Fraktur terbuka1. DefinisiFraktur terbuka adalah putusnya kontinuitas jaringan tulang dimana terjadi kerusakan kulit dan jaringan di bawahnya berhubungan langsung dengan dunia luar. Compound fracture merupakan nama lain dari fraktur terbuka. Namun istilah tersebut sudah tidak digunakan lagi (Koval & Zuckerman, 2006). Berdasarkan gambaran di bidang orthopedi, definisi fraktur terbuka adalah suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri yang menyebabkan timbulnya komplikasi berupa infeksi atau luka pada kulit, dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit atau dari luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung (Chairuddin rasjad, 2008).Cedera jaringan lunak dalam fraktur terbuka mungkin memiliki tiga konsekuensi penting: Kontaminasi dari luka dan patah tulang oleh paparan lingkungan. Peremukan, pengelupasan, dan devaskularisasi menyebabkan jaringan lunak rentan terhadap infeksi. Kerusakan atau kehilangan jaringan lunak dapat mempengaruhi metode imobilisasi fraktur, membahayakan kontribusi dari jaringan lunak di atasnya untuk penyembuhan (misalnya, kontribusi sel osteoprogenitor), dan mengakibatkan hilangnya fungsi dari otot, saraf, tendon, pembuluh darah , ligamen, atau kerusakan kulit.Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Dimana trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang sehingga terjadi fraktur pada daerah tekanan. Dikatakan trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh (Sjamsuhidajat, 2005).Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi risiko infeksi. Selain untuk mencegah infeksi, juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debrideman yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat (Chairuddin rasjad, 2008).Patah tulang terbuka adalah patah tulang dimana fragmen tulang yang bersangkutan sedang atau pernah berhubungan dunia luar (PDT ortopedi, 2008).2. Etiologi dan PatofisiologiPenyembuhan fraktur memiliki 3 fase berbeda: a. Inflamasi Setelah fraktur awal, pembuluh darah mikro yang melewati garis fraktur terputus, hal ini menyebabkan iskemia sampai kehancuran ujung tulang. Ujung tulang yang mengalami kerusakan menjadi nekrosis, yang kemudian memicu respon inflamasi. Fase inflamasi ini singkat, namun menciptakan respon inflamasi.b. Reparatif Fase reparasi dimulai dengan jaringan ganulasi yang menginfiltrasi daerah fraktur. Jaringan granulasi berisi sel-sel yang mensekresikan dan membentuk kolagen, kartilago dan tulang, jaringan ini membentuk callus, yang dengan cepat mengelilingi ujung fraktur tulang. Callus bertanggung jawab untuk menstabilkan ujung tulang yang fraktur. Seiring menyembuhnya fraktur, callus mengalami mineralisasi dan sangat padat. Batas nekrotik fragmen fraktur diserang oleh osteoklas, yang menyerap tulang.c. Remodelling Remodelling merupakan fase akhir penyembuhan tulang. Tulang perlahan-lahan memperoleh kembali bentuk, kontur dan kekuatan aslinya. Remodelling memakan waktu bertahun-tahun. Callus diserap, tulang baru muncul oleh osteoblas. Trabekula, densitas linear mudah terlihat pada tulang normal, merupakan hasil akhir proses fisiologis yang membentuk kembali tulang dan memberi kekuatan maksimum sehubungan dengan jumlah tulang yang digunakan. Keberhasilan remodelling tulang bergantung pada beberapa faktor, antara lain: Anak-anak memiliki kapasitas remodelling lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Besar dan arah angulasi yang tidak direduksi, dan lokasi fraktur pada tulang. Keremajaan. Dekatnya fraktur pada ujung tulang. Arah angulasi ketika dibandingkan dengan taraf gerakan sendi alami. Keputusan mengenai reduksi fraktur membutuhkan pengetahuan fisiologi penyembuhan tulang dan hubungannya dengan usia pasien.(Gustillo et al, 1990)Golden periode penanganan fraktur terbuka adalah kurang dari 6-8 jam dikarenakan proses dan pola pertumbuhan bakteri yang terjadi pada luka fraktur terbukanya. Umumnya jenis bakteri yang sering ditemui pada luka adalah golongan bakteri Staphylococcus. Staphylococcus aureus yang patogenik dan yang bersifat invasif menghasilkan koagulase dan cenderung untuk menghasilkan pigmen kuning dan menjadi hemolitik. Pertumbuhan optimal Staphylococcus adalah pada suhu 370C baik dalam keadaan aerob atau mikroaerofilik, akan tetapi pembentukan pigmen optimal pada suhu 20-250C. Koloni pada agar datar berbentuk bulat, lembut, dan mengkilat. Staphylococcus aureus dan beberapa spesies lain dapat menyebabkan hemolisis yang dapat dilihat pada media agar darah. Staphylococcus dapat menyebabkan penyakit karena kemampuannya melakukan pembelahan dan menyebar luas ke dalam jaringan dan melalui produksi beberapa bahan ekstraseluler.Setelah berjalan 6 jam pasca kejadian fraktur terbuka, bakteri Stapylococcus aureus dapat mengadakan ikatan secara kimiawi ke dinding sel-sel yang seharusnya mengalami penyembuhan berupa hematom, inflamasi dan rekonstruksi. Setelah mengalami ikatan, bakteri ini akan mengeluarkan enterotoksin dan eksotoksin yang akhirnya dapat menyebabkan osteomyelitis (Luchette, F.A, 2008).3. DerajatTujuan dari sistem klasifikasi patah tulang terbuka manapun adalah untuk memperkirakan keadaan fraktur dan parameter penatalaksanaan (Cross andSwiontkowski, 2008). Walau banyak sistem klasifikasi untuk patah tulang terbuka, sistem klasifikasi Gustillo-Anderson-lah yang paling sering digunakan di seluruh dunia. Sistem ini menilai patah tulang terbukaberdasarkan ukuran luka, derajat kerusakan jaringan lunak dan kontaminasi, dan derajat fraktur (Gustillo et al, 1990). Hal-hal lain yang juga diperhatikan antara lain adalah ada atau tidaknya kerusakan pada saraf, energi transfer (derajat comminution dan periosteal stripping), dan wound dimension. Terdapat tiga macam patah tulang terbuka pada sistem klasifikasi Gustillo-Anderson, dengan derajat yang ke tiga dibagi kedalam tiga subtipe lagi berdasarkan kerusakan periosteal, ada tidaknya kontaminasi, dan derajat kerusakan pembuluh darah (Gustillo et al,1990). Pengklasifikasian patah tulang terbuka menurut Gustillo-Anderson adalah sebagai berikut:a. Derajat ILuka biasanya berupa tusukan kecil danbersih berukuran kurang dari 1 cm. Terdapat tulang yang muncul dari luka tersebut. Sedikit kerusakan jaringan lunak tanpa adanya crushing dan patah tulang tidakkominutif. Patah tulang biasanya berupa sederhana, melintang, atau oblik pendek. Biasanya berupa patah tulang energi rendah.

