SMF/LAB. ILMU PENYAKIT SYARAF REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

PARAPARESIS FLAKSID

DISUSUN OLEH:

SRI WAHYUNI

NIM. 0808015036

PEMBIMBING:

dr. M. LUTHFI , SP. S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

SMF/LABORATORIUM ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

2012

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kondisi neurologis yang ditandai dengan kelemahan atau kelumpuhan parsial

ditungkai bawah biasanya disebut dengan paraparesis. Ada beberapa penyebab kondisi

ini . Hal ini biasanya tidak dapat disembuhkan, meskipun dapat dikelola, dan pasien

dapat menerima bantuan untuk meningkatkan kualitas hidup dan untuk membantu

mereka mempertahankan otot di kaki mereka. Episode akut paraparesis dapat

disebabkan oleh penyakit pada medulla spinalis dan sulit dibedakan dari kelainan yang

mempengaruhi LMN ataupun hemisfer serebral.

Upper motor neuron (UMN) dan Lower motor neuron (LMN) merupakan

susunan neuromuscular. Upper motor neuron (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf

motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik sampai inti-inti

motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior. Berdasarkan perbedaan

anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan

ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus

kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya untuk gerakan-gerakan otot kepala dan

leher, sedangkan traktus kortikospinal funsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan

anggota gerak. Sedangkan Lower motor neuron (LMN) yang merupakan kumpulan

saraf-saraf motorik yang berasal dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan

ke berbagai otot dalam tubuh seseorang.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi

Sistem motorik berhubungan dengan sistem neuromuskular. Sistem

neuromuscular terdiri atas Upper motor neuron (UMN) dan Lower motor neuron

(LMN). Upper motor neuron (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang

menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik sampai inti-inti motorik di

saraf kranial di batang otak atau kornu anterior medulla spinalis. Berdasarkan perbedaan

anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan

ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus

kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya untuk gerakan-gerakan otot kepala dan

leher, sedangkan traktus kortikospinal funsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan

anggota gerak.

Melalui Lower motor neuron (LMN) yang merupakan kumpulan saraf-saraf

motorik yang bersal dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan ke berbagai

otot dalam tubuh seseorang. Kedua saraf motorik tersebut mempunyai peranan penting

dalam system neuromuscular tubuh. System ini yang memungkinkan tubuh untuk

bergerak secara terencana dan terukur.

Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk

punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 7

tulang cervical, 12 tulang thoraks, 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral dan 4 tulang

membentuk tulang ekor (coccyx). Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni

bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae dan bagian posterior

yang terdiri dari arcus vertebrae.

Ketika tulang belakang disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai

tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Dari otak medulla spinalis turun

ke bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi oleh cairan jernih yaitu cairan

serebrospinal. Medulla spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf yang mentransmisikan

informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, organ-organ tubuh dan kembali ke

otak. Otak dan medulla spinalis merupakan system saraf pusat dan yang

menghubungkan saraf-saraf medulla spinalis ke tubuh adalah system saraf perifer.

3

Medulla spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramenmagnum sampai

konus medullaris di level Tulang Belakang L1-L2. Medulla spinalis berlanjut menjadi

kauda Equina (di bokong) yang lebih tahan terhadap cedera. Medullah spinalis terdiri

atas traktus ascenden (yang membawa informasi di tubuh menuju ke otak seperti

rangsang raba, suhu, nyeri, dan gerak posisi) dan traktus descenden (yang membawa

informasi dari otak ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh).

Tabel 1 menyebutkan beberapa traktus ascendens dan descendens yang penting

pada medulla spinalis.

