginap 2 malam / 1 kamar 1 orang (single), di Hotel

Grand Cempaka Jakarta). 2. Paket B : Rp 4.500.000,-/ orang (termasuk akomodasi menginap 2 malam / 1 kamar 2 orang (twin share), di Hotel

Grand Cempaka Jakarta) 3. Paket C : Rp 4.000.000,-/ orang tanpa akomodasi menginap CARA PEMBAYARAN Pembayaran dilakukan melalui transfer ke rekening Bank Mandiri Cab. RS Islam Jakarta Rek. 120-0001061972 a.n. Perhimpunan Rumah Sakit Se-Indonesia atau langsung pada saat pelatihan (dinyatakan pada formulir pendaftaran yang di fax). FASILITAS 1. Akomodasi Hotel dan breakfast bagi peserta yang menginap di Hotel Grand Cempaka Jakarta 2. Mengikuti Bimtek selama 3 hari 3. Coffee break, lunch dan dinner selama Bimtek 4. Exclusive Bimtek kits, modul/makalah dalam bentuk hard copy/soft copy 5. Sertifikat, foto bersama dan member card Quantum Management Catatan : Bagi peserta yang menginap di Hotel Grand Cempaka Jakarta :

a. Check in mulai pukul 14.00 wib (dapat lebih awal kalau keadaan hunian hotel memungkinkan) hari Senin, 12 Mei 2014

b. Check out pukul 12.00 wib hari Rabu, 14 Mei 2014 Selain tanggal tersebut, bagi peserta yang hendak menginap di Hotel Grand Cempaka Jakarta, biayanya di luar paket bimtek / masuk Personal Account.

Page 4: pedoman dewas

4

JADWAL Hari Pertama, 12 Mei 2014

Waktu Kegiatan Narasumber 10.00 – 14.00 Registration & Hotel Check in 14.00 – 14.15 Pembukaan PERSI 14.15 – 15.15 Materi Persi : Dewan Pengawas dalam Hubungannya

dengan Satuan Pengawasan Intern di RS Dr. A. Hardiman, SpKJ, MARS Direktur IMRS-PERSI

15.15 – 16.15 Keynote Speaker : Pembinaan dan pengawasan RS : eksternal (BPRS) dan Internal (DPRS), bersinergi kah ?

Dr. Agung P. Sutiyoso, SpBO, FICS, MARS, MM.*

16.15 – 17.15 Sesi 1 Penyusunan Tugas dan Fungsi Dewan Pengawas yang bersifat operasional

Dr. Andreasta Meliala, DPH, M.Kes,MAS

17.15 – 19.00 Break & dinner 19.00 – 20.30 Sesi 2 Telaah terhadap kinerja pelayanan kesehatan dan

Pengelolaan Dokter dan Dokter Spesialis di RS Dr. Adreasta Meliala, DPH, M.Kes, MAS

20.30 – 21.30 Sesi 3 Telaah terhadap pembelajaran dan pengembangan kompetensi SDM di RS

Dr. Adreasta Meliala, DPH, M.Kes, MAS

Hari Kedua, 13 Mei 2014

08.00 – 09.30 Sesi 4 Pengawasan terhadap efektifitas penerapan sistem sistem pendukung proses pelayanan di rumah sakit

Dr. Hanna Permana S, MARS

09.30 – 09.45 Break 09.45 – 11.00 Sesi 5 Pendalaman dan pengawasan terhadap pencapaian

kinerja pelayanan dan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Dr. Hanna Permana S, MARS

11.00 – 12.00 Sesi 6 Telaahan terhadap penerapan pelayanan yang dapat memuaskan dan menyenangkan pelanggan di RS, Kinerja manfaat bagi masyarakat.

Dr. Hanna Permana S, MARS

12.00 – 13.30 Photo Session - Break – Rehat siang 13.30 – 15.00 Sesi 7 Indikator kepuasan pelanggan internal dan eksternal

di RS Dr. Hanna Permana S, MARS

15.00 – 15.15 Break 15.15 – 16.45 Sesi 8 Telaah terhadap Rencana Bisnis dan Anggaran

(RBA) RS Dr. Hanna Permana S, MARS

16.45 – 19.30 Break & dinner 19.30 – 21.00 Sesi 9 Pemantauan dan telaah kinerja keuangan rumah

sakit Dr. Hanna Permana S, MARS

Hari Ketiga, 14 Mei 2014

08.00 – 09.15 Sesi 10 Pemantauan Laporan Pokok Keuangan Dr. Hanna Permana S, MARS 09.15 – 09.30 Break 09.30 – 10.30 Sesi 11 Pemantauan dan telaah kesehatan keuangan RS Dr. Hanna Permana S, MARS 10.30 – 12.00 Sesi 12 Panduan Dewan Pengawas RS DR. Dr. Soedjoko Hariadhi, M.Sc 12.00 – 12.30 Penutupan, Hotel Check Out & Lunch

*menunggu konfirmasi

INFORMASI TAMBAHAN Hotline Service : Quantum Management Jl. Cahaya IV No. 3 Ngoresan Jebres Solo Telp. / Fax. 0271-664982, email

[email protected] Contact person : Sdr. Eko : 0812 1323 6988, Arif : 081 329 705 510, Mustofa : 085 224 559 890 Surakarta, 24 Maret 2014 Quantum Management Dra. Anggita Pratami Langsa, MM.

Director

Page 5: pedoman dewas

5

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

Hotel Grand Cempaka Jakarta, 12 – 14 Mei 2014 Kepada Yth. : Penyelenggara Pelatihan Dewan Pengawas Rumah Sakit Fax. Nomor : 0271 – 664 982 Mohon didaftar sebagai peserta bimtek (Mohon tulis nama / jabatan / instansi / handphone dengan jelas dan lengkap, sekaligus untuk data sertifikat, pilih paket menginap A single atau B twin share, atau C tidak menginap ).

Peserta

No Nama Jabatan No. HP Jenis kamar

PAKET A 1 org/kmr

PAKET B 2 org/kmr

PAKET C Tidak

Menginap

1

2

3

4

5

6

7

8

Instansi Pengirim : ….....................................................………….............................................. Alamat : ………..........................................................................……...…………...... Telepon : ……....……...................................Fax. ....………..........................……..… Contact Person : Nama ………...................…...…...…...… HP .……............….......…….. Pernyataan Pembayaran : * Terlampir kami fax. bukti transfer biaya Pelatihan yang akan kami ikuti, seperti tersebut di atas sebesar Rp......................................................... Catatan : Bagi peserta yang menginap di Hotel Grand Cempaka Jakarta, Check in tgl….........Check out tgl……... * Formulir ini dapat digandakan sesuai kebutuhan

......................,...….. .....................2014

Pengirim,

.. .…………………..