Karsinoma ParuMichael Sukmapradipta102012253 (A8)Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Baratmichael_sukmapradipta@yahoo.com

PendahuluanKanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului oleh masa prakanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan menghilangnya silia. Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penyakit Kanker Paru-paru tergolong dalam penyakit kanker yangmematikan, baik bagi priamaupun wanita. Dibandingkan dengan jenis penyakit kanker lainnya, penyakit kanker paru-paru dewasa ini cenderung lebih cepat meningkat perkembangannya. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan keterampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Anamnesis1Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbedadari penyakitparu lainnya,terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor - faktor lain yang seringsangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa : Batuk- batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) Batuk darah Sesak napas Suara serak Sakit pada bagian dada menjalar ke punggung Sulit menelan Terdapat benjolan dipangkal leher Muka dan leher terlihat sembab disertai dengan nyeri hebat pada lengan Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru,seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki. Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti : Berat badan berkurang Nafsu makan hilang Demam hilang timbul Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy", trombosis venaperiferdanneuropatia.

Pemeriksaan FisikMelakukan pemeriksaan fisik yang mencakup inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan kelainan-kelainan berupa perubahan bentuk dinding toraks dan trakea, pembesaran kelenjar getah bening dan tanda-tanda obstruksi parsial, infiltrat dan pleuritis dengan cairan pleuraInspeksi: Pada pemeriksaan ini dilaporkan bentuk thoraks pasien. Apakah terlihat normal, pectus excavatum, pectus carinatum atau barrel chest. Seterusnya dilaporkan pergerakan thoraks saat keadaan statis dan dinamis (simetris atau tidak, ada atau tidak dada yang tetinggal). Kemudian dilaporkan keadaan sela iga apakah terlihat mencekung atau mencebung atau normal.Palpasi: Dilakukan palpasi acak dan terstruktur thoraks anterior atau posterior. Setelah itu meraba sela iga pasien dan melaporkan. Seterusnya melakukan taktil fremitus pada thotaks depan dan menjelaskan hasilnya.Perkusi: Melakukan perkusi acak dan terstruktur sambil menyebutkan hasil perkusinya. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui kelainan penyebab perkusi pekak, redup dan hipersonor pada paru.Auskultasi: Mendengarkan suara nafas dasar. Kemudian mendengarkan suara nafas patologis.