Tabel 1. Traktus Ascendens dan Descendens Utama Medula Spinalis

Traktus Fungsi

ASCENDENS

Kolumna dorsalis (posterior)

Fasikulus kuneatus (T6

dan di atasnya, bagian

atas tubuh)

Fasikulus grasilis (T7 dan

di bawahnya, bagian

bawah tubuh)

Spinotalamikus

Spinotalamikus lateralis

Spinotalamikus ventralis

Spinoserebelaris

Spinoserebelaris dorsalis

Spinoserebelaris ventralis

Kemampuan untuk melokalisasi stimulus dari sentuhan halus,

kemampuan untuk membedakan tekanan dan intensitas

(membedakan dua-titik, persepsi berat badan)

Kesadaran propioseptif (merasakan posisi)

Vibrasi (sensasi fasik)

Hantaran cepat informasi sensorik

Nyeri

Temperatur, termasuk sensasi hangat dan dingin

Kurang dapat melokalisasi stimulus dari sentuhan kasar serta

membedakan tekanan dan intensitas

Sensasi gatal dan geli

Hantaran informasi sensorik lebih lambat daripada kolumna

dorsalis

Propioseptif yang tidak disadari (sensasi otot)

Koordinasi postur tubuh dan gerakan ekstremitas

Informasi sensorik yang dihantarkan hampir seluruhnya dari

apparatus tendon Golgi dan gelendong otot

Serabut traktus-besar yang menghantarkan impuls lebih cepat

daripada neuron-neuron lain dalam tubuh

4

DESCENDENS

Kortikospinalis

Kortikospinalis lateralis

Kortikospinalis ventralis

Rubrospinalis

Tektospinalis

Vestibulospinalis

Traktus piramidalis membawa impuls untuk pengendalian

voluntar otot ekstremitas

Traktus piramidalis membawa impuls untuk pengendalian

voluntar otot tubuh

Traktus ekstrapiramidalis mengurus integrasi yang tidak

disadari dan koordinasi gerakan otot yang disesuaikan

dengan masukan propioseptif

Traktus ekstrapiramidalis mengurus gerakan pemindaian dan

pergantian refleks pada kepala dan gerakan refleks pada

lengan sebagai respons terhadap sensasi penglihatan,

pendengaran, atau kulit

Traktus ekstrapiramidalis terlibat dalam mempertahankan

keseimbangan dan koordinasi gerakan kepala dan mata

2.2 DEFINISI

Paresis merupakan kelemahan atau kelumpuhan parsial yang ringan atau tidak

lengkap atau suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan

terganggu, kelemahan disini berupa hilangnya sebagian fungsi otot untuk satu atau lebih

kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang terkena.

Paresis pada anggota gerak dibagi menjadi 4 macam yaitu :

a. Monoparesis : kelemahan pada satu ekstremitas atas atau ekstremitas bawah

b. Paraparesis : kelemahan pada kedua ekstremitas bawah

c. Hemiparesis : kelemahan pada satu sisi tubuh yaitu satu ekstremitas atas dan

satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama

d. Tetraparesis : kelemahan pada keempat ekstremitas

Sedangkan Paraparesis digunakan untuk mendeskripsikan kelemahan pada

kedua kaki. Terminologinya cukup luas, menyangkut gangguan gait yang disebabkan

lesi pada UMN, walaupun tidak ditemukan kelemahan pada pemeriksaan otot secara

manual. Paraparesis juga dapat berasal dari lesi pada lokasi lain yang mempengaruhi

UMN (terutama lesi parasagital dan hidrocepalus) dan LMN (lesi pada cornu anterior,

kauda equina, dan neuropati perifer).

5

Paralisis adalah kehilangan atau gangguan fungsi motorik pada suatu bagian

akibat lesi pada mekanisme saraf atau otot.

Paraplegia adalah paralisis bagian bawah tubuh termasuk tungkai.

2.3 KLASIFIKASI

Pembagian Paraparesis berdasarkan kerusakan topisnya :

a. Paraparesis Spastik

Terjadi karena kerusakan yang mengenai Upper motor neuron (UMN),

sehingga menyebabkan peningkatan tonus otot atau hipertoni. Rekoil

kaki yang kuat untuk tarik intens tiba-tiba dan clonus pergelangan kaki

berkelanjutan.

b. Paraparesis Flaksid

Terjadi karena kerusakan yang mengenai Lower motor neuron (LMN),

sehingga menyebabkan penurunan tonus otot atau hipotoni serta tidak

ada peregangan. Recoil kaki lemah untuk tarik intens tiba-tiba dan tidak

ada clonus pergelangan kaki.

2.4 ETIOLOGI

Paraparesis Flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai Lower motor

neuron (LMN). Trauma, infeksi (poliomyelitis), kelainan vascular, penyakit

degenerative dan neoplasma dapat menimbulkan lesi Lower motor neuron dengan

merusak badan-badan sel didalam columna grisea anterior atau aksonnya di dalam

radiks anterior atau saraf spinal. Pada poliomyelitis, sejumlah sel kornu anterior hilang

secara akut dan ireversibel, terutama di region lumbalis, menyebabkan paresis flaksid

pada otot-otot di segmen yang sesuai. Otot proksimal cenderung lebih terpengaruh

daripada otot distal. Otot menjadi atrofi dan pada kasus berat dapat tergantikan

seluruhnya oleh jaringan ikat dan lemak. Poliomyelitis jarang mengenai seluruh otot

ekstremitas, karena sel-sel kornu anterior tersusun di kolumna vertical yang panjang di

dalam medulla spinalis. Paraparesis Flaksid dapat juga terjadi bila lesi mengenai bagian

atas kauda equina.

6

1.5 PATOFISIOLOGI PARAPLEGIA

Lesi yang mendesak medulla spinalis sehingga merusak daerah jaras

kortikospinalis lateral dapat menimbulkan kelumpuhan UMN pada otot-otot

bagian tubuh yang terletak dibawah tingkat lesi. Lesi yang memotong melintang

(tranversal) medulla spinalis pada tingkat servikal, misalnya C5 dapat

mengakibatkan kelumpuhan UMN pada otot-otot tubuh yang berada dibawah

C5, yaitu sebagian dari otot-otot kedua lengan yang berasal dari miotoma C6

sampai miotoma C8, lalu otot-otot toraks dan abdomen serta segenap muskulatur

kedua tungkai. Kelumpuhan macam ini laha yang disebut paraplegi.

Akibat terputusnya lintasan somatosensorik dan lintasan autonom

neurovegetatif asendens dan desendens, maka dari tingkat lesi kebawah,

penderita tidak dapat merasakan apapun, tidak dapat melakukan buang air besar

dan kecil, serta tidak memperlihatkan reaksi neurovegetatif.

Lesi Tranversal yang memotong medulla spinalis pada tingkat torakal

atau tingkat lumbal atas mengakibatkan kelumpuhan yang pada dasarnya serupa

dengan lesi yang terjadi pada daerah servikal, yaitu pada tingkat lesi terjadi

kelumpuhan LMN, dan dibawah tingkat lesi terdapat kelumpuhan UMN.

Kelumpuhan LMN pada tingkat lesi melibatkan kelompok otot yang merupakan

sebagian kecil dari muskulatur toraks dan abdomen, namun kelumpuhan yang

terjadi tidak begitu jelas terlihat dikarenakan peranan dari muskulus tersebut

yang kurang begitu menonjol.

Tingkat lesi transversal di medullah spinalis mudah terungkap oleh batas

deficit sensorik. Dibawah batas tersebut, tanda-tanda UMN dapat ditemukan

pada kedua tungkai secara lengkap.

Paraplegi dapat disebabkan oleh suatu infeksi, satu hingga dua segmen

dari medulla spinalis dapat rusak secara sekaligus, infeksi langsung dapat terjadi

melalui emboli septic, luka terbuka dari tulang belakang, penjalaran

osteomielitis atau perluasan dari proses meningitis piogenik. Istilah mielitis

tidak saja digunakan untuk proses peradangan pada medullah spinalis namun

juga digunakan apabila lesinya menyerupai proses peradangan dan disebabkan

oleh proses patologi yang mempunyai hubungan dengan infeksi, adanya tumor,

7

baik tumor ekstramedular maupun intramedular, maupun trauma yang

menyebabkan cedera dari medulla spinalis.

