PERDARAHAN RETROBULBAR

PERDARAHAN RETROBULBAR2014

BAB IPendahuluan

Perdarahan retrobulbar adalah perdarahan yang terjadi di daerah belakang mata. kejadian tersebut merupakan kejadian yang jarang. Perdarahan retrobulbar dapat terjadi secara spontan, atau sebagai akibat dari trauma, komplikasi dari penyuntikan peribulbar atau retrobulbar, dan juga operasi.1,2,3,4Faktor resiko yang paling sering dikaitkan dalam terjadinya perdarahan retrobulbar yaitu termasuk hipertensi, obat antikoagulan (aspirin, NSAID dan coumadin), Valsava manuever (muntah dan batuk), penyakit pembuluh darah, koagulopati, diskrasia (trombositopenia, sirosis dan leukemia) dan meningkatnya aktivitas. 1,2,3,4Perdarahan retrobulbar ditandai dengan kenaikan TIO tiba-tibadanbiasanya membutuhkan penundaaan operasi. Hal ini sangat jarang terjadi dengan injeksi retrobulbar yang dangkal atau injeksi peribulbar.Gejala yang paling umum dari perdarahan retrobulbar termasuk rasa sakit, tekanan dan kehilangan penglihatan. Gejala umum lainnya termasuk diplopia, mual dan muntah. Rasa sakit yang terkait dengan perdarahan retrobulbar biasanya cukup parah. 1,2,3,4Pengobatan terhadap perdarahan retrobulbar ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular atau intraorbital dan melindungi saraf optik dari kerusakan. Pengobatan tidak harus menunda perawatan bedah jika ada tanda-tanda kehilangan penglihatan. Pilihan pengobatan medis termasuk terapi oksigen, manitol intravena, acetazolamide intravena, steroid topikal dan -blocker.1,2,3,4Pencegahan terjadinya perdarahan retrobulbar terutama yang disebabkan pasca operasi, baiknya agar memperhatikan dan menggunakan manajemen praoperasi, intraoperasi dan pasca operasi, agar terhindar dari kehilangan penglihatan yang bersifat permanen. 1,2,3,4

BAB IIAnatomi Orbita

Orbita digambarkan sebagai piramid berdinding empat yang berkonvergensi ke arah belakang. Dinding medial orbita kiri dan kanan terletak paralel dan dipisahkan oleh hidung. Pada setiap orbita, dinding lateral dan medial membentuk sudut 45 derajat. 1,2,3,4,5Lima tulang pembentuk orbita : 1,2,3,4,5

1. Os. Frontal2. Os. Spenoidal3. Os. Zygomaticus4. Os. Palatinum5. Os. Maxila6. Os. Ethmoidales7. Os. LakrimalisGambar 1: Anatomi OrbitaOrbita berbentuk buah pir, dengan nervus optikus sebagai tangkainya. Lingkaran anterior lebih kecil sedikit dari pada lingkaran di bagian dalam tepiannya yang merupakan pelindung yang kuat. 1,2,3,4,5Volume orbita kira-kira 30cc dan bola mata hanya menempati seperlima bagian ruangan, selebihnya diisi lemak dan otot. Pada bagian anterior, terdapat septum orbitae (pemisah antara palpebra dan orbita). 1,2,3,4,5Orbita berisi : Otot penggerak bola mata N. Optikus Glandula Lakrimalis Lemak

Orbita berhubungan dengan sinus frontalis di atas, sinus maksilaris di bawah, sinus ethmoidalis dan sinus sphenoid di medial. Dasar orbita yang tipis mudah rusak oleh trauma langsung terhadap bola mata sehingga menimbulkan 'frakturblow-out' dengan herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris. Infeksi pada sinus ethmoidalis dan sphenoid dapat mengikis dinding medialnya yang setipis kertas (lamina papyracea) dan mengenai orbita. Defek pada atapnya (misal : neurofibromatosis) dapat berakibat timbulnya pulsasi pada bola mata yang berasal dari otak. 1,2,3,4,5

Dinding Orbita: 1,2,3,4,5 Atap orbita => terdiri dari facies orbitalis osis frontalis. Di bagian anterior lateral atas, terdapat fosa lakrimalis yang berisi kelenjar lakrimal. Di posterior atap, terdapat ala parva osis sphenoid yang mengandung kanalis optikus. Dinding lateral => dipisahkan dari bagian atap oleh fisura ortalis superior yang memisahkan ala parva dan ala magna osis sphenoidalis. Bagian anterior dinding lateral dibentuk oleh facies orbitalis osis zygomatici (malar), merupakan bagian terkuat orbita. Dasar orbita => dipisahkan dari dinding lateral oleh fisura orbitalis inferior. Bagian dasar yang luas terbentuk dari pars orbitalis osis maksilaris (merupakan tempat yang paling sering terjadinya fraktur). Processus orbitalis osis platini membentuk daerah segitiga kecil pada dasar posterior.