Pemeriksaan Penunjang1 Pemeriksaan Darah Lengkap Foto rontgent dada secara posteroior-anterior (PA) & lateralPemeriksaan foto rontgent adalah awal pemeriksaan yang sederhana untuk mendeteksi kanker paru. Pada kanker paru, pemeriksaan foto rontgent dada ulang diperlukan juga untuk menilai doubling timenya. Dilaporkan bahwa kebanyakan kanker paru mempunyai doubling time antara 37-465 hari. Bila doubling time > 18 bulan, berarti tumornya termasuk benigna. Tanda- tanda tumor benigna lainnya adalah lesi berbentuk bulat konsentris solid dan adanya kalsifikasi yang tegas. Pemeriksaan foto rontgen dada dengan cara tomografi lebih akurat menunjang kemungkinan adanya tumor paru, bila dengan cara foto dada biasa tidak dapat memastikan keberadaan tumor. CT Scan & MRIPemeriksaan CT Scan pada torak lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan foto polos dada biasa, karena bisa mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal 3 mm, walaupun positif palsu untuk kelainan sebesar itu mencapai 25-60%. Bila memungkinkan, pemeriksaan CT Scan bisa sebagai pemeriksaan skrining kedua setelah foto dada biasa. Pemeriksaan MRI tidak selalu dikerjakan karena hanya terbatas untuk menilai kelainan tumor yang menginvasi kedalam vertebra, medula spinalis, mediastinum. Dan pemeriksaan ini sangat mahal. Untuk staging kanker paru, sedikitnya diperlukan pemeriksaan CT Scan thorax, USG abdomen (atau CT Scan abdomen), CT Scan otak dan bone scanning. Pemeriksaan SitologiPemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama bila pasien ada keluhan seperti batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil posi tif karena tergantung: Letak tumor terhadap bronkus Jenis tumor Teknik pengeluaran sputum Jumlah sputum yang diperiksa (dianjurkan 3-5 hari berturut- turut) Waktu pemeriksaan sputum (sputum harus segar)Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang baik dapat memberikan hasil positif 67-85% pada karsinoma sel skuamosa. Pemeriksaan sitologi sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skrining untuk diagnosis dini kanker paru. Pemeriksaan sitologi lain untuk diagnostil kanker paru dapat dilakukan pada cairan pleura, aspirasi kelenjar getah bening servikal, supraklavikula, dan bilasan dan sikatan bronkus pada bronkoskopi. Pemeriksaan Histopatologi BronkoskopiHasil positif dengan bronkoskopi dapat mencapai 85% untuk tumor yang letaknya sentral dan 70-80% untuk tumor perifer. Saat ini terdapat modifikasi dari bronkoskopi serat optik dapat berupa: Trans bronchial biopsy (TBLB) dengan tuntutan fluroskopi dan ultrasonografi. Flourescence bronschopy sedang dikembangkan dengan memakai fluorescence enhancing agent seperti Hp D (Hematoporphyrin derivative) memberikan konsentrat fuoresensi pada jaringan kanker. Hasil menunjukan 50% sensitif terhadap karsinoma in situ dan displasia berat. Ultrasound bronchoscopy untuk mendeteksi tumor perifer, tumor endobronkial, kelenjar getah bening mediastinum dan lesi daerah hilus. Trans Torakal Biopsi (TTB)Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran >2cm sensitivitasnyamencapai 90-95%. Komplikasi pneumotorak dapat mencapai 20-25% dan hemoptisis sampai 20%. MediastonoskopiLebih dari 20% kanker paru bermetastasis ke mediastinum, terutama Small Cell Ca dan Large Cell Ca. Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat dapat dilakukan dengan cara mediastinoskopi dimana mediastinoskopi dimasukkan melalui insisi supra sternal. Hasil biopsi memberikan nilai positif 40%. Pemeriksaan serologiSampai saat ini belum ada pemeriksaan serologi penanda tumor- tumor yang spesifitasnya tinggi. Beberapa tes yang dipakai adalah Carcinoma Embryonic Antigen (CEA), Neuron-spesific enolase (NSE), Cytokeratin fragments 19 (Cyfra 21-1). NSE diketahui spesifik untuk small cell carcinoma.

Differential Diagnosis Tuberkulosis Paru1Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar basil tuberkulosis menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lainnya. Gejala klinis yang dirasakan pada pasien tuberkulosis adalah:Demam. Biasanya subfebril meyerupai demam influenza. Tetapi kadang- kadang dapat mencapai 40-41C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul lagi. Demam akan seperti itu terus sehingga pasien tidak akan pernah bebas dengan serangan demam influenza. Keadaan ini dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman yang masuk. Batuk/ Batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena ada iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk- produk radang keluar tubuh. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yaitu setelah berminggu-minggu peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non- produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah yang pecah, Kebanyakan terjadi pada kavitas.Sesak napas. Pada penyakit ringan belum dirasakan sesak napas (baru tumbuh). Sesak napas akan ditemukan pada penyakit lanjut yang infliltrat mencapai setengah paru-paru.Nyeri dada. Gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi sudah mencapai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.Malaise. Penyakit tuberkulosis bersifat radang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak nafsu makan, badan mengurus (bb turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot dll. Makin lama seiring dengan penyakit gejala ini makin berat.

