Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Beasiswa PPA

Kepada Yth, Bapak Rektor Universitas Lampung

c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Jln. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Gedung

Meneng, Bandar Lampung

Dengan hormat,

Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda

tangan di bawah ini :

1. Nama : ............................................. .....................................

2. NPM : ..................................................................................

3. Jurusan/PS : ..................................................................................

4. IPK s/d Semester Ganjil 2019/2020 : ………………………………….........5. IPK s/d Semester Genap 2019/2020 : ……………………………………….

6. Telpon/HP : ..................................................................................

7. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………....

8. Alamat rumah ; ……………………………………………………………

…………………………………………………………….

9. No. Rekening Bank BNI: ……………………………………………………………

10. Nama orang tua : ………………………………………………………..........

11. Pekerjaan orang tua : …………………………………………………………......

12. Penghasilan orang tua per bulan : Rp……………………………………………….

13. Jumlah tanggungan : ……………………….... orang

Memohon dipertimbangkan untuk mendapat beasiswa………………………..karena

…………………………………………………………………………………………………..

Atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya haturkan terima kasih.

Bandar Lampung, ………………………

(………………………………………….)

NPM. ……………………………………

F-01/PM-FP-KA-03

:

:

:

:

:

Diisi Panitia

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PPA FP UNILA TAHUN 2020 (diisi dengan

huruf kapital )Pasfoto terbaru3x4 cm

I. DATA DIRI :

a. Nama lengkap

b. NPM

c. Jurusan :

Kode Jurusan :

d. Jenjang Pendidikan : S1 . Kode jenjang pendidikan :

e. Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan)

f. Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

g. Tempat/Tgl Lahir :

h. Alamat Rumah:

i Kode Pos : Telepon/HP :

j. Pekerjaan orang tua :

Kode pekerjaan orang tua :

k. Nomor Rekening Bank BNI :

II. PRESTASI PENDIDIKAN :

a. IPK s/d Semester Ganjil 2019/2020:

b. IPK s/d Semester Genap 2019/2020 :

III. PENGALAMAN SEBAGAI ASISTEN DOSEN DALAM KULIAH ATAU

PRAKTIKUM Nama Mata Kulaih : 1.

2.

3.

IV. PERANAN DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN YANG SEDANG DIIKUTI :(Cukup satu dan pilih jabatan yang tertinggi)

1. Organisasi Tkt Universitas : atau Tkt Fakultas : atau Tkt Jurusan :

2. Nama Organisasi Kemahasiswaan

3. Jabatan Dalam Organisasi :a. Ketua/Pimpinanb. Wakil Ketua/Sekretaris/Bendaharac. Koordinator/Sekretaris Bidangd. Anggota Penguruse. Anggota Biasa/Kader

V. PRESTASI DAN KEAKTIFAN PADA KEGIATAN KOKURIKULER DAN EKSTRAKURIKULER :(Tuliskan dua kegiatan selama kuliah dan pilih jabatan yang tertinggi) pada dua tahun terakhir

1. Peran dalam kepanitiaan

a. Nama Kegiatan ............................................................ .................................................. .........

Jabatan : Ketua/Koordinator , Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara , Anggota

b. Nama Kegiatan ………………………………………………………………………………………

Jabatan : Ketua/Koordinator , Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara , Anggota

2. Keikutsertaan dalam kegiatan Nasional/Internasional (termasuk yg lolos didanai Dikti)

a. Nama Kegiatan .............................................................................................. ........................

Jenis : Perseorangan atau Kelompok

b. Nama Kegiatan ………………………………………………………………………………………

Jenis : Perseorangan atau Kelompok

3. Prestasi dalam Kejuaraan Tingkat Nasional/Provinsi/Kabupaten(Kota)

a. Nama Kegiatan Tingkat Nasional.................................................................. ....................

........................................................................................................................ ..................

. Peraih Juara : Juara I , Juara II , Juara III

b. Nama Kegiatan Tingkat Provinsi................................................................... .......................

................................................................................................................. ...........................

. Peraih Juara : Juara I , Juara II , Juara III

c. Nama Kegiatan Tingkat Kabupaten/Kota........................................................................ ......

.......................................................................................... ...................................................

. Peraih Juara : Juara I , Juara II , Juara III

VI. KELUARGA

a. Nama Ayah/Wali: Usia :

tahun b. Nama Ibu : Usia :

tahun c. Jumlah anak dalam tanggungan : orang. Anak ke :

d. Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) : Rp.........................................

1). < Rp 500.000 2). 0,50 – 0,99 Juta 3). 1 – 1,99 Juta 4). 2 - 3 Juta 5). > 3 Juta)

Bandar Lampung, ............................................

meterai Rp 6.000,-

Keterangan :

(.............................................................)nama lengkap pendaftar

1. Semua data yang ditulis di atas harus ada bukti /dokumen yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

2. Hal-hal yang belum dimengerti dapat konsultasi dengan Tim Administrasi dan Scoring SeleksiBeasiswa PPA dan BBP-PPA di Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni FP Unila.