Gambar 1: Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson derajat 1b. Derajat IILuka lebih besar dari 1 cm, tanpa adanya skin flap ataupun avulsion. Kerusakan pada jaringan lunak tidak begitubanyak. Kominusi dan crushing injury terjadi hanya sedang. Juga terdapat kontaminasi sedang. Bisanya jugaberupa patah tulang energi rendah

Gambar 2: Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson derajat 2c. Derajat IIITerdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak, struktur neurovaskuler, dengan adanya kontaminasi pada luka. Dapat juga terjadi kehilangan jaringan lunak. Luka yangberat dengan adanya high-energy transfer ke tulang dan jaringan lunak. Biasanya disebabkan oleh trauma kecepatan tinggi sehingga fraktur tidak stabil danbanyak komunisi. Amputasi traumatik, patah tulang segemental terbuka, luka tembak kecepatan tinggi, patah tulang terbuka lebih dari 8 jam, patah tulang terbuka yang memerlukan perbaikan vaskuler juga termasuk dalam derajat ini. Derajat III ini dibagi lagi menjadi tiga subtipe: Derajat IIIA : Tulang yang patah dapat ditutupi oleh jaringan lunak, atau terdapat penutupperiosteal yang cukup pada tulang yang patah.

Gambar 3: Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson derajat IIIA Derajat IIIB : Kerusakan atau kehilangan jaringan lunak yang luas disertai dengan pengelupasanperiosteum dan komunisi yang berat dari patahan tulang tersebut. Tulang terekspos dengan kontaminasi yang massif.

Gambar 4: Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson derajat IIIB Derajat IIIC : Semua patah tulang terbukadengan kerusakan vaskuler yang perlu diberbaiki, tanpa melihat kerusakan jaringan lunak yang terjadi (Apley dan Solomon, 2001 dan Gustillo et al, 1990).