Bronkitis2,3Bronchitis adalah suatu peradangan bronchioles, bronchus, dan trachea oleh berbagai sebab. Bronchitis biasanya lebih sering disebabkan oleh virus seperti rhinovirus, Respiratory Syncitial Virus (RSV), virus influenza, virus para influenza, dan Coxsackie virus. Bronchitis adalah suatu peradangan pada bronchus yang disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme baik virus, bakteri, maupun parasit. Ada 2 jenis bronchitis yaitu bronchitis akut dan kronik.Bronchitis adalah peradangan dari satu atau lebih bronchus.Bronchitis akut adalah serangan bronchitis dengan perjalanan penyakit yang singkat dan berat, disebabkan oleh karena terkena dingin, penghirupan bahan-bahan iritan, atau oleh infeksi akut, dan ditandai dengan demam, nyeri dada (terutama disaat batuk), dyspnea, dan batuk.Bronchitis kronik adalah bentuk peradangan yang lama dan berkesinambungan akibat serangan berulang bronchitis akut atau penyakit-penyakit umum kronis, dan ditandai dengan batuk, ekspektorasi, dan perubahan sekunder jaringan paru.Bronchitis kronik didefinisikan sebagai adanya batuk produktif yang berlangsung 3 bulan dalam satu tahun selama 2 tahun berturut-turut. Sekresi yang menumpuk dalam bronchioles mengganggu pernapasan yang efektif. Merokok atau pemajanan terhadap terhadap polusi adalah penyebab utama bronchitis kronik. Pasien dengan bronchitis kronik lebih rentan terhadap kekambuhan infeksi saluran pernapasan bawah. Kisaran infeksi virus, bakteri, dan mikroplasma dapat menyebabkan episode bronchitis akut. Eksaserbasi bronchitis kronik hampir pasti terjadi selama musim dingin. Menghirup udara yang dingin dapat menyebabkan bronchospasme bagi mereka yang rentan. Bronchitis kronis adalah kelainan yang ditandai oleh hipersekresi bronchus secara terus menerus. Bronchitis Kronis merupakan suatu gangguan klinis yang ditandai oleh pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronchus dan bermanifestasi sebagai batuk kronis dan pembentukan sputum selama sedikitnya 3 bulan dalam setahun sekurang-kurangnya dalam 2 tahun berturut-turut. Dari beberapa pengertian di atas, penulis dapat menyimpulkan bahwa bronchitis merupakan suatu peradangan pada bronchus yang disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme baik virus, bakteri, maupun parasit. Bronchitis dibagi menjadi dua fase yaitu fase akut dan fase kronis.

Gambaran KlinisGejala utama bronkitis adalah timbulnya batuk produktif (berdahak) yang mengeluarkan dahak berwarna putih kekuningan atau hijau. Dalam keadaan normalsaluran pernapasan kita memproduksi mukus kira-kira beberapa sendok teh setiapharinya. Apabila saluran pernapasan utama paru (bronkus) meradang, bronkus akanmenghasilkan mukus dalam jumlah yang banyak yang akan memicu timbulnya batuk.Selain itu karena terjadi penyempitan jalan nafas dapat menimbulkan shortness of breath. Menurut Gunadi Santoso dan Makmuri (1994), tanda dan gejala yang ada yaitu : Biasanya tidak demam walaupun ada tetapi rendah Keadaan umum baik, tidak tampak sakit, tidak sesak Mungkin disertai nasofaringitis atau konjungtivitis Pada paru didapatkan suara napas yang kasar

Bronkiektasis1Bronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi (ektasis) dan distorsi bronkus lokal yang bersifat patologis dan berjalan kronik, persisten atau irreversibel. Kelainan bronkus tersebut disebabkan oleh perubahan- perubahan dalam dinding bronkus berupa destruksi elemen- elemen elastis, otot- otot polos bronkus, tulang rawan dan pembuluh- pembuluh darah.

EtiologiPenyebab bronkiektasis sampai sekarang belum diketahui jelas. Pada kenyataan kasus- kasus bronkiektasis dapat timbul secara kongenital maupun didapat.

Gambaran klinisGejala dan tanda klinis yang timbul tergantung pada luas dan berat penyakitnya, lokasi kelainannya dan ada atau tidaknya komplikasi lanjut. Ciri khas penyakit ini adanya batuk kronik disertai produksi sputum, adanya hemoptisis, dispnea yang menimbulkan suara wheezing dan pneumonia berulang. Penyakit ini yang mengenai bronkus pada lobus atas yang sering menimbulkan gejala.

Abses paru1Abses paru adalah infeksi desktruktif berupa lesi nekrotik pada jaringan paru yang terlokalisir sehingga membentuk kavitas yang berisi nanah (pus) dalam parenkim paru pada satu lobus atau lebih. Abses paru harus dibedakan dengan kavitas pada pasien paru. Abses paru lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dan umumnya terjadi pada umur tua karena terdapat peningkatan insidens penyakit periodontal dan peningkatan prevalensi aspirasi.