SU R A T PE R NY A T A A N K EAB SA HA N DOK UMEN

Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda

tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................

NPM : ............................................................

Jurusan : ............................................................

Program Studi: …………………………………………….

Telpon/HP : ............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Transkrip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan

beasiswa sesuai dengan yang tertera dalam SIAKAD (bukan hasil scanning)

2. Semua dokumen yang dilampirkan sesuai dengan aslinya tidak dipalsukan

(bukan hasil scanning)

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi

akademik yang ditetapkan oleh Pimpinan Fakultas atau Universitas Lampung.

Demikian surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ……………………

Mengetahui: Yang menulis pernyataan,

An. Dekan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

meterai Rp 6.000,-

Dr. Ir. Kuswanta Futas Hidayat, M.P. (………………………………………….)

NIP.196411181989021002 NPM. ……………………………………

SURA T K ET ERANGAN K EL AYAK AN MENER IMA BEA SIS WA

Saya, Dosen Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda

tangan di bawah ini :

Nama : ............................................. ....................................

. NIP : ............................................................

Jurusan/PS : ..............................................................

Pangkat/Gol : ............................................................

Jabatan Fungsional : ……………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya sebagai Dosen Pembimbing Akademik

bahwa mahasiswa di bawah ini :

Nama : ............................................. ....................................

. NPM : ............................................................

Jurusan/PS : ..............................................................

Semester : ............................................................

IPK s/d Semester Ganjil 2019/2020 : …………………IPK s/d Semester Genap 2019/2020 : …………………

Layak untuk menerima beasiswa ………………………pada tahun anggaran 2020.

Demikian surat keterangan ini saya tulis untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ……………………………

Dosen Pembimbing Akademik,

(………………………………………………….)

NIP. …………………………………………….

S U R A T K E T E R A N G A N Nomor: ………/UN26/4/KM/2020

Dekan Fakultas Pertanian Universitas Lampung menerangkan bahwa:

Nama :

NPM :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat rumah :

Telp.rumah :

Adalah mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung yang terdaftar pada Semester

……………..Tahun Akademik 2019/2020 pada Jurusan/Program Studi

tidak sedang menerima atau diusulkan untuk beasiswa apapun.

Surat keterangan ini diterbitkan untuk keperluan : …………………………..

Demikian surat keterangan ini diterbitkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ………….. 2020An. DekanWakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,

Dr. Ir. Kuswanta Futas Hidayat, M.P.NIP.196411181989021002

FORM KEABSAHAN DAN KELENGKAPAN BERKASCALON PENERIMA BEASISWA PPA UNILA TAHUN 2020

Nama Mahasiswa : ............................................................... NPM : ............................................................... Prodi/Jurusan/Fakultas : ...................................................................Telpon/HP : ..............................................

No Berkas yang di Cek Keabsahan dan Kesesuaiannya Ada(S)

Ada(TS)

TdkAda

1 Surat Permohonan dan Formulir pendaftaran beasiswa yangbermaterai Rp 6.000,-

2 Foto Copy KTM yang telah dilegalisir oleh Kasubbag Kemahasiswaan dan Alumni Faperta Unila.

3 Surat Keterangan tidak sedang menerima atau tidak sedang diusulkanBeasiswa lain dari Wakil Dekan III Faperta Unila

4 Transkrip akademik s.d. semester genap 20..../20...., yang telahditandatangani oleh Wakil Dekan I Faperta Unila

5 Transkrip akademik s.d. semester ganjil 20...../20...., yang telahditandatangani oleh Wakil Dekan I Faperta Unila

6 Surat Keterangan Penghasilan orang tua

7Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir pihak berwenang,atau surat keterangan jumlah tanggungan keluarga dari kelurahan/desa setempat

8 Surat Keterangan Rekomendasi layak menerima beasiswa dariPembimbing Akademik (PA)

9 Surat Pernyataan tentang keabsahan Dokumen permohonanBeasiswa yang bermaterai Rp6.000,-

10 Fotocopy rangkap 3 (Tiga) halaman depan Taplus atas namamahasiswa yang bersangkutan pada Bank BNI yang masih aktif/berlaku dan telah dilegalisir oleh Bank BTN.Catatan: Fotocopy harus terbaca dengan jelas terutama NomorRekening Taplus Bank BTN tersebut

11 Pas Foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar (hitam/putih)

Keterangan : (S = sesuai dan TS = tidak sesuai)Bandar Lampung, .....................................20.....Petugas Penerima/Evaluasi Berkas Mahasiswa Calon PenerimaBeasiswa PPA Beasiswa PPA

(.......................................................) (........................................................) NIP. NPM.

F-02/PM-FP-KA-03