Apeks Orbita=> merupakan tempat masuknya semua saraf dan pembuluh darah ke mata serta merupakan tempat asal semua otot ekstraokuler kecuali obliquus inferior. 1,2,3,4,51. Fisura orbitalis superior => vena ophthalmika superior, nervus lakrimalis, frontalis, dan trabekularis => berjalan di bagian lateral fisura (di luar anulus Zinn) Ramus superior dan inferior nervus okulomotorius, nervus abducens dan nasosiliaris => berjalan di bagian medial fisura (di dalam anulus Zinn) Vena ophthalmika superior sering bergabung dengan vena ophthalmika inferior sebelum keluar dari orbita.2. Kanalis Optikus (di dalam anulus Zinn) => dilalui nervus optikus dan arteri ophthalmika

Perdarahan1,2,3,4,5Arteri Carotis Interna => Arteri Ophtalmika (berjalan dengan nervus optikus menuju orbita dan bercabang) => Arteri Retina Sentralis (cabang intraorbita pertama, memasuki nervus optikus sekitar 8-15mm di belakang bola mata. => Arteri Lakrimalis => perdarahi glandula lakrimalis dan kelopak mata atas. => Arteri Siliaris Posterior Longa dan Brevis (cabang muskularis ke berbagai otot orbita)

Longa => perdarahi korpus siliare dan beranastomose dengan arteri siliaris anterior membentuk circulus arterialis mayor iris. Brevis => perdarahi khoroid dan bagian nervus optikus. => Arteri Siliaris Anterior (cabang muskularis menuju muskuli recti) => perdarahi sklera, episklera, limbus, konjungtiva. => Arteri Palpebralis (cabang ke kelopak mata)ACPL (Artery Cyliaris Posterior Longus) + ACA (Artery Cyliaris Anterior) => di pangkal iris membentuk sirkulus arteriosus mayor.

Gambar 2: Area Apex Orbit

BAB IIIPERDARAHAN RETROBULBAR

DefinisiPerdarahan retrobulbar adalah perdarahan yang terjadi di daerah belakang mata. kejadian tersebut merupakan kejadian yang jarang. Perdarahan retrobulbar dapat terjadi secara spontan, atau sebagai akibat dari trauma, komplikasi dari penyuntikan peribulbar atau retrobulbar, dan juga operasi.1,2,3,4,5,6

Gambar 3: Perdarahan Retrobulbar

InsidenPerdarahan retrobulbar dilaporkan sangat jarang terjadi. Laporan terbesar menggambarkan 115 kasus selama periode 24 tahun belakangan. 1,2,3,4,5,6

EtiologiPerdarahan retrobulbar dapat terjadi secara spontan, atau sebagai akibat dari trauma, komplikasi dari penyuntikan peribulbar atau retrobulbar, dan juga operasi. Sebuah anomali vaskular orbital, seperti varix orbital, lymphangioma atau malformasi arteri-vena, sering dilaporkan mendasari terjadinya pendarahan.1,2,3,4,5,6 Faktor resiko yang paling sering dikaitkan dalam terjadinya perdarahan retrobulbar yaitu termasuk hipertensi, obat antikoagulan (aspirin, NSAID dan coumadin), Valsava manuever (muntah dan batuk), penyakit pembuluh darah, koagulopati, diskrasia (trombositopenia, sirosis dan leukemia) dan meningkatnya aktivitas. 1,2,3,4,5,6