Etiologi Abses paru dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme yaitu :1. Kelompok bakteri anaerob, biasanya diakibatkan oleh pneumonia aspirasi Bacteriodes melaninogenus Bacteriodes fragilis 2. Kelompok bakteri aerob : Gram positif : sekunder oleh sebab selain aspirasi Staphylococcus aureus Streptococcus microaerophilic Streptococcus pyogenes Sttreptococcus pnuemonia Gram negatif : biasanya merupakan sebab nosokomial Kleibsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Hemophilus influenza3. Kelompok : Jamur : mucoraceae, aspergilus species Parasit, amuba Mikrobakterium. Gambaran Klinis Onset penyakit bisa berjalan lambat atau mendadak/akut. Disebut abses akut bila terjadinya kurang 4-6 minggu. Umumnya pasien mempunyai riwayat perjalanan penyakit 1-3 minggu dengan gejala awal adalah badan terasa lemah, tidak nafsu makan, penurunan berat badan, batuk kering, keringat malam, demam intermitten bisa disertai mengigil dengan suhu tubuh mencapai 39,40C atau lebih. Tidak ada demam tidak menyingkirkan adanya abses paru. Setelah beberapa hari dahak bisa menjadi purulen dan bisa mengandung darah. Kadang-kadang kita belum curiga adanya abses paru sampai dengan abses tersebut menembus bronkus dan mengeluarkan banyak sputum dalam beberapa jam sampai dengan beberapa hari yang bisa mengandung jaringan paru yang mengalami ganggren. Sputum yang berbau amis dan berwarna anchovy menunjukkan penyebabnya bakteri anaerob dan disebut dengan ciri di atas tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi anaerob. Bila terdapat nyeri dada menunjukkan keterlibatan pleura. Batuk darah bisa dijumpai, biasanya ringan tetapi ada yang masif. Pada beberapa kasus penyakit berjalan sangat akut dengan mengeluarkan sputum yang berjumlah banyak dengan lokal abses biasanya disegmen apikal lobus atas. Seringkali ditemukan adanya faktor predisposisi seperti disebutkan diatas. Sedangkan abses paru sekunder seperti yang disebabkan oleh septic emboli paru dengan infark, abses sudah bisa timbul hanya dalam waktu 2-3 hari. Pemeriksaan fisis yang ditemukan adalah suhu badan meningkat sampai 400C, pada paru ditemukan kelainan seperti nyeri tekan lokal, pada daerah terbatas perkusi terdengan redup dengan suara napas bronkial. Bila abses luas dan letaknya dekat dengan dinding dada kadang-kadang terdengar suara amforik. Suara napas bronkial atau amforik terjadi bila kavitasnya besar dan karena bronkus masih tetap dalam keadaan terbuka disertai oleh adanya konsolidasi sekitar abses dan drainase abses yang baik. Biasanya juga akan terdengar suara ronkhi. Bila abses paru letaknya dekat pleura dan pecah akan terjadi piotoraks (empiema toraks) sehingga pada pemeriksaan fisik ditemukan pergerakan dinding dada tertinggal pada tempat lesi, fremitas vokal menghilang, perkusi redup/pekak, bunyi napas menghilang dan terdapat tanda-tanda pendorongan mediastinum terutama pendorongan jantung ke arah kontralateral tempat lesi. Penyakit paru karena jamurSecara klinis gejala mikosis paru atau penyakit paru karena jamur bervariasi, mulai dari tanpa gejala hingga gejala paling berat yanjg dapat menimbulkan kematian. Gejala utama yang paling sering dijumpai adalah sama dengan gejala penyakit paru lainnya yaitu berupa batuk, batu kronik dengan dahak, kadang- kadang sesak napas, batuk darah, sakit dada dan demam. Beberapa klasifikasi jamur adalah: Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA)Ini merupakan penyakit yang sering muncul pada mikosis paru. Manifestasi klinis ABPA bervariasi mulai dari tidak badan, demam, sesak, sakit dada, wheezing, dahak purulen dan batuk darah. AspergilomaBiasa terjadi pada pasien yang sudah mempunyai kelainan anatomis pada paru misalnya, ada kavitas karena tuberkulosis paru, bronkiektasis, abses paru dan tumor paru. Jamur ini tidak menembus hingga ke parenkim paru. Secara klinis hemoprisis merupakan gejala utama yang dapat masif. Pada radiologis, akan terlihat suatu bayangan bulat lonjong radioopak yang dikelilingi bayangan radiolusen yang disebut fungus ball.