Gambar 5: Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson derajat IIICKlasifikasi ini menjadi sangat penting untuk menentukan terapi. Klasifikasi ini juga menunjukkan resiko terjadinya infeksi, dilihat dari derajat kontaminasi, derajat kerusakan jaringan lunak, dan tindakan operatif pada patah tulang. Risiko infeksi semakin meningkat seiring dengan derajat yang terjadi. Risiko terjadinya infeksi pada derajat I adalah 0-12%, pada derajat II 2-12%, danpada derajat III 9-55%. Derajat patah tulang terbuka ini juga sangat erat kaitannya dengan kejadian amputasi, delayed union dan non-union, dan kecacatan atau penurunan fungsi ekstermitas. Penentuan derajat patah tulang terbuka secara definitif dilakukan setelah debrideman yang adekuat telah dilakukan (Gustillo et al, 1990).4. Penatalaksanaana. Evaluasi Klinis Nilai ABCDE : airway, breathing, circulation, disability, dan exposure. Lakukan resusitasi dan penanganan cedera yang mengancamjiwa. Evaluasi cedera dari kepala, thorak, abdomen, pelvis dan vertebra. Identifikasi semua cedera hingga ekstremitas. Nilai status neurovascular di sepanjang cedera. Nilai kerusakan kulit dan jaringan lunak: eksplorasi luka dalam keadaan darurat tidak diindikasikan jika intervensi operatifdirencanakan karena risiko kontaminasi lebih lanjut dan dapat menimbulkan perdarahan lebih lanjut. Benda asing yang jelas mudah dibersihkan di ruang gawat darurat dalam kondisi steril. Irigasi luka dengan salin normal steril dapat dilakukan dalam ruang gawat darurat jika tindakan bedah ditunda. Injeksi steril sendi dengan salin dapat dilakukan untukmenentukan jalan keluar dari sisi luka untuk mengevaluasi kemungkinan kontinuitas. Identifikasi cedera tulang memerlukan pemeriksaan radiografi (Gustillo et al, 1990).b. Tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka Pembersihan lukaPembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debrideman)Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fascia, otot, dan fragmen2 yang lepas. Pengobatan fraktur itu sendiriFraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu fraksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna. Sedangkan fraktur grade I dan II difiksasi dengan internal fiksasi. Penutupan kulitApabila fraktur terbuka diobati dalam waktu golden peroide (6-7 jam mulai dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. Hal ini dilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. Dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. Kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary closure. yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang. Pemberian antibiotikPemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat, dan sesudah tindakan operasi. Untuk fraktur terbuka antibiotika yang dianjurkan adalah golongan cephalosporin terutama generasi I ,dan dikombinasi dengan golongan aminoglikosida. Juga antibiotik golongan penisilin prokain dapat menjadi kombinan dari antibiotik pada fraktur terbuka. Umumnya fraktur terbuka sering tmbul komplikasi berupa infeksi. Infeksi bisa berasal dari flora normal di kulit ataupun bakteri pathogen khususnya bakteri gram (-). Golongan flora normal kulit, seperti Staphylococus, Propionibacterium acne , Micrococus dan dapat juga Corynebacterium (Gustilo,1993). Selain dari flora normal kulit , hasil juga menunjukan gambaran bakteri yang bersifat patogen, tergantung dari paparan (kontaminasi) lingkungan pada saat terjadinya fraktur. Seperti cedera pada lingkungan perkebunan, sering terjadi, bakteri golongan Clostridium perfringen. Tapi berbeda lagi jika terpapar lingkungan berair akan dijumpai bakteri golongan Pseudomonas. Infeksi nosokomial juga sering sebagai penyebab infeksi luka pada fraktur terbuka. Kuman yang paling sering dijumpai Staphylococus aureus (Gustilo ,1993). Pencegahan tetanussemua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin (manusia) (Gustillo et al, 1990).5. Prognosis Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Dengan terbukanya barier jaringan lunak, maka patah tulang tersebut berisiko untuk terjadinya infeksi. Seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang terbuka, luka yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi (golden periode) dan setelah waktu tersebut, luka berubah menjadi luka infeksi.Oleh karena itu, penanganan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum golden periode terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang terbuka tercapai walaupun ditinjau dari segi prioritas penanganannya pada fraktur tulang terbuka secara primer menempati urutan prioritas ke enam (Chairuddin rasjad, 2008).

DAFTAR PUSTAKA

Gustillo, R. B., Merkow, R. L., Templeman, D. 1990. The Management ofOpen Fractures. The Journal of Bone and Joints Surgery.72-A(2): 299-304

Gustilo R.B. 1993. Open Fraktur, In: Gustilo RB, Kyle RF,Templemen DC Fractures and Dislocations. Philadelpia : Mosby. I: 169 193

Koval, K.J. & Zuckerman, J. D. 2006. Handbook of Fractures, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, pp: 20-29

Luchette, F.A. 2008. East Practice Management Guidelines Work Group: Update to Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fractures, Eastern Association For The Surgery Of Trauma. Panitia Farmasi dan Terapi (PFT). (2008). Standar Terapi Rumah Sakit Perjan RSUP. DR. M. Djamil, Padang.

Rasjad, Chairuddin. 2008. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone, pp: 332-334.

Sjamsuhidajat R, Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: EGC, pp: 840-841.