Klasifikasi berdasarkan penyebab1,2,3,4,5,6a. Perdarahan Retrobulbar SpontanPerdarahan retrobulbar spontan jarang. Laporan terbesar menggambarkan 115 kasus selama periode 24 tahun. Sebuah anomali vaskular orbital, seperti varix orbital, lymphangioma atau malformasi arteri-vena, sering mendasari pendarahan. Perdarahan spontan juga dapat terjadi dalam pengaturan kelainan sistemik yang mendasari, seperti koagulopati, hipertensi yang tidak terkontrol atau septicemia

b. Pasca TraumaPerdarahan retrobulbar dapat terjadi kadang-kadang setelah trauma wajah. Meskipun penyebab pasti dari kehilangan penglihatan dalam peristiwa ini sering sangat sulit untuk ditentukan. Perdarahan retrobulbar diduga sebagai penyebab umum terjadinya kehilangan penglihatan pasca-trauma. Ancaman terjadinya gangguan penglihatan setelah perdarahan retrobulbar pasca trauma biasanya dikaitkan dengan patah tulang orbital. Menurut laporan kejadian perdarahan retrobulbar pada pasien dengan patah tulang orbital adalah 0,45-0,6%. Dalam seri Zachariadas 'dari 5936 pasien dengan fraktur wajah, perdarahan retrobulbar menyebabkan kebutaan pada sepuluh dari 19 pasien kehilangan penglihatan (52%). Ansari melaporkan hasil serupa dalam serial 2503 pasien dengan fraktur wajah. Dalam studi ini, retrobulbar perdarahan menyebabkan kebutaan pada 14 dari 30 pasien kehilangan visi (44%). Sebaliknya, MacKinnon et al. menjelaskan tidak ada kasus kehilangan penglihatan akibat perdarahan retrobulbar di 19 pasien yang menderita kehilangan penglihatan traumatis selama fraktur wajah. Evaluasi awal trauma orbital harus mengesampingkan perdarahan retrobulbar.c. Post AnastesiDilaporkan perdarahan retrobulbar setelah injeksi anestesi lokal retrobulbar bervariasi antara 0,005 dan 0,44%. Perdarahan retrobulbar juga dapat terjadi setelah tindakan penyuntikan peribulbar dan sub-Tenon kapsul.

d. Pasca Operasi Setelah Perbaikan Fraktur Orbital.Gordon pertama kali melaporkan terjadinya kebutaan akibat perdarahan intraorbital setelah perbaikan fraktur wajah pada tahun 1950. Kebutaan pascaoperasi setelah perbaikan fraktur wajah dapat terjadi pada 0,242-0,3% kasus. Dalam review kehilangan penglihatan setelah perbaikan fraktur wajah, Girotto dkk. menemukan bahwa kebutaan disebabkan perdarahan intraorbital di 13 dari 27 kasus (48%). Setelah Operasi Kosmetik atau Rekonstruksi Eyelid Surgery. Ancaman gangguan penglihatan pasca perdarahan retrobulbar adalah salah satu komplikasi yang paling ditakuti dari operasi kelopak mata. Dua studi berbasis survei besar telah meneliti kejadian perdarahan retrobulbar setelah blepharoplasty. Pada tahun 1974, Demere et al. disurvei 16.000 dokter mata dan ahli bedah plastik yang mewakili 98.514 operasi kelopak mata. Mereka melaporkan kejadian kehilangan penglihatan akibat perdarahan retrobulbar sebesar 0,04%, angka yang banyak dikutip dalam literatur. Setelah Bedah Sinus Endoskopi. Perdarahan orbital yang mungkin paling umum menjadi komplikasi mata setelah operasi sinus endoskopi. Dalam review 3500 kasus, Stankiewicz melaporkan perdarahan orbital di 0,43% kasus. Setelah Operasi lainnya. Perdarahan retrobulbar dapat terjadi setelah operasi orbital dan periorbital lainnya. Beberapa penulis melaporkan perdarahan retrobulbar terjadi setelah operasi strabismus. Chan et al. melaporkan perdarahan retrobulbar 4 hari setelah penempatan suatu katup implan pada glaukoma. Pai et al. melaporkan kasus kehilangan penglihatan akibat perdarahan retrobulbar setelah dacryocystectomy. Warburton dan Brahim melaporkan kasus hematoma intraorbital setelah ekstraksi gigi molar ketiga atas, hal ini mungkin terjadi karena perpanjangan orbital dari hematoma fossa infratemporal melalui fisura orbital inferior. Setelah Anestesi Umum.Kadang-kadang, perdarahan retrobulbar dapat terjadi setelah anestesi endotrakeal umum, mungkin karena kenaikan sementara tekanan intravaskular selama ekstubasi. Dalam dua dari empat kasus yang dilaporkan pasien juga pada obat-obatan antikoagulan.