Pneumonia1Pneumonia merupakan radang paru yang disebabkan mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, dan parasit). Proses peradangan akan menyebabkan jaringan paru yangberupa aveoli (kantung udara) dapat dipenuhi cairan ataupun nanah. Akibatnya kemampuan paru sebagai tempat pertukaran gas (terutama oksigen) akan terganggu. Kekurangan oksigen dalam sel-sel tubuh akan mengganggu proses metabolisme tubuh. Bila pneumonia tidak ditangani dengan baik, proses peradangan akan terusberlanjut dan menimbulkan berbagai komplikasi seperti, selaput paru terisi cairan atau nanah (efusi pleura atau empiema),jaringan paru bernanah (abses paru),jaringan paru kempis (pneumotoraks) dan lain-lain. Bahkan bila terus berlanjut dapat terjadi penyebaran infeksi melalui darah (sepsis) ke seluruh tubuh sehingga dapat menyebabkan kematian.3,4

Working Diagnosis1,4Karsinoma Paru

Gambar 1. Kanker paru

EtiologiSepertinya umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti daripada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain. Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogen terhadap organ tubuh tersebut. Zat-zat yang bentuk karsinogen (C), kokarsinogenik (CC), tumor promoter (TP), mutagen (M) yang telah dibuktikan terdapat dalam rokok. Etiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah : Yang berhubungan dengan paparan zat karsinogen, seperti :1. Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma2. Radiasi ion pada pekerja tambang uranium 3. Radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida. Polusi Udara. Pasien kanker paru lebih banyak didaerah urban yang banyak polusi udaranya dibandingkan yang tinggal didaerah rural. Genetik . terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam kanker paru, yakni : proto oncogen, tumor supressor gene, gene encoding enzyme.Diet. Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap bekarotene, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkenan kanker.1,2

Epidemiologi5Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi. Di USA tahun 2002 dilaporkan terdapat 169.400 iasus baru(13% dari kanker baru yang terdiagnosis) dengan 154.900 kematian(28% dari kematian akibat kanker). Di inggris mencapai 40.000/ tahun dna di indonesia sendiri menduduki peringkat ke 4 kanker terbanyak. Di RS kanker Dharmais jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 setelah kanker payudara dan leher rahim. Angka kematian kanker paru di indonesia kurang lebih mencapai satu juta pertahun. Sebagian besar kanker paru mengenai pria. Life time risk pada pria 1:13 dan wanita 1:20.5

Patologi11. Small Cell Lung Cancer (SCLC) Gambaran histologinya yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nukleoli.disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya mirip dengan biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul sekelilingi pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap sekitar pembuluh darah.

2. Non Small Cell Carcinoma (NSCLC)a. Karsinoma sel skuamosa/karsinoma bronkogenik Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses kreatiisasi dan pembentukkan bridge intraselular, studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ. b. Adenokarsinoma Khas dengan bentuk formasi grandular dan kecenderungan ke arah pembentukkan konfigurasi papilari. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengang penanda tumor CEA (carcinoma Embrionic Antigen) karsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelioma c. Karsinoma Bronkoalveolar Merupakan subtipe dari adenokar-sinoma, dia mengikuti/meliputi permukaan alveolar tanpa menginvasi atau mersak jaringan paru d. Karsinoma Sel Besar Ini suatu subtipe yang gambaran histologinya dibuat secara ekslusi. Dia termasuk NSCLC tapi tak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, biasanya disertai oeh infiltrasi sel neutrofil.1,2

Kanker Paru Sekunder1Kanker paru sekunder adalah kanker yang bermetastasis ke paru-paru, sedangkan primernya berasal dari luar paru. Insiden kanker paru sekunder adalah 9,7% dari seluruh kanker paru. Diperkirakan 30% dari semua neoplasma akan bermetastasis ke paru. Insiden tumor yang banyak bermetastasis ke paru-paru berturut-turut adalah, Chorio Carcinoma (80%), Osteo sarcoma (75%), kanker ginjal (70%), kanker tiroid (65%), melanoma (60%); kanker payudara (55%), kanker prostat (45%) kanker nasofaring (20%) dan kanker lambung (20%). Sedangkan gambaran yang ditimbulkannya bisa sebagai nodul soliter yang sering terdapat pada kanker kolon, kanker ginjal, kanker testis, kanker payudara, sarkoma dan melanoma. Tetapi gambaran terbanyak (75%) adalah lesi multiple. Metastase ke paru jarang memberikan keluhan atau gejala, misalnya batuk atau hemoptisis, karena lesi metastasis jarang menginvasi bronkus. Keluhan sering terjadi sesak.Masalah bisa timbul bila didapatkan nodul soliter pada pasien yang diketahui menderita kanker pada tempat lain. Biasanya nodul soliter tersebut dianggap kanker paru primer, apalagi bilapasien berusia lebih dari 35 tahun dan faktor risikonya tinggi.1,2