1.6 GEJALA KLINIS

Tanda-tanda klinik dibawah ini ditemukan pada lesi Lower motor neuron, yaitu :

1. Paralisis flasid pada otot-otot yang dipersarafi

Paralisis flasid disebabkan oleh interupsi unit motorik di suatu

tempat manapun, dapat di kornu anterior, salah satu atau beberapa radiks

anterior, pleksus saraf atau saraf perifer. Kerusakan unit motorik

memutuskan serabut otot di unit motorik dari persarafan volunteer

maupun reflex. Otot-otot yang terkena sangat lemah (plegia), dan

terdapat penurunan tonus otot yang jelas (hipotonia), serta hilangnya

reflex (arefleksia) karena lengkung reflex regang monosinaptik

terputus.atrofi otot terjadi dalam beberapa minggu, ketika otot tersebut

secara perlahan-lahan digantikan oleh jaringan ikat: setelah beberapa

bulan atau tahun terjadinya atrofi yang progresif, penggantian ini akan

selesai. Dengan demikian sel-sel kornu anterior mempengaruhi trofi pada

serabut otot, yang diperlukan untuk mempertahankan fungsi dan struktur

yang normal.

Sindrom paralisis flasid terdiri dari ;

Penurunan kekuatan kasar

Hipotonia atau atonia otot

Hiporefleksia atau arefleksia

Atrofi otot

Lesi biasanya dapat dilokalisasi secara spesifik di kornu anterior, radiks anterior,

pleksus saraf, atau saraf perifer dengan bantuan elektromiografi

elektroneurografi (pemeriksaan hantaran saraf). Jika paralisis pada satu atau

beberapa ekstremitas disertai oleh deficit somatosensorik dan otonom, lesi

diduga berada di distal radiks saraf dan dengan demikian terletak di pleksus

saraf atau di saraf tepi. Paralisis flasid jarang terjadi akibat lesi kortikal, pada

kasus tersebut reflex tetap ada atau meningkat dan tonus otot normal atau

meningkat.

8

2. Atrofi otot-otot yang dipersarafi

3. Hilangnya reflex otot-otot yang dipersarafi

4. Fasikulasi otot, kedutan yang hanya terlihat bila terjadi dekstruksi lambat pada

Lower motor neuron

5. Kontraktur otot, merupakan pemendekan otot yang lumpuh, kontraktur lebih

sering terjadi pada otot antagonis yang kerjanya tidak lagi dilawan oleh otot-otot

yang lumpuh.

6. Reaksi degenerasi, normalnya otot-otot yang dipersarafi memberikan respon

terhadap stimulasi menggunakan arus faradic (terputus-putus) dan kontraksi

terus terjadi selama arus tetap berjalan. Arus galvanic atau arus langsung

menimbulkan kontraksi hanya bila arus dinyalakan atau dimatikan. Bila Lower

motor neuron terputus, otot tidak lagi bereaksi terhadap stimulasi listrik

terputus-putus 7 hari setelah saraf terputus walaupun masih bereaksi terhadap

arus langsung. Setelah 10 hari, reaksi terhadap arus langsung juga hilang.

Perubahan respon otot terhadap stimulasi listrik ini dikenal sebagai reaksi

degenerasi.

1.7 DIAGNOSIS

1. X-Ray Spine

Dilakukan X-Ray spine dengan permintaan lateral dan oblique.

Tanda degenerasi dari spine adalah :

Reduksi dari ruang intervertebralis

Penyempitan foramen intervertebralis

Formasi osteofit

Pelebaran jarak antar pedunkular ditemukan pada lesi intradural

2. Myelogram

3. CT-scan

Pemeriksaan penunjang lainnya :

a. X-ray Thoraks, akan memperlihatkan suatu keganasan

b. Tes darah rutin

c. Tes Urin

d.

1.8 KOMPLIKASI

9

a. Luka dekubitus

b. Kontraktur

c. Infeksi traktus urinarius

d. Pneumonia

1.9 PENATALAKSANAAN

A. Farmakologi

Jika terjadi / kompresi medulla spinalis, maka dapat kita terapi dengan :

MetylPrednisolon 30 mg/kg BB bolus intravena salama 15 menit,

dilanjutkan dengan 5,4 mg/kg BB 45 menit setelah bolus selama 23 jam.

Hasil optimal bila pemberian dilakukan < 8 jam onset.