PatofisiologiBeberapa penyebab seperti post anastesi, pasca trauma, pasca operasi, dan kelainan anatomi orbita dapat menyebabkan perdarahan retrobulbar. Perdarahan retrobulbar adalah perdarahan yang mengisi ruang belakang mata. 1,2,3,4,5,6Beberapa mekanisme dapat menghasilkan kehilangan penglihatan dalam kasus perdarahan retrobulbar. 1,2,3,4,5,6

Gejala KlinisPerdarahan retrobulbar ditandai dengan kenaikan TIO tiba-tibadanbiasanya membutuhkan penundaaan operasi. Hal ini sangat jarang terjadi dengan injeksi retrobulbar yang dangkal atau injeksi peribulbar.Gejala yang paling umum dari perdarahan retrobulbar termasuk rasa sakit, tekanan dan kehilangan penglihatan. Gejala umum lainnya termasuk diplopia, mual dan muntah. Rasa sakit yang terkait dengan perdarahan retrobulbar biasanya cukup parah. 1,2,3,4,5,6Gejala yang paling umum dari perdarahan retrobulbar termasuk rasa sakit, tekanan dan kehilangan penglihatan. Gejala umum lainnya termasuk diplopia, mual dan muntah. Selain gangguan umum penglihatan, pasien mungkin mengalami berkedip visual, amaurosis fugax atau hemianopsie. 1,2,3,4,5,6Tanda-tanda perdarahan retrobulbar biasanya jelas dan termasuk ketegangan pada area orbita atau proptosis yang luas, ophthalmoplegia, peningkatan tekanan intraokular, hilangnya refleks pupil dan disc optik atau retina pucat. 1,2,3,4,5,6

PenatalaksanaanSetelah diagnosis perdarahan retrobulbar dibuat, terapi harus dimulai segera. Pengobatan ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular atau intraorbital dan melindungi saraf optik dari kerusakan. Karena sifat langka dari munculnya perdarahan retrobulbar, tidak ada uji klinis untuk memandu terapi. Meskipun pilihan terapi termasuk pengobatan medis dan bedah, intervensi bedah yang cepat tetap menjadi andalan pengobatan. 1,2,3,4,5,6Pilihan pengobatan medis termasuk terapi oksigen, manitol intravena, acetazolamide intravena, steroid topikal dan -blocker. Terapi oksigen (95% O2, CO2 5%) dapat menurunkan iskemik dengan melebarkan pembuluh intraokular. The hyperosmotic agen, manitol 20%, diberikan sebagai infus intravena cepat 1,5-2 g / kg lebih dari 30 menit, dengan yang pertama 12,5 g selama 3 menit pertama. karbonat anhidrase inhibitor acetazolamide, 500 mg intravena, juga menurunkan tekanan intraokular. Metilprednisolon intravena, 100 mg, dapat menurunkan peradangan dan edema dan memberikan pelindung saraf ke saraf optik dengan menstabilkan membran sel. Topikal -blocker penurunan tekanan intraokular dengan menurunkan sekresi aqueous humor. 1,2,3,4,5,6Pengobatan bedah terhadap perdarahan retrobulbar pascaoperasi tergantung pada operasi awal. Dalam kasus di mana luka mudah diakses, seperti blepharoplasty, dressing dan jahitan harus dibuka dan dieksplorasi. Eksplorasi melalui luka merupakan pendekatan yang terbaik untuk dekompresi orbit dan mencari dan menghentikan perdarahan pasca operasi. 1,2,3,4,5,6Jika luka tidak dapat diakses, pengobatan bedah utama adalah untuk meringankan kompresi orbital. Hal ini sering dapat dicapai melalui canthotomy lateral dan cantholysis inferior. 1,2,3,4,5,6

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. Anatomi Rongga Orbita. Dalam : Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2007. Hal. 1-122. Lewis, Craig D, etc. Retrobulbar Hemorrhage. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/56268213. Retrobulbar Hemorrhage. Available from: http://www.maxfasho.co.uk/Retrobulbar-Haemorrhage4. Anatomi Mata. Available from: http://catatanmahasiswafk.blogspot.com/2012/06/anatomi-mata.html#5. Mc Allister, Angela R, etc. Spontaneous Retrobulbar Hemorrhage With Subsequent Orbital Compartment Syndrome. Available from: http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/168-orbital-compartment-syndrome.htm6. Trauma Pada Bulbus Oculi. Available from: http://ackogtg.wordpress.com/2009/11/20/trauma-pada-bulbus-oculi/12SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM