PT PLN (PERSERO)

PANGGILAN PENJELASAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD)

DIRECT SHOPPING LOKASI YOGYAKARTA

TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013

Dengan ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti pemeriksaan

kesehatan fisik Direct Shopping Lokasi Yogyakarta Tahun 2013. Adapun pemeriksaan fisik akan dilaksanakan

pada :

Jadwal : No 01-35 : Jumat, 22 November 2013 Pukul 08.00 WIB s.d. selesai

No 36-70 : Jumat, 22 November 2013 Pukul 10.00 WIB s.d. selesai

Tempat : Laboratorium Klinik Prodia

Jalan Bintaran Kulon No 28 Mergangsan Yogyakarta

1. Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi;

2. Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku;

3. Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal;

4. Peserta agar membawa alat tulis;

5. Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian

akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik

6. Daftar peserta adalah sebagai berikut :

PT PLN (PERSERO)

KANTOR PUSAT

NO NOMOR TES NAMA JURUSAN

1 YGY1113/DS/S1/ELE/0001 ABI DAUD ANGGA ELEKTRO

2 YGY1113/DS/S1/ELE/0002 ADI SETYAWAN JATI ELEKTRO

3 YGY1113/DS/S1/ELE/0003 ADITYA SAPTA NUGRAHA ELEKTRO

4 YGY1113/DS/S1/ELE/0004 AGIEL TRIYADIPUTRA ELEKTRO

5 YGY1113/DS/S1/ELE/0005 AGUNG SUBEKTI ELEKTRO

6 YGY1113/DS/S1/ELE/0007 AJI SURYO ALAM ELEKTRO

7 YGY1113/DS/S1/ELE/0008 AKBAR KURNIA OCTAVIANTO ELEKTRO

8 YGY1113/DS/S1/ELE/0009 AMIAFFAN FERDIANSYAH ELEKTRO

9 YGY1113/DS/S1/ELE/0010 ANANG NUNGKY RISTYANTO ELEKTRO

10 YGY1113/DS/S1/ELE/0011 ANDRI YOGA PRATHAMA ELEKTRO

11 YGY1113/DS/S1/ELE/0012 ANSHARSYAH ROESLY ELEKTRO

12 YGY1113/DS/S1/ELE/0015 BAYU ARIE WIBOWO ELEKTRO

13 YGY1113/DS/S1/ELE/0017 CHANDRA KUSUMA YUDHA ELEKTRO

14 YGY1113/DS/S1/ELE/0018 DANANG PRASETIO WIBOWO ELEKTRO

15 YGY1113/DS/S1/ELE/0023 DOPI SETIAWAN ELEKTRO

16 YGY1113/DS/S1/ELE/0025 FEBRIANSYAH ELEKTRO

17 YGY1113/DS/S1/ELE/0027 FENDY HERLAMBANG YUDHA PUTRA ELEKTRO

18 YGY1113/DS/S1/ELE/0033 HELMY PRIYA HUTAMA ELEKTRO

19 YGY1113/DS/S1/ELE/0034 HERBUDI MASGUMELAR ELEKTRO

20 YGY1113/DS/S1/ELE/0035 HERDY PRASTAMA ELEKTRO

21 YGY1113/DS/S1/ELE/0038 JAGRA BAGUS HARYANTO ELEKTRO

22 YGY1113/DS/S1/ELE/0039 JULIAN WIDYA PERDANA ELEKTRO

23 YGY1113/DS/S1/ELE/0040 LILA ADITYO SASONO ELEKTRO

24 YGY1113/DS/S1/ELE/0041 MOCH. ARFANGGI ERNAS YAHYA ELEKTRO

25 YGY1113/DS/S1/ELE/0043 MUHAMMAD ANDRIAN PRAYUDHA ELEKTRO

26 YGY1113/DS/S1/ELE/0046 MUHAMMAD RIDWAN ELEKTRO

27 YGY1113/DS/S1/ELE/0047 MUHAMMAD RIZAL ARFIANTO ELEKTRO

28 YGY1113/DS/S1/ELE/0048 NOER AZIZ ISMAIL ELEKTRO

29 YGY1113/DS/S1/ELE/0051 PANDU WIJAYA ELEKTRO

30 YGY1113/DS/S1/ELE/0054 RESTIAN SEPTIAWAN ELEKTRO

31 YGY1113/DS/S1/ELE/0055 RESTU PRIMA ARIDANI ELEKTRO

32 YGY1113/DS/S1/ELE/0056 REZA PAHLEFI ELEKTRO

33 YGY1113/DS/S1/ELE/0057 RIFALDY SWASETYASAKTI ELEKTRO

34 YGY1113/DS/S1/ELE/0058 RINANTO DEMI NUGROHO ELEKTRO

35 YGY1113/DS/S1/ELE/0059 RISMAN ADINATA JACOB ELEKTRO

36 YGY1113/DS/S1/ELE/0060 ROBERT N G SILABAN ELEKTRO

37 YGY1113/DS/S1/ELE/0061 ROLANDI TUMPAL FERNANDES MARTUA SIREGAR ELEKTRO

38 YGY1113/DS/S1/ELE/0064 SIGIT HARMAWAN ELEKTRO

39 YGY1113/DS/S1/ELE/0066 WISNU PUTRA PAMUNGKAS ELEKTRO

40 YGY1113/DS/S1/ELE/0067 YOGI KRISNA BRIAN HUTAMA ELEKTRO

41 YGY1113/DS/S1/ELE/0068 YUDI UTOMO PUTRA ELEKTRO

TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013

REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : JOGJAKARTA

PANGGILAN TES FISIK (LULUS PSIKOTEST DAN FGD)

1 dari 2

NO NOMOR TES NAMA JURUSAN

42 YGY1113/DS/D3/ELE/0070 ADE SETIAWAN ELEKTRO

43 YGY1113/DS/D3/ELE/0073 AGUS WIJAYANTO ELEKTRO

44 YGY1113/DS/D3/ELE/0074 ANANG SETYO BUDIANTO ELEKTRO

45 YGY1113/DS/D3/ELE/0077 ARIEF RACHMAN ELEKTRO

46 YGY1113/DS/D3/ELE/0078 AZIZ SUSANTO ELEKTRO

47 YGY1113/DS/D3/ELE/0079 CAHYO BAGUS SETIYANTO ELEKTRO

48 YGY1113/DS/D3/ELE/0080 DANAR ADIWENA NUGRAHA ELEKTRO

49 YGY1113/DS/D3/ELE/0081 DAVID MICHAEL SILVESTER ELEKTRO

50 YGY1113/DS/D3/ELE/0082 DIKA ATIB NURROIS ELEKTRO

51 YGY1113/DS/D3/ELE/0084 DWI HARTADI PRASETYO ELEKTRO

52 YGY1113/DS/D3/ELE/0085 EDMUNDUS ERIK PRADANA ELEKTRO

53 YGY1113/DS/D3/ELE/0086 EDY WAHYONO ELEKTRO

54 YGY1113/DS/D3/ELE/0088 FAHRIZAL FITRA UTAMA ELEKTRO

55 YGY1113/DS/D3/ELE/0089 FAJAR FADHLYAMANI ELEKTRO

56 YGY1113/DS/D3/ELE/0092 FORIANTO WICAKSONO ELEKTRO

57 YGY1113/DS/D3/ELE/0095 HIZKIA PANDHEGA ELEKTRO

58 YGY1113/DS/D3/ELE/0101 MOKH FARIZAL ILHAM ELEKTRO

59 YGY1113/DS/D3/ELE/0104 MUHAMMAD SIDIK SOBARI ELEKTRO

60 YGY1113/DS/D3/ELE/0105 NAFIS IRFAN ELEKTRO

61 YGY1113/DS/D3/ELE/0107 RADEN DANU AMBORO ELEKTRO

62 YGY1113/DS/D3/ELE/0112 RIZAL SUMARYANTO ELEKTRO

63 YGY1113/DS/D3/ELE/0113 RYZKY FEBRIANTO ELEKTRO

64 YGY1113/DS/D3/ELE/0114 SAPTO PRASTYO ELEKTRO

65 YGY1113/DS/D3/ELE/0115 SARIFULLAH KAMARUDIN ELEKTRO

66 YGY1113/DS/D3/ELE/0119 TRI ATMOJO PANGUDI JIWO KUSUMO ELEKTRO

67 YGY1113/DS/D3/ELE/0120 TRY ORTHA PUTRANTONO ELEKTRO

68 YGY1113/DS/D3/ELE/0121 VERGA WIDO PRATAMA ELEKTRO

69 YGY1113/DS/D3/ELE/0124 WISNU KUMOLOJATI ELEKTRO

70 YGY1113/DS/D3/ELE/0126 YUSUF ARDANA ELEKTRO

-oOo-

JAKARTA, 18 NOVEMBER 2013 TIM REKRUTMEN

2 dari 2

PT PLN (PERSERO)

1

FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI

Lokasi Tes : ___________________

Tanggal : ___________________

Nomor Lab. : ___________________ (Kolom ini diisi petugas)

IDENTITAS PESERTA

1. Nama :

2. No. Tes :

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

4. Tempat/Tgl Lahir :

5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)

6. Alamat : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN

Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *)

Jika jawaban Anda ya, maka :

1. Lokasi : ______________

2. Tanggal : ____ Bulan ____ Tahun ____

3. Keperluan : ___________

4. Hasil : Lulus / Tidak *)

RIWAYAT PENYAKIT

1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) :

Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir

Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu

Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi & Tulang

Sinusitis Typhoid Radang Sendi/Rematik

Bronchitis Muntah Darah Penyakit Lain

Batuk Darah Sulit BAB Alergi Makanan

TBC Sakit Lambung/Maag Makanan : …………………..

Radang Paru Penyakit Kuning Alergi Obat

Asma Penyakit Kantung Empedu

Obat :

Sesak Nafas Buang Air Besar Berdarah

Tetanus

Ginjal & Saluran Kemih Sering Diare Pingsan

Sulit Buang Air Kecil

Gangguan Menelan Pelupa

Radang Saluran Kemih

Kulit & Kelamin Gangguan Pendengaran

FOTO 3X4

PT PLN (PERSERO)

2

Penyakit Ginjal Cacar Air Sakit Pinggang

Kencing Batu Jamur Kulit Tumor Ganas/Kangker

Jaringan Syaraf Penyakit Kelamin Penyakit Jiwa

Radang Selaput Otak/meningitis

Jantung TBC Kulit

Gegar Otak Serangan Jantung TBC Tulang & Lainnya

Polio Nyeri dada Campak

Ayan/Epilepsi Rasa Berdebar Malaria

Stroke/Lumpuh Tekanan Darah Tinggi Diabetes

Sakit Kepala Pembuluh Darah Gangguan Tidur

Kelenjar Ambeien/Wasir

Penyakit Gondok/Thyroid

Varises

2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)

Penyakit apa: _____________ Kapan: ____________ Jenis obat : ___________________

3. Riwayat Merokok :

a. Jumlah : ____ batang / hari

b. Mulai Merokok : _______________

4. Riwayat konsumsi alkohol :

a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari

b. Mulai konsumsi : _____________________________

c. Jenis : _____________________________

5. Kejadian Lain :

a. Kecelakaan : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Kecelakaan _________

b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________

c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________

6. Penyakit dalam keluarga :

a. Ayah

b. Ibu

c. Saudara Kandung

d. Penyakit yang pernah diderita :

(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)

KEBIASAAN KHUSUS

1. Pola makan / diet khusus : _______________________________

2. Olah raga : Jenis ___________ Rutin / Tidak Rutin*) Frekuensi / minggu*) ____________

3. Lain-Lain : ____________________________________________________________________

PT PLN (PERSERO)

3

Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.

__________ , _________ 2013 Mengetahui, Peserta Seleksi

Dokter Pemeriksa ( ) ( )

Materai Rp 6000