Kejadian Luar Biasa Campak & Diare

Sicilia R.N.K. Eha

NIM: 10.2008.096

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,

Jl.Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510

Email:

chezhy_cute91@yahoo.co.id

PENDAHULUAN

Di Indonesia, penyakit diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan

masyarakat yang utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kesakitan karena

diare serta menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi dan anak  balita. Hasil-

hasil survei menunjukan bahwa angka kesakitan diare untuk seluruh glongan umur

adalah berkisar antara 120-30 per 1000 penduduk dan untuk balita menderita satu atau

dua kali episode diare setiap tahunnya atau 60% dari semua kesakitan diare. Sebagian

besar kematian diare pada balita. Kasus-kasus campak terjadi kaena anak belum

mendapat imunisasi cukup tinggi,mencapai sekitar 40-100 persen dan mayoritas

adalah balita. Frekuensi campak pada tahun 1994-1999 berdasarkan laporan seluruh

provinsi Indonesia ke subdit surveilans, berfluktuasi dan cenderung meningkat pada

periode 1998-1999. Angka frekuensi itu sangat dipengaruhi oleh intensitas laporan

dari provinsi an kabupaten/kota. Daerah-daerah dengan sistem pencatatan dan

pelaporan yang cukup intensif dan mempunyai kepedulian cukup tinggi terhadap

pelaporan KLB.

1

I. Kriteria KLB

Waktu yang digunakan untuk menentukan KLB juga bervariasi. KLB dapat terjadi

dalam beberapa jam, beberapa hari atau minggu atau beberapa bulan maupun tahun.

Adapun kriteria yang dipakai untuk menentukan adanya KLB adalah sebagai berikut :

1.      Timbulnya suatu penyakit/penyakit menular yang sebelumnya tidak ada atau

tidak dikenal

2.      Peningkatan kejadian penyakit/kematian terus menerus selama 3 kurun waktu

berturut-turut menurut jenis penyakitnya

3.      Peningkatan kejadian/kematian

4.      Jumlah penderita baru dalam satu bulan menunjukkan kenaikan

5.      Angka rata-rata per bulan selama satu tahun menunjukkan kenaikan

6.      CFR (Case Fatality Rate) suatu penyakit dalam suatu kurun waktu tertentu

menunjukkkan kenaikan 50% atau lebih dibanding CFR periode sebelumnya

7.      Proporsional Rate penderita baru dari suatu periode tertentu menunjukkan

kenaikan

8.      Beberapa penyakit khusus: Kholera, DHF/DSS:

a.       Setiap peningkatan kasus dari periode sebelumnya (pada  daerah endemis)

b.      Terdapat satu atau lebih penderita baru dimana pada periode 4 minggu

sebelumnya daerah tersebut dinyatakan bebas dari penyakit tersebut.

9.      Beberapa penyakit yang dialami  oleh satu atau lebih penderita :

a.       Keracunan makanan

b.      Keracunan pestisida

II. Faktor resiko

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko diare adalah :

a. Pada usia 4 bula bayi sudah tidak diberi ASI eksklusif lagi. Hal ini akan

meningkatkab risiko kesakitan dan kematian karena diare, karena ASI

banyak mengandung zat-zat kekbalan terhadap infeksi.

b. Memberikan susu formula dalam botol kepada bayi. Pemakaian botol akan

meningkatkan risiko pencemaran kiman, dan susu akan terkontaminasi

2

oleh kuman dari botol. Kuman akan cepat berkembang bila susu tidak

segera diminum.

c. Menyimpan makanan pada suhu kamar. Kondisi tersebut akan

menyebabkan permukaan makanan mengalami kontak dengan peralatan

makan yang merupakan media yang sangat baik bagi perkembangan

mikroba.

d. Tidak mencuci tangan pada saat memasak, makan, atau sesudah buang air

besar (BAB) akan memungkinkan kontaminasi langsung.2

Berikut beberapa faktor yang menyebabkan seseorang beresiko menderita

campak :

Tidak menerima vaksinasi. Orang yang belum menerima vaksin untuk

campak jauh lebih mungkin untuk menderita penyakit campak.

Melakukan perjalanan internasional. Orang yang tidak menerima vaksin

yang melakukan perjalanan ke Negara – Negara berkembang yang kasus

campak sangat tinggi

Kekurangan vitamin A. Orang yang tidak punya cukup vitamin A dalam diet

mereka lebih mungkin untuk menderita campak dan memiliki gejala yang

lebih parah.

Diare dan campak dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain:3

1. Keadaan lingkungan

2. Perilaku masyarakat

3. Pelayanan masyarakat

4. Gizi kependudukan

5. Pendidikan

6. Keadaan social ekonomi

3

III. Epidemiologi

Pola Transmisi

A. HOST (pejamu) 1,2,3

Yang dimaksud dengan faktor pejamu ialah semua factor yang terdapat pada

diri manusia yang dapat mempengaruhi timbulnya serta perjalanan suatu

penyakit. Factor tersebut banyak macam, antara lain:

a. Faktor keturunan

Dalam dunia kedokteran dikenal pelbagai macam penyakit yang dapat

diturunkan seperti misalanya penyakit alergis, kelainan jiwa, dan

beberapa jenis penyakit kelainan darah.

b. Mekanisme pertahanan tubuh

Secara umum mekanisme pertahanan tubuh dapat dibedakan atas 2

macam yakni pertahanan tubuh umum dan pertahan tubuh khusus. Jika

kedua pertahanan tubuh ini baik, tentu dalam batas-batas tertentu

beberapa jenis penyakit akan dapat diatasi.

c. Umur

Pada saat ini banyak dikenal penyakit tertentu yang hanya menyerang

golongan umur tertentu saja. Misalnya penyakit campak, polio dan

dipteri yang banyak ditemukan pada anak.

d. Jenis kelamin

Beberapa jenis penyakit tertentu hanya pada jenis kelamin tertentu

saja. Misalnya tumor prostat yang ditemukan pada laki laki sedangkan

tumor leher rahim ditemukan pada wanit.

e. Ras

Beberapa ras tertentu diduga lebih sering menderita beberapa penyakit

tertentu, seperti misalnya penyakit hemofili yang lebih banyak

ditemukan pada orang barat.

f. Pekerjaan

4

Para menejer yang memimpin suatu perusahaan lebih sering menderita

penyakit ketegangan jiwa daripada bawahan atau karyawan lainnya.

g. Kebiasaan –kebiasaan hidup

seseorang yang biasa hidup kurang bersih, tentunya lebih mudah

terkena penyakit infeksi daripada sebalaiknya.

h. Keadaan fisiologis tubuh

Kelelahan, kehamilan, pubertas, stress, atau keadaan gizi.

i. Tingkah laku (behavior)

Gaya hidup (life style), personal hygiene, hubungan antar pribadi, dan

rekreasi.

B. AGENT (bibit penyakit) 1,2,3

Yang dimaksud dengan bibit penyakit adalah suatu substansi atau elemen

tertentu yang kehadirannya atau ketidak hadirannya dapat menimbulkan atau

mempengaruhi perjalanan suatu penyakit. Substansi dan element yang

dimaksud banyak macamnya, yang secara sederhana dapat dikelompokkan

dalam 5 macam yakni:

a. Golongan nutrient.

Yang dimaksud dengan golongan nutrient adalah zat gizi yang

dibutuhkan tubuh untuk melangsungkan fungsi kehidupan.

b. Golongan kimia

Adalah zat kimia yang ditemukan dalam (exogenous chemical

substance) dan atau zat kimia yang dihasilkan oleh tubuh (endogenous

chemical substance)

c. Golongan fisik

Golongan fisik seperti suhu yang terlalu tinggi atau rendah, suara yang

terlalu bisisng, kelembaban udara, tekanan udara, radiasi atau trauma

mekanis dpat menimbulkan pelabagai macam penyakit.

a. Golongan mekanik

Sama seperti golongan fisisk. Bedanya, pada golonga mekanik unsure

capur tangan manusia lebih banyak ditemukan, seperti misalnya

kecelakaan di jalan raya, pukulan dan lain sebagainya.

b. Golongan biologic

5

Penyebab penyakit yang termasuk golongan biologic dapat berupa

jasat renic (micro organisme) dan atau yang bukan jasat renik baik

yang berasal dari hewan atau yang berasala dari tumbuh- tumbuhan.

Misalnya: protozoa, bakteri, virua, jamur, metazoan (arthropoda dan

helminthes).

Jika penyakit penyakit tergolong dalam kelompok biotis, maka penyakit yang

ditimbulkan disebut dengan nama penyakit infekasi (infectious diseases). Penyakit

infeksi ini ada yang bersifat menular (communicable diseases) dan ada pula yang

tidak bersifat menular (non communicable desease). Berat ringannya suatu penyakit

infeksi yang dialami ditentukan oleh sifat bibit penyakit yang menyerang. Sifat

tersebut dapat dibedakan 4 macam:

1. Patogenisiti

Kemampuan bibit penyakit untuk menimbulkan reaksi pada pejamu

sehingga timbul penyakit. Jika kemampuan ini tidak dimiliki, penyakit

tidak akan muncul.

2. Virulensi

Yang dimaksud dengan virulensi ialah ukuran keganasan atau derajat

kerusakan yang ditimbulkan, maka bibit penyakit tersebut termasuk dalam

golongan bibit penyakit yang virulen.

3. Antigenesiti

Kemampuan bibit penyakit merangsang timbulnya mekanisme pertahanan

tubuh (antigen) pada diri pejamu. Apabila antigen ini banyak dihasilkan,

maka bibit penyakit memiliki antigenisitas yang tinggi.

4. Infektiviti

Kemampuan bibit penyakit mengadakan invasi dan menyesuaikan diri,

berkembang biak dan bertempat tinggal dalam diri pejamu.

C. LINGKUNGAN (ENVIRONMENT) 1,2,3

Yang dimaksud dengan lingkungan ialah agregat dari seluruh kondisi dan

pengaruh- pengaruh luar yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan

suatu organisasi. Secara umum lingkungan ini dibedakan atas dua macam

yakni:

Lingkungan fisik

6

Yang dimaksud dengan lingkungan fisik adalah lingkungan alamiah yang

terdapat disekitar manusia. Lingkungan fisik ini banyak macamnya,

misalnya cuaca, musim, keadaan geografis dan struktur geologi

Lingkungan non- fisik

Ialah lingkungan yang muncul sebagai akibat adanya interaksi antar

manusia. Misalnya social budaya, norma, nilai dan adat istiadat.

Peran lingkungan dalam menyebabkan timbul atau tidaknya penyakit dapat

bermacam- macam. Salah satu diantaranya ialah sebagai reservoir bibit

penyakit (environmental reservoir).

Penyebab

Penyebab diare dapat dikelompokanmenjadi :3

1. Virus : Rotavirus (40-60%), Adenovirus.

2. Bakteri : Escherichia coli (20-30%), Shigella sp (1-2%), Vibri cholera, dll

3. Parasit : Entamoeba histolytica (<1%), Giardia lamblia, Cryptosporidium (4-

11%)

4. Keracuanan makanan

5. Malabsorbsi.

6. Alergi : makanan, susu sapi.

7. Imunodefisiensi : AIDS

Cara Transmisi 3

Penyakit Diare sebagian besar (75%) disebabkan oleh kuman seperti virus dan

bakteri. Penularan penyakit diare ini melalui orofekal terjadi dengan mekanisme

sebagai berikut :

1. Melalui air yang merupakan media penularan utama. Diare dapat terjadi bila

seseorang menggunakan air minum yang sudah tercemar, baik tercemar ari

sembernya, tercemar selama perjalanan sampai kerumah-rumah, atau tercemar

pada saat disimpan di rumah. Pencemaran di ruma terjadi bila tempat

7

penyimpanan tidak tertutup atau apabila tangan yang tercemar menyentuh air

pada saat mengambil air dari tempat penyimpanan.

2. Melalui tinja terinfeksi. Tinja yang sudah terinfeksi mengandung virus atau

bakteri dalam jumlah besar. Bila tinja tersebut dihinggapi oleh binatang dan

kemudian hinggap di makanan, maka makanan itu dapat menularkan diare ke

orang yang memakannya.

3. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko diare adalah :

e. Pada usia 4 bula bayi sudah tidak diberi ASI eksklusif lagi. Hal ini akan

meningkatkab risiko kesakitan dan kematian karena diare, karena ASI

banyak mengandung zat-zat kekbalan terhadap infeksi.

f. Memberikan susu formula dalam botol kepada bayi. Pemakaian botol akan

meningkatkan risiko pencemaran kiman, dan susu akan terkontaminasi

oleh kuman dari botol. Kuman akan cepat berkembang bila susu tidak

segera diminum.

g. Menyimpan makanan pada suhu kamar. Kondisi tersebut akan

menyebabkan permukaan makanan mengalami kontak dengan peralatan

makan yang merupakan media yang sangat baik bagi perkembangan

mikroba.

h. Tidak mencuci tangan pada saat memasak, makan, atau sesudah buang air

besar (BAB) akan memungkinkan kontaminasi langsung.

IV. Program puskesmas

Puskesmas merupakan suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang

merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran

serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu

kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.4

Fungsi puskesmas :

1. Sebagai pusat pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Yaitu:

a. Jumlah keluarga miskin

8

b. Kemiskinan dan pengangguran

c. Masalah sampah merupakan masalah kesehatan lingkungan yang belum

mendapat penanganan secara intensif oleh pemda.

d. Pesatnya laju pembangunan di berbagai sector akan berdampak pada

kesehatan

2. Membina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka

meningkatkan kemampuan untuk hidup sehat

3. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada

masyarakat wilayah kerjanya.

Kegiatan pokok puskesmas yaitu:

1. KIA

2. KB

3. Usaha peningkatan gizi

4. Kesehatan lingkungan

5. Pencegahan dan pemberantasan penyakit menular

6. Pengobatan termasuk pelayanan darurat karena kecelakaan

7. Penyuluhan kesehatan masyarakat

8. Kesehatan sekolah

9. Kesehatan olah raga

10. Perawatan kesehatan masyarakat

11. Kesehatan kerja

12. Kesehatan gigi dan mulut

13. Kesehatan jiwa

14. Kesehatan mata

9

15. Laboratorium sederhana

16. Pencatatan dan pelaporan dalam rangka sistem informasi kesehatan

17. Kesehatan lanjut usia

18. Pembianaan pengobatan nasional

Langkah-langkah perencanaan yang harus dilakukan Puskesmas adalah

sebagai berikut :

a. Menyusun Usulan Kegiatan

Langkah pertama yang dilakukan oleh puskesmas adalah menyusun usulan

kegiatan dengan memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik

nasional maupun daerah, sesuai dengan masalah sebagai hasil dari kajian

data dan Informasi yang tersedia di puskesmas. Usulan ini disusun dalam

bentuk matriks (Gantt Chart) yang berisikan rincian kegiatan, tujuan,

sasaran, besaran kegiatan (volume), waktu, lokasi serta perkiraan

kebutuhan biaya untuk setiap kegiatan.

Contoh Gantt Chart Usulan Kegiatan (RUK)

N

o

Upaya

Puskesmas

Keg Tujuan Sasaran Target Waktu Vol.

Kegiatan

Hasil yg

diharapkan

Rencana ini disusun melalui pertemuan perencanaan tahunan puskesmas

yang dilaksanakan sesuai dengan siklus perencanaan kabupaten/kota

dengan mengikutsertakan BPP serta dikoordinasikan dengan camat.

b. Mengajukan Usulan Kegiatan

Langkah kedua yang dilakukan Puskesmas adalah mengajukan usulan

kegiatan ke dinas kabupaten/kota untuk persetujuan pembiayaan. Perlu

diperhatikan dalam mengajukan usulan kegiatan harus dilengkapi dengan

usulan kebutuhan rutin, sarana dan prasarana dan operasional Puskesmas

beserta pembiayaannya.

c. Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Langkaha ketiga yang dilakukan adalah menyususn rencana pelaksanaan

kegiatan yang telah disetujui oleh Dinas Kesehatan kabupaten/kota

10

(Rencana Kerja Kegiatan/Plan of Action) dalam bentuk matriks (Gantt

Chart) yang dilengkapi dengan pemetaan wilayah (mapping).