Bila terdapat comotio medullah spinalis fraktur atau dislokasi tidak

stabil harus disingkirkan. Jika pemulihan sempurna, pengobatan tidak

diperlukan. Antibiotic pada umumnya untuk menyembuhkan infeksi

saluran kemih.

B. Fisioterapi

Terdiri dari :

Alat Bantu

Biasanya pada penyakit Paraplegia, kita dapat menggunakan alat

bantu terapi yang dinamakan “Giger MD”. Dimana merupakan

suatu terapi dinamis koordinasi yang efisien untuk melatih pasien

dengan lesi CNS.

Pemanasan

Dengan air hangat atau sinar

Latihan

Disebut dengan Range of Motion (ROM) untuk mengetahui luas

gerak sendi

C. Operasi

Dengan menggunakan teknik Harrison roda stabilization (Instrumen

Harrison) yaitu menggunakan batang distraksi baja tahan karat untuk

mengoreksi dan stabilisasi deformitas vertebra.

10

Prinsip dasar teknik Harrison dalam perawatan trauma deformitas spinal adalah

adanya kemauan dan dukungan dari pasien mengikuti rehabilitasi sejak dini dan untuk

mencegah deformitas yang lebih parah.

Tindakan operasi diindikasikan pada kasus :

Reduksi terbuka pada dislokasi

Cedera terbuka dengan benda asing atau tulang dalam canalis

spinalis

Lesi parsial medulla spinalis dengan hemimielia yang progresif

Deep Radiation untuk yang disebabkan oleh karena tumor

intramedulalary

Surgical excition untuk yang disebabkan oleh tumor extramedullary

Dapat juga kita lakukan tindakan segera pada cedera medulla spinalis, tujuannya

adalah mencegah kerusakan lebih lanjut pada medulla spinalis yang diperburuk dengan

penanganan yang kurang tepat, efek hipotensi atau hypoxia pada jaringan saraf yang

sudah terganggu, yaitu :

Perawatan kulit untuk menghindari terjadinya ulkus dekubitus

Pemberian nutrisi yang adekuat

Perawatan Vesika Urinaria dan fungsi defekasi

11

BAB III

KESIMPULAN

Paraparesis digunakan untuk mendeskripsikan kelemahan pada kedua kaki.

Terminologinya cukup luas, menyangkut gangguan gait yang disebabkan lesi pada

UMN, walaupun tidak ditemukan kelemahan pada pemeriksaan otot secara manual.

Paraparesis juga dapat berasal dari lesi pada lokasi lain yang mempengaruhi UMN

(terutama lesi parasagital dan hidrocepalus) dan LMN (lesi pada cornu anterior, kauda

equina, dan neuropati perifer). Paraparesis Flaksid terjadi karena kerusakan yang

mengenai Lower motor neuron (LMN), sehingga menyebabkan penurunan tonus otot

atau hipotoni serta tidak ada peregangan. Recoil kaki lemah untuk tarik intens tiba-tiba

dan tidak ada clonus pergelangan kaki. Sedangkan Paraparesis Spastik terjadi karena

kerusakan yang mengenai Upper motor neuron (UMN), sehingga menyebabkan

peningkatan tonus otot atau hipertoni. Rekoil kaki yang kuat untuk tarik intens tiba-tiba

dan clonus pergelangan kaki berkelanjutan.

Kerusakan pada Lower motor neuron (LMN) bisa mengenai motorneuronnya,

radiks, maupun pada otot itu sendiri. Sedangkan kerusakan pada Upper motor neuron

(UMN) dapat disebabkan adanya lesi di medulla spinalis setinggi servikal atas.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr, Mathias & Frotscher, Michael. 2012. Diagnosis topik neurologi DUUS.

Jakarta : EGC, hal. 59

2. Mardjono, Mahar, Prof, dr. 2004. Neurologi klinis dasar. Jakarta : Dian Rakyat, hal.

37-40

3. Snell, Richard S. 2007. Neuroanatomi klinik. Jakarta : EGC, hal. 188

4. Harsono. 2009. Neurologi Kapita Selekta.Yogyakarta : Gadjah Mada University

Press

5. Ginsberg, Lionel. 2008. Lecture Notes neurologi. Surabaya : EMS

13