Gambaran Klinis Kanker Paru1Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat :1. Lokal (tumor tumbuh setempat) : Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis. Hemoptisis Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas Kadang terdapat kavitas seperti abses paru Atelektasis2. Invasi lokal : Nyeri dada Dispnea karena efusi pleura Invasif ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia Sindrom vena kava superior Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis) Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent Sindrom pancoast, karena invasi pada pleksus barkialis dan saraf simpati servikalis3. Gejala Penyakit Metastasis : Pada otak, tulang, hati, adrenal Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis)4. Sindrom Paraneoplastik : terdapat pada 10% kanker paru, dengan gejala : Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam Hematologi : leukositosis anemia, hiperkoagulasi Hipertrofi osteoartropati Neurologik : dementis, ataksia, tremor, neuropati perifer Neuromiopati Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia) Dematologik : eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh. Renal : syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH) 5. Asimtomatik dengan kelainan radiologis Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi secara radiologis Kelainan berupa noduler soliter.1,2 Stadium klinisPembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan sistem TNM menurut International Union Against (IUAC)/ The American Joint Comittee on Cancer (AJCC) 1997 adalah sebagai berikut:

Gambar 2: Stadium klinis kanker paru

Penatalaksanaan1Tujuan pengobatan kanker:a. Kuratif: untuk menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup.b. Paliatif: mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidupc. Rawat rumah (pada kasus terminal): mengurangi dampak fisik maupun psikologik kanker baik pada pasien maupun keluarga.d. Suportif: menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, growth factors obat anti nyeri dan obat anti infeksi. Non- Medika mentosa RadioterapiPada kasus yang inoperable, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga paliatif pada tumor dengan komplikasi efek obstruksi pembuluh darah/bronkus. Keberhasilan mencapai 20% dengan cara radiasi dosis paruh. Medika mentosa KemoterapiPrinsip kemoterapi adalah, sel kanker mempunyai sifat mitosis dan proliferasi yang tinggi. Sitostatika kebanyakan efektif terhadap sel bermitosis. Dosis obat kemoterapi harus diberikan optimal dan sesiai jadwal. Kemoterapi digunakan sebagai pengobatan baku untuk pasien mulai dari stadium IIIA dan untuk pengobatan paliatif. Kebanyakan obat sitostatik mempunyai aktivitas cukip baik pada NCSLC dengan tingkat respons antara 15-33%, walaupun demikian penggunaan obat tunggal tidak mencapai remisi komplit. Resimen CAMP terdiri dari siklofosfamid, foksorubisinm metotrexat, prokarbasin. Obat lain yang bisa digunakam sebagai obat tunggal adalah paclitaxel, docetaxsel, vinorelbine dan lain- lain.

Komplikasi1Efusi pleura Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan di dalam kantong yang mengelilingi paru-paru (kantong pleura), yang bisa menyebabkan sesak nafas. Pengumpulan cairan di kantong pleura bisa disebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah kanker.Sindroma vena kava superiorSindroma vena kava superior terjadi jika kanker menyumbat sebagian atau seluruh vena-vena (vena kava superior), yang mengalirkan darah dari tubuh bagian atas ke dalam jantung. Penyumbatan vena kava superior menyebabkan vena-vena di dada bagian atas dan di leher membengkak, sehingga terjadi pembengkakan di wajah, leher dan dada bagian atas. Sindroma penekanan tulang belakangSindroma penekanan tulang belakang terjadi jika kanker menekan tulang belakang atau saraf-saraf tulang belakang, dan menyebabkan nyeri serta hilangnya fungsi. Semakin lama penderita mengalami kelainan neurologis, semakin kecil kemungkinan kembalinya fungsi saraf yang normal. Biasanya pengobatan akan memberikan hasil yang terbaik jika dilakukan dalam 12-24 jam setelah timbulnya gejala. Diberikan kortikosteroid (misalnya prednison) intravena untuk mengurangi pembengkakan dan terapi penyinaran. Meskipun jarang, jika penyebabnya tidak diketahui, pembedahan akan membantu diagnosis yang tepat dan mengobati keadaan ini karena memungkinkan ahli bedah untuk mengurangi tekanan pada korda spinalis.

Prognosis1 Small Cell Lung Cancer Dengan adanya perubahan terapi 15-20 tahun belakangan ini kemungkinan hidup rata- rata yang tadinya