Contoh Gantt Chartt Rencana Pelaksanaan (POA)

Upaya Kesehatan …………………………………………………………..

N

o

Keg Sasaran Targe

t

Vol.

keg

Rincian

pelaksanaa

n

Lokasi

pelaksanaa

n

Tenaga

pelaksana

n

Jadwal Keb.

Pelaksanaa

n

Penggerakan partisipasi masyarakat 4

Penggerakan partisipasi masyarakat dilakukan antra lain melalui pendidikan kader

tentang pemberantasan diare, sehingga kader mampu melakukan penyuluhan kepada

masyarakat.

Melarutkan oralit dan memberikan.

Mendeteksi dini, mengobati penderita diare dan melakukan rujukan.

Memberikan penyuluhan tentang kesehatan perseorangan dan

lingkungan.

Penyuluhan tentang penggunaan air bersih.

V. Health Promotion (peningkatan kesehatan)

Penyuluhan mengenai PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat ) dan diare :

- Perorangan :

o adanya penyuluhan perorangan kepada setiap penderita diare

yang berobat di BPU puskesmas secara wawancara

o kepada ibu-ibu pengunjung Posyandu

o kepada penderita/keluarganya di puskesmas

o kunjungan rumah oleh kader/petugas puskesmas

- Kelompok :

11

o adanya penyuluhan kepada masyarakat dan ibu-ibu di Posyandu

berupa ceramah mengenai PHBS dan diare

- Penyuluhan melalui media massa

o TV, radio, dll (oleh Dinas Kesehatan Tk.II, I, dan pusat)

Penyuluhan kepada perotangan dan kelompok masyarakat diarahkan pada

penyuluhan hygiene perorangan dan kesehatan lingkungan.:4,5,6

- Tentang gejala diare dan pengobatannya.

- Pengguanaan oralit dan cairan rumah tangga misalnya larutan gula

garam, air tajin, dan kuah sayur.

- Meneruskan makanan / ASI selama dan sesudah diare

Menggerakan masyarakat untuk Perilaku Hidup Bersih dan Sehat penting

terutama sebelum musim penularan (musim kemarau) yang

pelaksanaannya dikoordinasikan oleh kepala wilayah setempat. Di

Puskesmas kegiatan ini seyogyanya diintegrasikan dalam program sanitasi

Lingkungan

VI. Preventif

Pencegahan diare :

a. Menggunakan air bersih. Tanda-tanda air bersih adalah ‘3 Tidak’, yaitu

tidak berwarna, tidak berbau, dan tidak berasa.

b. Memasak air sampai mendidih sebelum diminum untuk mematikan

sebagian besar kuman penyakit.

c. Mencuci tangan dengan sabun pada waktu sebelum makan, sesudah

makan, dan sesudah buang air besar (BAB).

d. Memberikan ASI pada anak sampai berusia dua tahun.

e. Menggunakan jamban yang sehat.

f. Membuang tinja bayi dan anak dengan benar.

g. Perbaikan makanan penyapihan atau makanan pendamping ASI

(MPASI) dari segi gizi maupun higienis nya

12

Pencegahan Penyakit Campak :

Imunisasi aktif.

Imunisasi campak awal dapat diberikan pada usia 12-15 bulan

tetapi mungkin di berikan lebih awal pada daerah dimana

penyakit terjadi(endemik). Imunisasi aktif dilakukan dengan

menggunakan strain Schwarz dan Moraten. Vaksin tersebut di

berikan secara subkutan dan memnyebabkan imunitas

berlangsung lama. Dianjurkan untuk memberi vaksin morbili tersebut pada anak

berumur 10-15 bulan karena sebelum umur 10 bulan anak diperkirakan tidak dapat

membentuk antibodi secara baik karena masih ada antibodi dari ibu. Akan tetapi

dianjurkan pula agar anak yang tinggal di daerah endemis morbili dan terdapat

banyak tuberkulosis diberikan vaksinasi pada umur enam bulan dan revaksinasi

pada umur 15 bulan. D i Indonesia saat ini masih dianjurkan memberikan vaksin

morbili pada anak berumur 9 bulan ke atas. Akan tetapi vaksin ini tidak

boleh pada wanita hamil, anak dengan tuberkulosis yang tidak diobati

penderita leukemia dan anak yang sedang mendapat pengobatan

imunosupresif.

