MenopauseEvan Luke Aditya*10-2011-424Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

*Alamat Korespendensi:Evan Luke AdityaFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510No. Telp (021) 5694-2061, e-mail: evanlukeaditya@live.com

PendahuluanMenopause adalah suatu keadaan dimana siklus menstruasi wanita terhenti secara fisiologis seiring berjalannya waktu. Perimenopause berarti sekitar menopause yaitu merupakan transisi menopause dan berakhir satu tahun setelah periode menstruasi terakhir. Dalam fase ini mulai terjadi hilangnya satu atau dua kali haid dalam satu tahun. Perimenopause ditandai dengan meningkatnya penyimpangan dan ketidakpastian siklus menstruasi. Perubahan fisiologis ditandai dengan fase folikuler yang pendek dan anovulasi, sehingga siklus yang terjadi tidak menentu. Seringkali perubahan ini terkait dengan rangsangan FSH premenstruasi yang tinggi. Transisi dari seringnya tidak terjadi ovulasi menyebabkan menometroragia. Selama peridode ini, kadar estrogen menurun total. Wanita sering mengalami gejala awal defisiensi estrogen seperti semburan panas (hot flushes), kekeringan vagina, dan seringnya BAK, yang terjadi satu tahun sebelum amenore.Hampir 90% wanita akan mengalami perubahan siklus menstruasi empat sampai delapan tahun sebelum terjadinya menopause. Penting untuk membedakan perdarahan yang tidak teratur selama perimenopause dari perdarahan uterus abnormal. Perdarahan uterus abnormal (AUB) yang tidak terkait dengan kehamilan sering terjadi pada dekade ke 4 dan 5 dari kehidupan wanita. AUB mengacu pada gejala perdarahan yang berlebihan, berkepanjangan, tak terduga, atau asiklik, sementara perdarahan uterus disfungsional (DUB) adalah istilah diagnostik untuk perdarahan abnormal dari uterus yang pada dasarnya dengan anatomi normal. Selama perimenopause, AUB ini berhubungan dengan fungsi hormonal menyimpang dari penuaan ovarium dan kelainan uterus.

AnamnesisBila seorang wanita datang dengan AUB (Abnormal uterine bleeding), evaluasi harus dimulai dengan riwayat penyakit yang cermat. Tanyakan juga frekuensi, durasi perdarahan, pola perdarahan, perubahan pola haid sebelumnya, dan rasa sakit yang terkait. Riwayat penyakit juga harus sampai sejauh mana perdarahan itu membatasi kegiatan sehari-hari. Faktor relevan lainnya dalam riwayat penyakit akan mencakup riwayat penyakit seksual, penggunaan alat kontrasepsi, obat-obatan lainnya, penyakit sistemik, dan kemungkinan gejala kehamilan. Kemudian status ovulasi adalah hal kunci pada pengambilan riwayat penyakit, setidaknya 95% dari wanita dengan haid teratur, mens diprediksi setiap 21 sampai 35 hari. Pola perdarahan anovulasi biasanya tidak teratur dalam waktu dan jumlah darah, dan sering tapi tidak selalu, diselingi dengan episode amenore dengan durasi yang beragam. Juga, yang relevan adalah tanda-tanda koagulopati termasuk riwayat penyakit mudah memar, keluarga dengan gangguan perdarahan, atau perdarahan pada luka ringan. Berat badan menurun atau adanya galaktorea, kelelahan, tangan dan kaki dingin, sembelit dan tidak berkeringat pada cuaca panas merupakan tanda-tanda hipotiroidisme.1

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dapat memberikan informasi lebih lanjut tentang penyebab perdarahan. Pemeriksaan kulit dapat mengungkapkan adanya perasaan kulit dingin, yang sugestif hipotiroidisme dan tanda-tanda koagulopati seperti petechiae.Pemeriksaan payudara dapat menunjukkan adanya galaktorea. Pada pasien dengan riwayat penyakit hati, dicari adanya ikterus, hepatomegali, atau asites. Nyeri panggul atau perut bagian bawah, demam, dan nyeri tekan uterus atau adneksa dengan keluarnya pus dari serviks menandakan infeksi. Pemeriksaan pangguldapat menilai adanya infeksi berat, polipserviks, servisitis, mioma, prolaps, atau bahkan lesi mencurigakan untuk kanker. Uterus membesar bila menunjukkan kehamilan, adenomiosisuteri atau mungkin leimyoma.1

MenopauseMenopause dikategorikan dari saat menstruasi terakhir sampai 1 tahun setelahnya yang disusul oleh postmenopause. Rata-rata pada usia 51,5 tahun, wanita mengalami menstuasi terakhirnya (FMP). Namun bila ada gangguan pada ovarium, menopause dapat terjadi lebih cepat. Contohnya pada premature ovarian failure yang terjadi < 40 tahun dengan peningkatan kadar FSH.Perimenopause adalah saat masa reproduktif akhir yaitu pada usia akhir 40 sampai 50 awal. Karakteristiknya yaitu dimulai dengan siklus menstruasi yang iregular dan 1 tahun amenore permanen. Istilah yang lebih tepat yaitu masa transisi menopause. Biasanya terjadi selama 4-7 tahun dengan onset rata-rata pada usia 47 tahun.Masa transisi menopause oleh Soules and others at Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW), 2001 dibagi menjadi masa transisi awal dan akhir. Istilah perimenopause tidak digunakan secara luas.2

Tabel 1. Stage Penuaan Reproduksi.2Pada stage -2, siklus menstruasi masih regular namun intervalnya dapat berubah 7 hari atau lebih menjadi lebih pendek. Dibandingkan dengan wanita normal, kadar FSH meningkat, estrogen serum meningkat pada awal fase folikular. Siklus ovulasi dapat diselingi oleh siklus anovulasi pada saat masa transisi ini dan konsepsi dapat terjadi secara tidak terduga.Stage -1 ditandai oleh tidak terjadinya siklus menstruasi selama 2 atau lebih siklus dan paling tidak jarak antar siklus menstruasi 60 hari atau lebih. Ini dikarenakan siklus anovulasi menjadi lebih panjang.Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya menopause yaitu lingkungan, genetik, efek tindakan pembedahan, kemoterapi, radiasi daerah pelvis. Merokok dapat mempercepat terjadinya menopause selama 2 tahun. Pada saat masa transisi menopause ini, fluktuasi hormonal pada wanita dapat menyebabkan beberapa gejala fisik dan psikologi.Gejala Klinis Berkaitan Dengan Masa Transisi Menopause

Changes in menstrual patterns

Shorter cycles are typical (by 27 days)

Longer cycles are possible

Irregular bleeding (heavier, lighter, with spotting)

Vasomotor symptoms

Hot flushes

Night sweats

Sleep disturbances

Psychological and metal disturbances

Worsening premenstrual syndrome

Depression

Irritability

Mood swings

Loss of concentration

Poor memory

Sexual dysfunction

Vaginal dryness

Decreased libido

Painful intercourse

Somatic symptoms

Headache

Dizziness

Palpitations

Breast pain and enlargement

Joint aches and back pain

Other symptoms

Urinary incontinence

Dry, itchy skin

Weight gain

Tabel 2. Gejala Klinis yang Berkaitan dengan Menopause.2Menstruasi menjadi iregular pada lebih dari setengah wanita saat masa transisi menopause. Pada setiap wanita tanpa melihat status menopausenya harus diketehui etiologi dari perdarahan yang abnormal. Anovulasi merupakan etiologi tersering dari perdarahan yang tidak menentu pada saat masa transisi menopause. Namun hiperplasia endometrium, estrogen-sensitive neoplasma seperti polip endometrium dan leimyoma uterin, dan kehamilan harus selalu dipikirkan juga. Banyak wanita 40 tahunan menganggap dirinya sudah infertil sehingga tidak menggunakan kontrasepsi saat berhubungan.CA endometrium harus dipikirkan pada wanita pada masa transisi menopause dengan perdarahan yang abnormal. Perdarahan abnormal ini beresiko terjadinya hiperplasia yang malignan. Diagnosis dini dengan melakukan biopsi endometrium dapat menyingkirkan keganasan.2-3Pada perimenopause, AUB sering berhubungan dengan DUB baik dengan ovulasi atau anovulasi. Perdarahan uterus disfungsional anovulasi terjadi pada masa reproduksi yang tidak terkait dengan kelianan struktural uterus. DUB dengan ovulasi terjadi karena adanya kelainan hemostasis endometrium lokal, sedang DUB anovulatoir terkait dengan gangguan sistemik, karena produksi non-siklik dari seks steroid tanpa adanya lesi anatomi. Atau, perdarahan abnormal dapat terjadi sekunder terkait etiologi organik dalam uterus yang mempengaruhi hemostasis endometrium seperti polip, leimyoma, dan hiperplasia endometrium atau neoplasia. Gangguan pembekuan jarang terjadi tapi harus dipikirkan juga dalam DD perdarahan uterus.Pada DUB dengan anovulasi, perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim berkepanjangan. Pada tipe ini berhubungan dengan fluktuasi kadar estrogen dan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia dan kemudian diganti oelh folikel-folikel baru . Endometrium dibawah pengaruh estrogen akan tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliperatif dapat terjadi endometrium hiperplastik kistik. Jika gambaran ini diperoleh pada saat kerokan dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar. Biasanya perdarahan disfungsional ini terjadi pada masa pubertas dan masa pramenopause. Pada masa pubertas terjadi sesudah menarche, perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan Releasing factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar.Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar. Sedangkan pada wanita dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.1Berhentinya siklus haid seorang wanita pada menopause secara tradisional dikaitkan dengan terbatasnya pasokan folikel yang ada sejak lahir. Menurut pandangan ini, jika reservoar telah habis maka siklus ovarium, dan karenanya siklus haid akan berhenti. Karena itu pengakhiran potensi reproduksi wanita sudah diprogram sejak lahir. Namun bukti terakhir ada perubahan hipotalamus pada usia pertengahan dan bukan penuaan ovarium yang memicu awitan menopause. Menopause ditandai oleh kemerosotan estrogen dari 300 mg / hari menjadi hanya 20 mg /hari karena selain ovarium, estrogen masih diproduksi oleh jaringan lemak, hati, dan korteks adrenal. Perubahan ini menimbulkan kekeringan vagina dan atrofi organ genitalia. Namun wanita postmenopause tetap memiliki hasrat seks karena pengaruh androgen adrenal mereka.Kadar estrogen yang turun juga mempengaruhi tulang dan sistem kardiovaskular. Estorgen bantu pembentukan tulang yang kuat dan melindungi dari osteoporosis. Penurunan estrogen meningkatkan produksi osteoklas dan menurunkan osteoblas.Selain itu juga menyebabkan kontrol aliran darah menjadi tidak stabil terutama di pembuluh kulit. Estrogen membantu modulasi efek epinefrin dan norepinefrin. Oleh karena itu akan terjadi peningkatan transien darah hangat melalui pembuluh darah superfisial ini menyebabkan hot flashes. Stabilitas vasomotor secara bertahap pulih pada pascamenopause.4

Fungsional BleedingKata fungsional termasuk perdarahan abnormal yang tidak disebabkan oleh adanya lesi lokal pada traktus genital seperti CA, myoma, endometrial polip, dan komplikasi kehamilan. Sebagian besar disebabkan oleh adanya gangguan pada hubungan hormonal pituitari ovarium endometrium. Hal ini yang menyebabkan perdarahan anovulasi. Pada keadaan ini terdapat ketidakseimbangan ratio LH dan FSH sehingga tidak terjadi ovulasi. Pemberian progesteron dapan menstimulasi terbentuknya gonadotropin.5

Tumor Ovarium Padat1. Fibroma OvariiSemua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma. Akan tetapi, ini tidak berarti bahwa mereka itu semuanya neoplasma yang ganas, meskipun semuanya mempunyai potensi maligna. Potensi menjadi ganas ini sangat berbeda pada berbagai jenis, umpamanya sangat rendah pada fibroma ovarii dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat. Fibroma ovarii berasal dari elemen-elemen fibroblastik stroma ovarium atau dari beberapa sel mesenkhim yang multipoten.2. Tumor BrennerSatu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan, biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Angka frekuwnsinya ialah 0,5% dari semua tumor ovarium. Penyelidikan yang terkhir memberi petunjuk bahwa sarang-sarang tumor brenner dari epitel selonik duktus mulleri.Biasanya pasien merasa sakit pada daerah perut, masalah kemih, dan gastro intestinal.Vaginal bleeding terjadi bila tumor aktif memproduksi hormon estrogen yang merupakan tanda dari imbalans hormonal.3

PenatalaksanaanPengobatan ditujukan untuk mengontrol perdarahan. Dengan terapi hormonal dan OAINS untuk mengurangi rasa sakit yang mungkin timbul.1. Golongan estrogen.Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver.Dosis dan cara pemberian: Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari. Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong) Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari. Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ). Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan timbul lagi. 2. Obat KombinasiTerapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan. Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan endometrium yang berdarah banyak selama penarikan progestin . Speroff menganjurkan pengobatan dengan menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun secara bertahap. Dua hingga empat pil diberikan setiap hari setiap enam hingga duabelas jam , selama 5 sampai 7 hari untuk mengontrol perdarahan akut. Formula ini biasanya mengontrol perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam ; penghentian obat akan menimbulkan perdarahan berat. Pada hari ke 5 perdarahan ini, mulai diberikan kontrasepsi oral siklik dosis rendah dan diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur endometrium yang berproliferasi berlebihan. Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4 kali sehari, kemudian 3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan menghambat steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB jangka panjang pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu mencegah kehamilan. Khususnya untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang lama dapat mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak responsif terhadap progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan dikontraindikasikan karena tingginya resiko terjadinya sinekia intrauterin ( sindroma Asherman ) jika endometrium basal dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan diatasnya yang tidak obes, tidak merokok, dan tidak hipertensi.3. Golongan progesteronePertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Obat untuk jenis ini, antara lain:Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7 10 hari.Norethisteron: 31 tablet, diminum selama 7-10 hari.Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuskular4. OAINSMenorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi ( mensturual blood loss / MBL ) dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi.

Mengatur menstruasi agar kembali normalSetelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian: Golongan progesteron: 21 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi.Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.Terapi yang ini diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik. Sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah.1

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah berupa Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana.Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium.Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba terapeutik.

KesimpulanSalah satu tanda dari transisi perimenopause adalah AUB. Pada wanita perimenopause dengan temuan pemeriksaan fisik normal, diagnosis yang paling mungkin adalah perdarahan uterus disfungsional sekunder untuk anovulasi. Karena adanya peningkatan prevalensi perimenopause, penting untuk mengkaji riwayat penyakit yang cermat dan pemeriksaan fisik, serta pengujian diagnostik. Pada pasien perimenopause, biopsi endometrium, USG transvaginal dan sonogram infuse salin sangat berguna untuk mendeteksi patologi endometrium. Setelah diagnosis untuk perdarahan sudah ditentukan dan keganasan telah disingkirkan, ada beberapa variabel yang harus dipertimbangkan dalam memutuskan arah pengengobatan termasuk kebutuhan pasien untuk kontrasepsi, kontraindikasi terhadap estrogen dan patologi pada biopsi endometrium.Penanganan awal biasa akan terdiri dari pengobatan hormonal baik dengan kontrasepsi dosis rendah estrogen progestin, atau progestin saja. Pengaturan siklus haid berikutnya lebih baik dilakukan dengan terapi hormonal, karena pemberian induksi ovulasi tidak efisien karena mahal.

Daftar Pustaka1. Astarto NW, Djuwantono T, dan Permadi W. Kupas Tuntas Kelainan Haid. Jakarta : Sagung Seto; 2011.2. Schorge JO. Williams Gynecology. Dallas : McGraw-Hill; 2008.3. Berek JS. Berek & Novaks Gynecology. 14th Ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Willkins; 2007.4. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. 6th Ed. Jakarta : EGC; 2009.5. Functional Uterine Bleeding. Diunduh dari : http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=297205. 27 Oktober 2014.

2