Imunisasi pasif.

Imunisasi pasif dengan kumpulan serum orang dewasa, kumpulan serum

konvalesens,globulin plasenta atau gamma globulin kumpulan plasma adalah efektif

untuk pencegahan dan pelemahan campak. Campak dapat dicegah dengan

menggunakanimunoglobulin serum dengan dosis 0,25 mL/kg diberikan secara

intramuskuler dalam5 hari sesudah pemajanan tetapi lebih baik sesegera

mungkin.Proteksi sempurna terindikasi untuk bayi,anak dengan penyakit

kronis dan untuk kontak di bangsal rumah sakit .6

Isolasi

Penderita rentan menghindari kontak dengan seseorang yang erkena

penyakit campak dalam kurun waktu 20-30 hari, demikian pula bagi

13

penderita campak untuk diisolasi selama 20-30 hari guna menghindari penularan

lingkungan sekitar. 

Pengobatan Simtomatik

Yaitu antipiretika bila suhu tinggi,sedativum, obat batuk dan memperbaiki eadaan

umum. Tindakan lain adalah pengobatan segera terhadap komplikasi yang

timbul.Diberikan sedatif, antipiretik untuk demam tinggi, tirah baring dan masukan

cairan yang cukup. Penderita harus dilindungi dari kontak dengan cahaya

yang kuat selama masa fotofobia. Adanya komplikasi seperti ensefalitis,

SSPE, bronkopneumonia pada setiapkasus harus dinilai secara individual.6

VII. Penanggulangan KLB

Penanggulangan pasien saat KLB :

Jangka pendek

o Menemukan dan mengobati pasien

o Melakukan rujukan dengan cepat

o Malakukan kaporasi sumber air dan disinfeksi kotoran yang tercemar

o Meberi penyuluhan tentang hygiene dan sanitasi lingkungan

o Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektoral

Jangka panjang

o Memperbaiki faktor lingkungan

o Mengubah kebiasaan tidak sehan mnejadi sehat

Pelatihan petugas6

14

KESIMPULAN

Upaya untuk menangani KLB diare & campak ditentukan berdasarkan prinsip-

prinsip administrasi kesehatan yang meliputi perencanaan, pengorganisasian,

pelaksanaan, dan penilaian atau evaluasi. Dimana pada perencanaan dilakukan

pemilihan prioritas masalah melalui pengumpulan, pengolahan, penyajian, dan analisa

data. Kemudia dilakukan prioritas jalan keluar dan pelaksanaan prioritas tersebut.

Setelah hal-hal diatas dilaksanakan kemudian dilakukan penilaian terhadap hasil

kegiatan dengan pendekatan sistem yang meliputi masukan, proses, keluaran dan

dampak yang dipengaruhi oleh lingkungan.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Sungkar, Saleha. Majalah Kedokteran Indonesia Volum 57 Nomor 6 Juni. IDI.

Jakarta. 2007

2. Sungkar, Saleha. Majalah Kedokteran Indonesia Volum 55 Nomor 4 April.

IDI. Jakarta. 2005

3. World Health Organization Demam Berdarah Dengue: Diagnosis, Pengobatan,

Pencegahan dan Pengendalian /Organisasi kesehatan Dunia (WHO): Alih

Bahas, Monica Ester; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Yasmin Asih. Ed.2.

Jakarta : EGC, 1999

4. Indonesia, Departemen Kesehatan. Pedoman Kerja Puskesmas Jilid III.

Departemen Kesehatan RI. Jakarta. 1991

5. Muninjaya, Gede. Manajemen Kesehatan Edisi 2. EGC. Jakarta. 2004

6. Heri D.J.Maulana.Promosi kesehatan.Jakarta : EGC,2009

16